子宫疤痕妊娠怎么办 子宫疤痕妊娠治疗方法

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剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是一种特殊类型的异位妊娠，有大出血、子宫破裂、不孕甚至死亡的风险。早期准确的诊断和及时恰当的治疗是治疗成功的关键。

前次剖宫产后受精卵着床于子宫瘢痕处的异位妊娠称为剖宫产瘢痕妊娠(CSP)，曾被认为是异位妊娠的罕见形式之一。CSP于1978年在英国医学文献中首次报道[1]。近年来，由于剖宫产率的增加和孕早期经阴道超声诊断的提高，其发生率不断上升[2]，达到1∶2216~1∶8000[3-5]；最新研究表明，CSP的发病率在1∶2500~1∶8000范围内[6-8]。CSP处理不当会导致大出血、子宫破裂和子宫切除，严重的会导致生殖功能丧失甚至死亡 1。经阴道超声(TVS) 。因此，该病引起了广大妇产科医生的重视。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识2106 阴道出血和腹痛是CSP患者早期常见的症状，但有1/3的患者没有症状。因此，超声对于早期CSP的诊断尤为重要。TVS操作简单，成本低，创伤小，可重复性高。由于其探头直接靠近子宫和宫颈，可以更清晰地观察到孕囊在宫腔内的位置和子宫下段前壁肌层的厚度。因此，现在认为经阴道超声是诊断CSP的首选方法，其敏感性为84.6%[18-19]。诊断标准为:(1)子宫内膜清晰，宫腔或宫颈管内无孕囊；(2)子宫前壁瘢痕处可见妊娠囊，部分部位可见胚芽和心脏搏动；(3)子宫前壁肌层的连续性中断，孕囊与膀胱之间的肌层变薄甚至消失；(4)彩色多普勒血流显像(CDFI)显示妊娠囊周围高速(>:20cm/s)低阻力(搏动指数指出，早诊断、早终止、早治疗是CSP的治疗原则。本文就CSP的病因、诊断和治疗的研究进展进行综述，旨在提高对CSP的认识，为临床工作中CSP的诊断和治疗提供参考。

一、慢性前列腺炎的发病机制

CSP的具体发病机制尚不清楚。周等 2。血β-HCG测定 指出，既往瘢痕性憩室()是CSP的直接病因。PCSD是指前次剖宫产后子宫切口处形成的与宫腔相通的缺损 血β-HCG检测对妊娠的诊断具有高度敏感性，但对CSP的诊断无特异性，数值从几千到几十万不等。主要用于治疗方法的选择和治疗效果的监测。 。愈合不良或过度纤维化导致子宫前壁下切口处的子宫肌层缺损，从而形成PCSD，阻碍经血的排出，使血液积聚于凹陷处。患者表现为经期延长、淋漓不尽、经期出血、性交后阴道出血甚至不孕。冯涛等 3。磁共振成像(MRI) 在综述中提到，子宫位置、感染、手术技巧、剖宫产次数等因素是影响剖宫产切口愈合的因素。虽然产科剖宫产在缝合技巧、术后感染的预防、缝合质量等方面都有了很大的提高，但随着近年来剖宫产率的上升，PCSD和CSP也呈上升趋势。虽然剖宫产术后CSP最常见，但刮宫、肌瘤剔除、宫腔镜、胎盘剥离等手术也可导致CSP。据报道，子宫手术次数越多，越有可能发生CSP[14-15]。据统计，72%的CSP产妇有2次或2次以上剖宫产[3]。因此，严格掌握子宫手术指征，尤其是降低剖宫产率，是降低CSP的关键。

