局限腹腔镜在妇科恶性肿瘤的“梗儿”

局限腹腔镜在妇科恶性肿瘤的“梗儿”

随着腹腔镜技术的成熟和设备的完善，腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤治疗中的应用逐渐被证明是安全有效的。由于腹腔镜手术具有损伤小、出血少、视野清晰等优点，很多妇科恶性肿瘤手术都是在腹腔镜下进行的。妇科恶性肿瘤腹腔镜根治术的优势包括电操作、能量工具、手术视野等微创技术的优势。

腹腔镜治疗妇科肿瘤的手术范围

腹腔镜在妇科恶性肿瘤根治术中的应用有:魏氏宫颈癌根治术()、宫颈癌保留生育能力手术()、早期卵巢癌(不做淋巴结清扫)、早期子宫内膜癌(不做淋巴结清扫)、腹股沟淋巴结清扫。(NCCN卵巢癌指南(最新版，2015年1月)指出，初次手术治疗应是全面的、阶段性的开放手术，包括腹式全子宫切除术(TAH)和双侧输卵管切除及卵巢切除术(BSO)。建议妇科专家进行最初的手术治疗。要通过腹腔镜完成妇科肿瘤手术，首先是要有丰富的腹腔镜手术经验，其次是要成为妇科肿瘤专家。这两个是完成手术的前提和基础。)

—根治和减少病变:他们有宫颈癌作为第二次广泛或广泛子宫切除术；卵巢癌、子宫内膜癌等。都是阑尾切除，相关组织切除+肿瘤缩小和外阴癌，都是广泛的外阴切除和邻近器官切除。

—淋巴结切除:包括宫颈癌的淋巴结切除，包括髂外、髂内、闭孔、髂总(腹主)淋巴结；卵巢癌和子宫内膜癌包括:髂外、髂内、闭孔、髂总、骶前和腹主动脉旁淋巴结；外癌包括腹股沟浅淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结、闭孔淋巴结和髂总淋巴结。2013NCCN指南指出，妇科肿瘤盆腔淋巴结清扫包括髂外、髂内、闭孔、髂总、骶前；腹旁淋巴结切除，从下腔静脉和腹主动脉的淋巴组织至少到肠系膜下动脉的水平，最好到肾血管的水平。因为卵巢和附件区的淋巴回流，左侧99%回流到肾静脉，右侧回流到肾静脉水平的下腔静脉。这些区域的淋巴结未被切除，临床上发现几例复发。

腹腔镜在治疗妇科肿瘤方面有局限性

腹腔镜手术自20世纪70年代开始应用于妇科手术领域，至今已有40余年。随着操作者技术和设备的提高，腹腔镜手术越来越被妇科医生和患者所接受。但是，在妇科恶性肿瘤的治疗中存在许多困难和局限性。

卵巢癌，子宫内膜癌

卵巢癌和子宫内膜癌的手术有几个问题:卵巢静脉的切除、输尿管的处理、肾脂肪囊的开放、肠系膜下动脉的处理。右侧卵巢静脉直接回流至下腔静脉，左侧卵巢静脉一般回流至左肾静脉。左侧输尿管至少在肾门处游离，右侧输尿管全程游离。只有打开肾脂肪囊，才能彻底切除肺门淋巴结。游离肠系膜下动脉是左腹主动脉旁淋巴结切除的前提。

随着腹腔镜手术的逐渐成熟，也用于晚期卵巢癌。主要表现在以下三个方面:1。评估手术是否可行:Fagotti等统计了64例腹腔镜探查评估后行剖腹手术的患者，并与直接剖腹手术患者的结果进行比较。他发现，对于可以通过腹腔镜评估肿瘤缩小的患者，再次手术成功的概率甚至可以达到100%。2.二次探查:是指对肿瘤分期完整，化疗全程，无明显复发临床证据的患者进行盆腔和腹腔的探查。Littell等人的研究表明，如果第二次腹腔镜探查阴性，开腹探查阴性的概率约为91.5%。3.肿瘤细胞减灭术:虽然目前腹腔镜肿瘤减灭术的报道很少。然而，在2008年，Nezhat首次或第二次发表了他自己关于腹腔镜肿瘤缩小术的前瞻性研究。他将32名患者分为两组:第一组为13名首次行肿瘤缩小术的患者，第二组为19名第二/三次行肿瘤缩小术的患者。观察手术时间和出血量。此外，两组分别随访13.7个月和29.6个月。虽然本报告提出了腹腔镜手术减瘤的可行性，但还需要更多的临床实验来证实腹腔镜在减瘤中的应用。

淋巴清扫

妇科肿瘤腹腔镜淋巴结清扫的难点和不足包括:左侧髂淋巴结清扫困难；门淋巴结清扫困难；肠系膜下动脉后淋巴清扫困难；腹股沟淋巴结不能切除；无法切除双侧卵巢静脉。

盆腔淋巴结清扫的问题有:全髂淋巴结清扫的范围、左右髂淋巴结的解剖位置差异、盆腔淋巴结清扫的下限等。一般来说，全髂淋巴结切除的上限是髂内动脉和髂外动脉分叉处以上3cm，但髂内动脉和髂外动脉分叉处不同，不存在全髂淋巴结切除的范围。根据淋巴系统解剖，右髂总淋巴清扫范围为:下界为右髂内、外动脉分叉水平；内界为右髂总动脉表面右侧；外侧是右侧腰大肌的内侧；上缘为通过双侧髂总动脉分叉点的水平线。左髂总淋巴结清扫范围:下界在左髂内、外动脉分叉以上；内边界是左髂总动脉的外侧和后表面；外侧是左侧腰大肌的内侧；上缘为通过双侧髂总动脉分叉点的水平线。左髂总淋巴主要位于左髂总动脉的外侧和后方。盆腔淋巴结清扫的下界:髂外淋巴的下界在腹股沟韧带之上，以免损伤腹壁下动脉、旋髂深动脉和旋髂浅静脉。许多学者认为腹股沟深淋巴结是可以切除的，但在盆腔淋巴清扫术中，腹股沟深淋巴结的切除是非常困难的。

当然，近年来也有病例报道了一些罕见的并发症。例如，CucinellaG等人通过对腹腔镜子宫切除术后患者的三年随访发现，使用粉碎器的全子宫切除术比传统子宫切除术更容易患寄生虫性纤维瘤。

总之，腹腔镜手术可适用于宫颈癌、早期卵巢癌、早期子宫内膜癌的根治性子宫切除术，要求受术者具有丰富的腹腔镜手术经验和熟悉的恶性肿瘤手术基础，而不适用于晚期卵巢癌、子宫内膜癌的腹腔镜手术。于是，随着国内各大医院腹腔镜手术操作者技术和经验的提高，以及腹腔镜设备的不断完善，近年来逐渐开展了恶性肿瘤的腹腔镜淋巴结清扫术。