瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩相关问题

瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩相关问题

惊吓子宫是产科常见的临床问题。导致它的因素很多，包括既往产科剖宫产、妇科子宫肌瘤切除术、子宫穿孔破裂等。剖宫产史构成目前疤痕子宫的主要原因。

目前我们以剖宫产史导致的疤痕子宫为例。第二次怀孕阴道分娩问题有三个原因:

(1)随着全球剖宫产率的增加，瘢痕子宫再次妊娠的问题不可避免。

(2)由于瘢痕导致子宫肌壁的薄弱，增加了妊娠和分娩的风险，瘢痕子宫的二次妊娠不容忽视。

(3)众所周知，近年来我国剖宫产率明显上升，且随着人口政策的调整，疤痕子宫再次妊娠的问题需要特别关注。首先，对几个相关术语进行了界定，包括剖宫产后试产(TOLAC)和选择性再次剖宫产(ERCS)。前次剖宫产(VBAC)后阴道分娩成功包括自然分娩和人工引产后阴道分娩。VBAC不成功是指试产期间紧急改为剖宫产。

近年来，国内外对瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的可行性和安全性做了大量研究。美国国立卫生研究院(NIH，2010)、美国妇产科医师协会(ACOG，2010)、加拿大妇产科医师协会(SOGC，2005)和皇家妇产科医师学院(RCOG，2007)分别发布了关于TOLAC的临床指南和指南。从目前来看，VBAC是可行的。

剖宫产术后试产阴道分娩率为60%~80%。发现机械引产(宫颈球囊)的VBAC成功率为54%~69%。如果VBAC能够顺利完成，将会有短期和长期的好处。输血对VBAC产后出血的风险小于剖宫产。住院时间短；血栓性疾病发病率低；可减少孕妇多次剖宫产导致的远期胎盘异常，如前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等。但是你还是需要长时间按几个问题。

1、剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的风险

子宫破裂主要见于所有孕周的孕妇。TOLAC子宫破裂的风险为3.25/10万。但是，在足月TOLAC中，风险是7.78/10万。但是，目前还没有可靠的手段预测子宫何时破裂。计划VBAC风险为(22~74)/万，择期剖宫产无子宫破裂风险。在选择性剖宫产术中，计划VBAC比输血或子宫内膜炎的风险高约1%。与选择性剖宫产相比，计划VBAC的围产儿死亡率较高(2~3)/1000。重复剖宫产会增加日后妊娠严重并发症的风险。

增加风险的因素包括:

(1)多次剖宫产史。目前，缺乏关于不止一次剖宫产患者TOLAC风险的数据。

(2)仅怀疑巨大儿不排除TOLAC的可能，但应结合病史和估计胎儿大小决定是否进行TOLAC。

(3)研究证明，胎龄大于40周的VBAC成功率可能会下降。但大多数研究并不认为孕周大于40周会增加子宫破裂的风险，也不排除孕周大于40周的TOLAC的可能性。

(4)子宫下段纵切剖宫产史。有限数量的相关研究认为，垂直切口VBAC的成功率与水平切口相似。并且没有证据表明有纵切口剖宫产史会增加TOLAC子宫破裂或母婴预后不良的风险。可以考虑TOLAC。

(5)既往子宫切口不明。除非之前的经典子宫切口高度怀疑，否则不属于TOLAC禁忌症。

(6)双胎妊娠。VBAC的成功率与单胎妊娠相似，不增加子宫破裂和母婴预后不良的风险。

(7)子宫低位瘢痕破裂后子宫破裂或裂开的风险为6%；如果涉及高位子宫破裂，这一风险高达32%。有子宫破裂史的女性需要选择性剖宫产终止妊娠。

(8)出现既往剖宫产指征。

(9)子宫疤痕的原因，如有经典或T切口剖宫产史、有子宫基底手术史的患者。

(10)孕妇自身疾病、妊娠并发症及合并症(如高血压、糖尿病、哮喘、癫痫、肾病、甲状腺疾病、心脏病)及有引产、分娩禁忌症的患者(如前置胎盘)不适合使用TOLAC。

(11)宫颈状况。尽管宫颈条件与VBAC的成功有关，但宫颈条件与子宫破裂风险之间的关系仍有待讨论。宫颈因素，如扩张、缩短和Bishop评分，通常单独使用或联合使用来评估宫颈状况，并与VBAC的成功率相关。这些因素可以在妊娠晚期、顺产期间或引产前进行评估。孕晚期宫颈扩张与VBAC成功率有关，宫颈扩张可增加VBAC成功率。VBAC的成功率与引产前改善的Bishop评分显著相关，当评分在6分以上时，VBAC的成功率增加。

(12)引产方法和引产方法。研究表明，VBAC引产成功率为51%~80%。有剖宫产史的妇女子宫破裂的风险(1.4%~2.3%)高于自然分娩的妇女(0.45%~0.7%)。在TOLAC，使用催产素帮助产程并不是禁忌。催产素引产可能会增加子宫破裂的风险，应谨慎使用。前列腺素E1和前列腺素E2常用于促进宫颈成熟和引产。尽管局部应用，但全身吸收仍然存在，可能影响子宫瘢痕组织，削弱其强度，使其容易破裂。与自然分娩的孕妇相比，前列腺素引产增加了子宫破裂的风险。地诺前列醇引产会增加子宫破裂的风险，除非在特殊情况下不应使用。米索前列醇会增加子宫破裂的风险，不应用于TOLAC。此外，尽管研究证明机械性宫颈扩张不会增加子宫破裂的风险，但这可能是以降低VBAC成功率为代价的。