二。慢性前列腺炎的分类和诊断

近年来，剖宫产在降低孕妇围产期发病率和死亡率方面发挥了关键作用。随着剖宫产率的增加，相当一部分孕妇在剖宫产时存在瘢痕缺陷，CSP的发生率也相应增加。Vial等 宫腔镜可用于诊断，可直接看到孕囊的大小、位置及宫腔情况，可用于部分病例的治疗。但宫腔镜是一种侵入性操作，费用高，有感染和大出血的风险，且不能测量子宫下段前壁最薄的肌层厚度，因此宫腔镜不是CSP的首选 CSP患者的滋养层组织和绒毛可植入子宫肌层，甚至穿透子宫浆膜侵入膀胱。盲目刮宫会导致子宫前壁破裂、大出血和膀胱损伤，需要急诊腹腔镜和剖腹探查。最常见的并发症是大出血，约80%的患者会出现大出血[2]。所以应该避免盲目刮宫。周等[11]提出，在有输血和急诊手术条件的医院，有经验的医生可直接对内源性型、孕囊小、血β-HCG低的患者实施清宫术。如出血较多，可采用宫腔纱布填塞、Foley导管(18F)局部压迫、选择性双侧子宫动脉栓塞甚至双侧子宫动脉结扎作为辅助手段，必要时可急诊手术。药物保守治疗后清宫术和子宫动脉栓塞后清宫术是安全有效的治疗方案，可防止大出血和保留生育能力。 。 将CSP描述为内源性和外源性，瘢痕内孕囊着床程度和孕囊生长方向是其分类的依据。内源性型是妊娠囊种植在前次剖宫产的瘢痕内，长入宫腔，外源性型是妊娠囊种植在瘢痕深层肌肉层，长入膀胱和腹腔。在临床上，有些病例由于表现不典型，很难与滋养细胞肿瘤相鉴别。向阳 三。慢性前列腺炎的治疗 补充了第三种，又称肿块型或滋养细胞肿瘤型，即子宫前壁下段可见囊性或实性混合回声肿块，局部肌层缺如或变薄，与正常肌层界限不清，可检出高速低阻血流信号，易误诊为滋养细胞肿瘤。CSP可引起胎盘植入、大出血和子宫破裂等并发症，大大增加了围产期发病率和死亡率。因此，早期发现和诊断CSP，并指导治疗，对于避免不良妊娠结局的发生至关重要。

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虽然超声是CSP的首选诊断方法，但在CSP不能确定孕囊、子宫、膀胱的关系时，MRI可以作为辅助诊断方法[3]。但MRI对CSP患者的评估需要较长的时间，因此MRI适用于血流动力学稳定的CSP患者。研究表明，MRI可以更好地评估孕囊的位置和大小、子宫肌层侵犯程度和膀胱受累情况，为治疗方案的选择和效果提供指导和帮助 2。刮宫术 。

4。子宫镜检查

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大出血、子宫破裂等并发症严重威胁患者生命，盲目刮宫也会导致不良妊娠结局。有研究报道CSP患者妊娠早期终止出血的发生率为20%~40%，但大大降低了子宫切除的风险。因此，早期诊断和及时正确的治疗是预防严重并发症的关键。CSP的治疗包括药物保守治疗和手术治疗。目前对于CSP还没有统一的治疗标准。林蓉等人 3。子宫动脉栓塞术 通过对29名CSP患者的研究表明，患者的生育要求和CSP类型会影响治疗计划的制定。在制定治疗方案时，应根据患者自身情况、医院的技术水平和设备条件、治疗后随访的可能性等制定不同的治疗方案。患者自身情况应综合考虑患者的生命体征、年龄、生殖要求、妊娠时间、孕囊平均直径、血β-HCG、子宫前壁肌层厚度等因素，采取个体化治疗方案[24-26]。研究指出，孕囊平均直径大于4cm是治疗失败的独立危险因素宫腔镜可确定CSP患者孕囊的大小、位置及血管分布，并可直视下电凝出血血管，对预防大出血极为重要。因此，在临床工作中，常与刮宫术联合使用，可显著降低大出血和子宫破裂的风险，大大缩短手术和住院时间，缩短血β-HCG降至正常的时间，保留患者的生殖功能。是一种安全有效的治疗方案。潘等 对于CSP治疗后有生育要求的女性，其再次妊娠风险和避孕时间尚无统一共识。一些研究建议在治疗后12~24个月内严格避孕[37]。一项随访研究表明，CSP治疗具有良好的妊娠结局，88%的妇女有生育要求，其中95%为宫内妊娠[29，38]。但对于有高危因素的患者，应再次警惕CSP，甚至胎盘植入、子宫破裂。对于没有生育要求的女性，应采取长期有效的避孕方法进行严格避孕。 通过对44例CSP患者的治疗，指出宫腔镜可作为妊娠囊、膀胱间肌层厚度≥3mm的CSP患者的一线治疗手段，但宫腔镜并未改变瘢痕子宫前壁肌层厚度，瘢痕憩室依然存在，存在再次发生CSP的风险[11]。 。CSP的个体化治疗对疗效评估具有重要意义。

