妇科腹腔镜手术中，哪些细节不容忽视？

妇科腹腔镜手术中，哪些细节不容忽视？ 一、患者体位

借用郎景和院士的话:体位，不能将就。不知道你有没有遇到过以下情况:1)摆好截石位准备子宫切除术，让举宫的助手露出子宫，直肠凹陷，但子宫举不起来。原来，患者臀部没有离开床沿，子宫器的手柄被敲在床沿上，无法继续举升子宫。2)我以为是单纯的畸胎瘤。进入腹部后发现是卵巢恶性肿瘤，需要切除子宫。完了，是卧位！于是，在护士和麻醉师的抱怨声中，你不好意思的掀掉无菌毛巾，洗了手，再消毒。这些情况大多是因为忽略了姿势造成的。

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首先，关于体位的第一个问题是选择膀胱截石位还是仰卧位(妇科手术主要以这两种体位为主)。很明显切石位置是必须要走的，这里就不赘述了。问题往往出在那些以为仰卧位就能完成手术的病例上。对于有多次手术史，可能有严重盆腔粘连的，可能是恶性肿瘤，需要增大。子宫肌瘤，尤其是长在子宫后壁的，最好不要偷懒，花点时间定好结石位置。那么，为了避免改变姿势，我们为什么不都摆石头姿势呢？如果你的手术台足够高，把切石位置设置成卧位那样简单是没有问题的。

其次，你需要注意石头位置的摆放，这是一个容易出错的地方。有几个注意点:1)大腿不要过度屈曲，小于15度，最好与腹部平齐，否则可能会妨碍主刀医生左手操作。2)尽量头低脚高，20-30度，尤其是肥胖患者。如果没有盆腔肠和网膜的干扰，手术会容易得多。3)臀部必须超出手术床边缘3-5厘米。否则会出现第一个例子的情况，很难把子宫抬起来。当然也不能超过太多。整个臀部悬空空支撑腰部其余部分，容易造成腰部损伤。其他需要注意的细节，比如不要让手臂下垂，要固定在手术台两侧，避免手臂受到神经的伤害；在大腿和支架之间放置一块软布，以防止腿部神经或肌肉受伤。

二。术后引流空气腹和皮下

手术后腹腔积气一般要及时排出，或用吸引器吸出气体，或打开Troca切口让气体排出。需要注意的是，在气体未排尽之前，不要用力按压腹部以加快排气速度。小心肠管或网膜被气流带入切口，形成切口疝。

经常被大家忽略的是皮下积气。这里讨论的不是引起血气变化，需要立即中转开腹的严重皮下积气。我们这里说的是皮下积气，发生在身材单薄或皮肤松弛的患者，局限在Troca切口周围。缝合切口皮肤后，积气无法排出，会进入薄弱的耻骨丘或会阴，造成皮下气肿，甚至皮下积血。这很少会带来严重的后果，术后几天会慢慢吸收，但有简单的方法可以避免这些并发症。缝合切口前，用碘伏消毒下腹部皮肤后，利用碘伏的润滑作用，朝切口一个方向按摩皮肤，使皮下积气通过切口排出。如果有皮下积气，手指会有扭曲感，皮肤切口边缘会出现气泡。

三。术后缝合切口

这是腹腔镜手术的最后一步。你可能会说，切口大小0.5-1.5cm没什么好注意的。那大概是因为你运气好，没有在这里翻船。一些作者见过切口出血和休克，其他人经历过切口肠疝。1例宫颈癌患者出现切口疝。患者身体质量指数33，腹壁脂肪厚约4.5cm(左CT下图)。手术很成功。术后第二天患者有废气，第三天咳嗽后左下腹疼痛。肛门停止排气，伴有恶心呕吐，左下腹切口处可摸到一个界限不清的肿块。观察持续到术后第四天，患者症状加重，急诊CT显示切口疝(左下)。进行了紧急手术。术中发现左下切口疝，一根长约10cm(右下)的小肠通过肌筋膜缺损疝入皮下脂肪。幸好及时手术取出了嵌顿物，否则可能会发生小肠坏死。原因如下:一是主刀医生粗心，没有闭合切口的肌筋膜层；其次，患者肥胖，脂肪层间隙较大，为肠疝提供了空空间。切口疝的概率极低，但一旦发生，后果很严重。腹壁缝合，尤其是大切口全层缝合是避免切口疝的唯一方法。如果是肥胖患者，常规缝合针很难实现全厚度缝合。文献中介绍有腹腔镜切口缝合的专用器械。原理比较简单，器械可以引导缝线双向穿透腹壁。