(13)第二次怀孕间隔小于18个月，剖宫产切口单层缝合等。

(14)一些社会因素也可能影响TOLAC的成功，包括非白种人、大龄孕妇、未婚女性、受教育年限不足12年、肥胖、在农村或私立医院分娩等。

2、对TOLAC的有利因素

最主要的两个因素是自然临产和自然阴道分娩史，阴道分娩史则是包括是在剖宫产前，还是在剖宫产后的阴道分娩史。既往每多一次VBAC，此次VBAC的成功率都会增高。此外产妇BMI<30、前次剖宫产手术指征消失、胎儿出生体重<4000g、孕周小、入院时宫口扩张好或胎膜早破（PROM）、颈管消失75%~90%、胎儿头位、Bishop评分高等也均为有利因素。

3、瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的确定和产程中长按要点

3.1分娩方式的咨询
一次非复杂的下段横切口剖宫产史，此次无阴道分娩禁忌，应讨论计划VBAC和择期剖宫产的两种选择。目前对于2次剖宫产以上的孕妇的VBAC的安全性尚无明确的结果，有学者建议ERCS为宜。自然临产最有助于VBAC成功，但临床上也会经常遇到引产问题。
3.1.1分娩地点
为了在剖宫产后进行安全的分娩，孕妇需要选择在可及时进行剖宫产终止妊娠的医院分娩，急诊剖宫产的准备时间应该少于30min。患者和医生都需要明确分娩医院的可用资源，包括产科、麻醉科、儿科和手术室人员等。
3.1.2分娩方式的商讨
产前咨询是非常必要的，而且需要在病历上记录。在计划终止妊娠前（最好是36周前），孕妇和产科医师应达成分娩方式的最终共识决定，同时应准备好在计划终止妊娠前孕妇临产的应急计划。在与孕妇和家属讨论风险获益后提供TOLAC，需签署知情同意书，孕妇及家属需要明确表示其进行TOLAC的意愿。产科病历中也需要明确标示剖宫产史以及前次的子宫瘢痕。遇有臀位时，外倒转并非禁忌。TOLAC孕妇可进行引产或催产。但是需要考虑子宫破裂风险增高的可能和VBAC成功率的降低。比起自然过程，催产或引产导致的子宫破裂风险增加为2~3倍，剖宫产风险增加为1.5倍。最好由同一名医师进行宫颈条件评估（不论是否进行引产），来确保计划性VBAC继续进行。需要由专家来决定引产、引产方式、缩宫素催产、阴道检查的间隔、是否继续尝试VBAC，并与患者本人讨论。ACOG指南阐述引产比自然动产VBAC的成功率低。一些研究发现，TOLAC患者进行引产，子宫破裂风险增高。一项以33699名孕妇为研究对象的多中心研究发现，催产或引产使子宫破裂风险增高：自然分娩0.4%，催产（augmented）0.9%，只用缩宫素1.1%，前列腺素制剂（配合或不配合使用缩宫素）1.4%。有研究发现当缩宫素剂量增大时，子宫破裂风险增高。但因为研究有限，TOLAC的缩宫素使用上限尚不明确。前列腺素制剂对于子宫破裂的风险至今尚无统一结论。尚无有力证据证明机械扩张和宫颈球囊会增高风险，故利用该方法干预可作为宫颈条件不好的TOLAC患者的选择之一。瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的风险之所以引起长按，主要是担忧原有瘢痕破裂，造成母儿的风险。就目前临床而言，尚无规范性测量瘢痕的统一标准，测量的厚度主要包括子宫全层和肌层厚度；而且受到许多因素的影响，比如测量次数、测量位置、膀胱充盈程度、胎先露等，以及超声检测的方法，比如经腹部还是经阴道测量。许多学者研究结果测定的妊娠晚期子宫下段的厚度存在很大的差异，全层厚1.7~19.2mm，中位数1.8~3.9mm。子宫肌层厚0.6~9.7mm。目前子宫下段全层厚度和肌层厚度的界值分别为2.0~3.5mm和1.4~2.0mm。相关指南亦未赞同子宫下段厚度对于子宫破裂的预测价值。
3.2产程中长按要点

(1)宫缩开始后开始连续胎心监护。

(2)不建议使用常规宫腔压力导管检测子宫瘢痕破裂。

(3)由于子宫破裂最常见的体征是胎心异常，有效的麻醉不应掩盖子宫破裂的症状和体征。此外，没有强有力的证据表明硬膜外麻醉会增加TOLAC的风险并降低其成功率。因此，麻醉镇痛分娩并不是禁忌。

(4)VBAC分娩的胎儿娩出机制和胎盘娩出与正常阴道分娩无异。VBAC后探查宫腔和修补无症状子宫裂开对预后不利。但子宫大出血或低血容量的体征是子宫破裂的表现，需要仔细探查生殖道。

综上所述，VBAC是可行的，也是有风险的，需要建立严格的评估和监测标准，最大限度的保证母婴的安全。其实，为了降低VBAC的风险，最重要的是合理、科学地评估每一次剖宫产的指征，尤其是第一次剖宫产的指征。