促胎肺成熟，别只知道用地塞米松了！

促胎肺成熟，别只知道用地塞米松了！

作者:刘锐

早产是围产儿死亡的最主要原因，占围产儿死亡的70%以上。存活的早产儿中，并发症较多，其中新生儿呼吸窘迫综合征是最常见的并发症之一，其病因主要是肺表面活性物质缺乏所致。对有早产危险的孕妇产前应用促进胎儿肺成熟的物质，可促进胎儿肺表面活性物质的产生，降低早产后新生儿呼吸窘迫综合征的发生率，对提高新生儿存活率有重要作用。但是，每当查房时主任让你给病人做一些促进胎肺成熟的治疗，除了地塞米松之外，你脑子里还浮过什么？促进胎肺成熟的原理是什么，糯米怎么用，糯米敷的时机和注意事项是什么…你是不是瞬间觉得脑子里只有糯米不够用…

胎儿肺的发育和成熟过程

孕25周时，肺泡完成解剖结构的发育；妊娠中期以后，胎儿在子宫内的呼吸样运动是呼吸系统神经肌肉调节功能不断完善的过程。孕22-24周的胎儿已经可以分泌少量的肺表面活性物质。孕26-32周，肺泡I型细胞转化为II型细胞，但肺表面活性物质分泌仍不足。随着肺泡的逐渐成熟，间质组织减少，毛细血管增生，肺表面活性物质的合成、分泌和向肺泡表面的转移在孕34-35周迅速增加。尤其是胎龄小于34周的早产儿，往往由于呼吸系统发育不完善，肺表面活性物质缺乏，无法成功建立新生儿自主呼吸。

促进胎儿肺成熟的药物

1。糖皮质激素类药物

1)常用药物:地塞米松、倍他米松。

2)作用机制

无论是呼吸道上皮细胞还是肺间质成纤维细胞都富含糖皮质激素特异性受体，糖皮质激素与其特异性受体结合产生多种糖皮质激素相关蛋白。其中，成纤维细胞产生的成纤维细胞-肺细胞因子作用于肺泡ⅱ型细胞，促进肺表面活性物质的合成和释放，降低肺毛细血管的通透性和肺水肿，从而减少呼吸窘迫综合征的发生。肺表面活性物质的主要成分是卵磷脂，即磷脂酰胆碱、磷脂酰甘油和磷脂酰肌醇。糖皮质激素可以促进脂肪酸合成酶基因的转录，而脂肪酸合成酶基因是唯一与磷脂合成相关的基因，从而影响肺表面活性物质的产生。糖皮质激素还能加速肺抗氧化酶系统的发育和成熟，减少胎肺脂质过氧化物的积累，增加肺顺应性和最大肺活量，减少肺血管蛋白向肺泡的渗漏，加速液体的清除，改善肺泡功能。

3)用药时间和使用方法

早产前24小时至7天内使用糖皮质激素的母亲，新生儿呼吸窘迫综合征的发生率显著下降。2011年，美国妇产科医师协会(ACOG)修订了产前糖皮质激素治疗促进胎儿肺成熟的用药指南:建议对孕24-34周，未来一周可能早产者给予单疗程糖皮质激素治疗；胎膜早破小于32周，为了降低新生儿呼吸窘迫的发生率和围产儿死亡率，应接受单疗程糖皮质激素治疗；对于32~34周的胎膜早破，糖皮质激素的疗效并不确定，但激素治疗对这些患者应该是有益的，尤其是当有胎儿肺不成熟的证据时。关于糖皮质激素治疗胎龄小于存活婴儿的有效性的数据非常有限，因此不推荐用于这些患者。如果小于33周且有可能在1周内分娩，但之前的促肺治疗间隔超过2周，可以考虑进行一次重复治疗；不建议常规给予超过2个疗程的计划给药。没有证据表明地塞米松或倍他米松更有效，副作用更小，所以两者都可以使用。常规用法:肌注倍他米松12mg，每日1次，共2次，或肌注地塞米松6mg，每12小时1次，连续4次。