1。药物治疗

药物治疗包括超声引导下孕囊局部注射甲氨蝶呤(MTX)、氯化钾和高渗葡萄糖，或全身应用MTX。已经发现血液β-HCG

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UAE在CSP中的应用是由Ghezzi等人 四。CPS的预期治疗 在2002年提出的，现在广泛应用于CSP的预处理。马等人 由于CSP有严重的并发症，一旦在孕早期确诊，一般都会及时治疗。但对于有强烈生育要求的CSP妇女，是否可以选择预期治疗以及治疗过程中的监测指标，并没有明确的指南。Tamada等[35]发现10例患者在孕中期因大出血行子宫切除术，26例患者在孕26~39周产下活婴，但17例患者因大出血行子宫切除术。国内也有相关文献研究了11例CSP的期待治疗(9例于33+2~36+5周选择性剖宫产，2例分别于17+2和17+3周子宫破裂终止妊娠)。说明强烈要求继续妊娠并充分知情且愿意承担相关风险和并发症的人群，b超显示CSP型或ⅱ型的人群，随访情况密切的人群，能及时到具备抢救条件的三级医疗机构就诊的人群。但关于CSP期待治疗成功的文献多为个案报道，样本数量较少。为了制定CSP保守治疗的最佳方案，有必要增加样本量，以便进一步研究和探索。 报道了经导管动脉栓塞治疗CSP。具体方法是将MTX注入病变血管内，然后用栓塞剂栓塞双侧子宫动脉，介入治疗后24小时进行超声检查，确认病变周围血流，术后1~5天内进行清宫。该研究还指出，在选择栓塞剂时，应综合考虑患者年龄、出血风险、保护卵巢功能和保留生殖功能等因素。据报道，UAE联合刮宫的成功率为99.1%~100% 五.治疗后的生育管理 。UAE+MTX+刮宫是一种保守治疗方案，具有减少出血、保留子宫、保留生殖功能、局部药物浓度高、成功率高等优点。但它取决于医院设备的可用性和介入放射科医生的技术水平，存在术后发热、白细胞减少、栓塞后综合征、子宫内膜炎、卵巢功能障碍和外周器官损伤等风险增加。

4。宫腔镜手术

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5。病灶清创+子宫修复

病灶清创+子宫修补适用于保守治疗失败，怀疑外源性通过浆膜侵犯膀胱的患者。可以通过腹腔镜、阴道、腹部进行。这种方法既切除了病灶，又保留了生殖功能，再次修复了剖宫产的疤痕，降低了复发的风险和CSP复发的风险。Ethan等人 综上所述，随着剖宫产率的增加，CSP的发病率呈上升趋势。因此，预防CSP的关键是严格掌握剖宫产指征，尽量降低剖宫产率。CSP可出现严重并发症，如大出血、胎盘植入、子宫切除甚至死亡。因此，通过超声和MRI的手段进行早期识别、早期诊断和早期治疗是CSP的治疗目标。目前还没有治疗指南。现在，采取个体化的治疗方案，根据患者的具体情况和医院水平制定具体的治疗方案，包括保守治疗和手术治疗，可以明显改善不良结局，大大减少子宫切除术引起的并发症，极大地保留生殖功能，提高女性的健康和生活质量。 通过对39例ⅲ型CSP的研究发现，腹腔镜CSP具有安全、有效、保留生殖功能的优点。腹腔镜检查(Lap)不仅可以作为ⅲ型CSP的有效治疗手段，还可以通过LAP的诊断性检查与滋养细胞肿瘤相鉴别，避免因误诊而给化疗患者带来不必要的伤害。经阴道手术具有创伤小、恢复快等优点，但要求术者具有丰富的阴道手术经验，且膀胱损伤发生率高。经腹手术适用于怀疑CSP破裂或手术失败的患者，但此方案增加了手术创伤，延长了住院和恢复时间，且有术后粘连的风险，可能影响以后的生育能力。

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