无排卵性异常子宫出血，用这一个疗法就够了？

无排卵性异常子宫出血，用这一个疗法就够了？

目前，有些观点认为:

无排卵性异常子宫出血患者在调整月经周期时，应采用人工周期疗法，不仅可以恢复排卵、性腺轴的节律并达到其自然状态，还可以保护子宫内膜。

是不是可以理解为所有无排卵性异常子宫出血患者在调整月经周期时都不用考虑自己缺少哪种激素，可以直接使用人工周期方案？

指南更新后，异常子宫出血的诊断名称发生了变化。无排卵性异常子宫出血是无排卵性功能失调性子宫出血的另一个术语。“无排卵性异常子宫出血”更能反映无排卵引起的异常子宫出血。出血和无排卵的原因很多，鉴别诊断和病因诊断是核心点，对治疗方法的选择非常重要。

世界卫生组织WHO将排卵障碍分为三种类型。这种分类从20世纪80年代开始应用。我将这种分类进行扩展，并与孕酮检测、雌孕激素检测相结合，不仅可以帮助诊断和确定疾病的部位，还可以了解患者体内的雌激素水平，指导治疗，合理选择药物。

世界卫生组织(WHO)将排卵障碍分为三种(但前提是排除怀孕和性发育异常)

I型:内源性促性腺激素减少，雌激素水平极低，包括FSH、LH正常和雌激素低，是中枢性闭经的一种特殊类型。如果孕酮测试为阴性，则没有撤退性出血，但应排除器质性下丘脑-垂体病变。

ⅱ型:促性腺激素水平正常，有一定量的内源性雌激素。排除器质性疾病后，此类型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能下降、部分甲状腺疾病、肾上腺功能异常、体重异常(肥胖或消瘦)、外界刺激引起的排卵障碍等。这类孕酮检测阳性，就是停药后出血。

ⅲ型:高促性腺激素性性腺功能减退，卵巢功能衰竭，FSH升高，雌激素低。这种类型的孕酮测试是阴性的，即没有撤退性出血。

那么高泌乳素血症应该归入哪种类型呢？

由于催乳素升高后会作用于下丘脑，影响GnRH的释放，作用于卵巢，抑制卵泡的发育，影响雌激素的产生，所以高泌乳素血症对月经的影响由轻到重依次为:黄体功能不全、排卵稀少、无排卵、低促性腺激素性闭经。根据上述情况，如果高泌乳素血症表现为低促性腺激素性闭经，则归为I型，此时孕酮试验阴性，即无撤退性出血。如果是罕见排卵或无排卵，则归为ⅱ型。此时孕酮试验阳性，停药后有出血。我们也可以把高泌乳素血症引起的月经紊乱归为排卵障碍ⅳ型，因为高泌乳素血症不需要雌激素或孕激素，需要用多巴胺激动剂治疗。

如果孕酮检测阴性，即没有撤退性出血，此时就需要进行序贯的雌孕激素检测:如果阳性，说明患者下生殖道通畅，子宫正常。闭经的原因是由于缺乏生理剂量的雌激素；如果阴性，就是下生殖道和子宫闭经。而ⅰ型和ⅲ型排卵障碍的雌孕激素试验均为阳性，说明雌激素缺乏生理剂量。

根据孕酮试验和雌孕激素试验进行类型划分后，根据具体类型进行相应的检查。I型排卵障碍，如果没有明显诱因，如体重过轻、精神刺激等。，需要做头部核磁共振及相关检查；ⅲ型排卵障碍:卵巢早衰(包括原发性闭经和继发性闭经)患者，需要进行染色体等相关检查(如果存在Y染色体，需要手术)；高泌乳素血症通常需要头部核磁共振。

可以看出，只有ⅱ型排卵障碍的孕酮试验阳性，说明雌激素存在生理剂量；而ⅰ型和ⅲ型都是孕酮试验阴性，雌孕激素试验阳性，说明这2型缺乏生理剂量的雌激素，所以ⅰ型和ⅲ型排卵障碍也可称为低雌激素闭经。因为卵泡不能正常发育排卵，所以没有黄体酮。这个时候雌激素和孕激素都是缺乏的。妇科内分泌治疗原则:缺什么补什么。I型和III型排卵障碍应同时补充雌激素和孕酮。