4)施用途径

糖皮质激素促进胎肺成熟的给药途径有三种:肌内注射、静脉注射和羊膜腔注射。肌肉注射简单方便，最常用。羊膜腔内给药是近年来发展起来的一项新技术，属于宫内治疗的范畴。由于肌肉注射或静脉给药，药物需要通过母体作用于胎儿，所以药物剂量较大，容易使糖尿病患者血糖升高，妊娠高血压患者血压升高，因此受到限制。但在羊膜腔给药中，糖皮质激素直接被胎儿胃肠单层上皮细胞吸收或通过胎儿呼吸样运动直接作用于羊水介导的肺泡ⅱ型细胞。因此，它用量少，起效快，不经过母体循环，不抑制母体免疫功能，不干扰母体糖代谢，母体副作用小。还可以同时采集羊水进行胎儿成熟度测量。重度妊娠高血压综合征患者最常用的给药途径是孕妇肌肉注射。口服的效果低于肌肉注射，静脉注射由于排泄快，效果也低于肌肉注射。因为口服后新生儿败血症和脑室内出血的发生率明显增加，所以不建议口服。

2，盐酸氨溴索

1)作用机制

盐酸氨溴索是临床上广泛使用的祛痰药。大剂量盐酸氨溴索主要通过母体作用于胎儿，促进胎儿肺表面活性物质的产生，影响胎儿肺的成熟和发育。大剂量盐酸氨溴索可促进肺泡ⅱ型上皮细胞脂肪酸合酶基因的表达，从而增加肺表面活性物质的产生，降低肺泡表面张力，防止肺泡萎陷，抑制肺泡巨噬细胞溶酶体中磷脂酶A的活性，减少肺表面活性物质的分解。减少超氧阴离子和过氧化氢的生成，减轻肺的氧化损伤；减少各种炎症细胞和炎症介质的释放，减轻过度炎症反应引起的肺损伤，进而抑制肺泡上皮细胞的损伤，维持上皮细胞的完整性，减轻液体渗出和水肿的程度。

2)用药时机

盐酸氨溴索在预防31周前出生的早产儿呼吸窘迫综合征方面明显优于地塞米松。

3)用法与用量

1000mg盐酸氨溴索+5%葡萄糖500ml(每日一次，静点3天)。

3。肺表面活性物质的制备

1)作用机制

动物实验和临床观察证明，通过羊膜穿刺术将肺表面活性物质注入胎儿口鼻周围的羊水中，可随胎儿的呼吸样运动进入胎肺并均匀分布，使肺泡内的肺表面活性物质达到有效浓度，预防出生后呼吸窘迫综合征。动物实验数据表明，该方法对呼吸窘迫综合征的预防效果与出生后气管内注射肺表面活性物质相同。羊膜腔或新生儿气管内注射肺表面活性物质可提高胎肺顺应性，改善胎肺通气-换气功能。

2)常用剂型:注射用牛肺表面活性剂和注射用猪肺表面活性剂。

3)给药时间:在呼吸窘迫综合征早期体征出现后应尽快给药，一般在患儿出生后12小时内，不宜超过48小时。越早给药，效果越好。剂量:70mg/kg出生体重。剂量要根据儿童的具体情况灵活控制。第一次剂量可在40~100毫克/公斤出生体重的范围内。大多数情况下，70mg/kg如果能早期及时使用，可以取得很好的效果。羊膜腔内的具体剂量没有统一的标准。

4)用法:每70mg加入2ml注射用水，将药物重新加热至室温(可室温放置20min或用手重新加热)，轻轻摇动，不要用力摇动，使其成为均匀的混悬液。如果有少量泡沫，是正常的。根据剂量吸入5ml注射器，通过气管内导管将细塑料导管注入肺部。插入深度应刚好在气管导管下口的下方。总剂量分4次，注射顺序为卧位、右卧位、左卧位、半卧位。

5)给药次数

大部分只能用一次。如果孩子的呼吸状况没有明显改善，就需要继续使用呼吸机。很明显，呼吸衰竭是由呼吸窘迫综合征引起的。如有必要，可在第一次后12~24小时(至少6小时)进行第二次使用。重复给药最多可使用3次，剂量与第一次相同。

引用

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