其中，I型排卵障碍患者为某些原因引起的低促性腺激素性性腺功能减退症，包括原发性闭经和继发性闭经，如:特发性GnRH缺乏、卡尔曼综合征、畸形、肿瘤、药物性闭经、功能性(过度减肥、剧烈运动)等。其中，颅内肿瘤需要手术治疗；但过度减肥或剧烈运动引起闭经的原因需要积极纠正:例如减少运动量、增加体重等。会逐渐恢复性腺轴，但在这个时期需要及时补充雌激素和孕激素，保护心血管系统和骨骼。这些病因明确的疾病，经过纠正后可以恢复性腺轴(如果病因不纠正，无论怎么用人工周期都无法恢复排卵)，而特发性或卡尔曼综合征则需要长期用药。这些疾病很少能因为使用人工周期而恢复排卵和正常月经。

ⅲ型排卵障碍:是因为卵巢内的卵泡全部衰竭，导致高促性腺激素性闭经。现在的卵泡在科技上还是不可再生的，数量不能增加，不需要任何药物或者其他手段就可以实现。

众所周知，此时卵泡已经枯竭，人工周期无法增加卵泡数量。对于早发性卵巢功能障碍患者，即使不使用任何药物，仍有约50%的患者会出现间歇性排卵，甚至有5%~10%的患者在确诊多年后仍有自然受孕的可能，但何时会出现偶发性排卵是未知的。这些患者之所以要及时补充激素，主要是为了改善低雌激素带来的危害，从而保护心血管系统、骨骼、神经系统等。，而不是期望恢复排卵和性腺轴的节律。

ⅱ型排卵障碍:该类型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能下降、部分甲状腺功能障碍、肾上腺疾病、高泌乳素血症等排除器质性疾病后的疾病。其中，高泌乳素血症引起的排卵障碍需要用多巴胺激动剂治疗；甲状腺和肾上腺疾病引起的排卵障碍，需要针对原发病进行治疗；多囊卵巢综合征(PCOS)，终身病，无法摆脱病根。既然无法摆脱病根，人工周期治疗也无法使患者永久恢复排卵。至于卵巢储备功能下降导致的排卵障碍，原因是卵巢内卵泡数量少、质量差导致的排卵障碍。如前所述，没有任何药物或方法可以增加卵巢中卵泡的数量，逆转卵巢功能。

可见这三种排卵障碍在人工周期治疗后不太可能使性腺轴自行恢复

ⅱ型排卵障碍患者补充黄体酮是因为当排卵不频繁或无排卵时，子宫内膜长期处于单一雌激素的作用下，没有黄体酮的拮抗作用，非常容易发生子宫内膜病变。

所以我个人认为调节月经周期补充孕激素和雌激素的目的是模拟雌激素和孕激素的正常生理分泌，从而减少这些激素缺乏带来的危害，这也符合妇科内分泌治疗的原则:缺什么补什么。

接下来我们来看看2009年我国功能性血液指南中调整月经周期时使用雌孕激素序贯法的适应症。“如果黄体酮治疗后没有撤退性出血，如果内源性雌激素水平不足，可采用雌孕激素序贯法。对有更年期症状，单用孕激素常规停药不能缓解的更年期患者，应按照绝经过渡期及绝经后激素治疗临床应用指南进行治疗。对此，琪宇教授主编的《妇科内分泌诊疗指南医案解读与分析》一书有如下解读:“随着人工周期疗法的使用，功能失调性子宫出血患者很少或几乎不可能出现这种情况，因此在无排卵型功能失调性子宫出血后的周期调整中，基本不需要人工周期疗法。对于接近更年期的无排卵型功能失调性子宫出血患者，当出现与更年期有关的症状时，可酌情添加雌激素缓解症状。如果真的发生了单纯黄体酮不能退出血的情况，就要考虑是否发生了卵巢衰竭”。

因此，鉴别诊断对异常子宫出血很重要，病因诊断对排卵障碍性异常子宫出血很重要。病因明确，靶向治疗未知，需要对症辅助治疗，不宜只用一种方法就能全部搞定，也不存在这种万能的方法。妇科内分泌治疗原则:缺什么补什么。无排卵性异常子宫出血应归类为II型排卵障碍。ⅱ型排卵障碍不缺乏生理剂量的雌激素，一般只需补充黄体酮。