临产时胎心监护

FIGO：产时胎儿监护指南解读

自19世纪以来，胎心听诊逐渐成为产前检查的常规内容和胎儿保健的重要方式，尤其是在低危妊娠和不发达地区。随着20世纪的许多技术突破，各种连续电子胎心监护和子宫收缩监护设备在50年代和60年代初迅速发展，最终胎心收缩图(CTG)在60年代末开始商业化。与此同时，胎儿血液测量的技术已经应用于临床，其他用于监测产程中胎儿情况的技术也相继开发出来，包括连续监测胎儿血液pH值、胎儿乳酸测量、胎儿脉搏血氧饱和度测量、胎心ST段分析等。

1985年，国际妇产科联盟(FIGO)围产期医学标准委员会制定了“胎儿护理指南( 1987年出版)”。该指南在胎心监护史上具有里程碑意义，因为它是第一次就CTG监护的基本内容达成广泛共识，如专业术语、应用指征、采集技术和结果解释等。但是随着临床实践经验的总结，这个指南自然就过时了。

新指南的出台是对旧指南的更新，同时扩展了目前所有可用的产前胎儿监护技术。最后，为了促进产前保健的发展，减少围产儿死亡和远期后遗症，减少不必要的产科干预。

指南共分四章，分别是:胎儿氧合生理及产程中胎儿监护的主要目的、胎儿监护的辅助技术、胎心收缩图、胎心间歇听诊。这一部分主要解读前两章。

1。胎儿氧合生理学和产前胎儿监测的主要目标

1.1胎儿监护的主要目标

(1)及时发现供氧不足的胎儿，确保在损伤发生前采取适当的干预措施。(2)保证足够的氧气供应，避免不必要的产科干预。强调为了防止不良结果，胎儿监测需要及时的临床反应，同时，必须随时有足够的设备和训练有素的医务人员。

1.2氧气供应对胎儿的重要性

氧气供应对胎儿的重要性毋庸置疑。胎儿娩出前，其供氧完全依赖于母体的呼吸和循环、胎盘血液灌注、胎盘气体交换以及脐带和胎儿血液循环。上述任何一个环节的异常都可能导致胎儿动脉血氧饱和度降低(低氧血症)，最终导致组织缺氧。尽管几乎所有的分娩都会发生一定程度的低氧血症，但低氧的强度、持续时间、反复性和胎儿的个体差异决定了最终低氧的严重程度。

解读:当二氧化碳(CO2)难以通过胎盘扩散时，其浓度就会升高。它溶于水后，会增加血液中碳酸的浓度，导致高碳酸血症。当气体交换平衡重建，二氧化碳快速通过胎盘时，这个过程可以很快逆转。没有证据表明单纯性高碳酸血症会导致胎儿损伤。

当组织缺氧时，细胞可以通过无氧代谢产生一段时间的能量，但产生的能量只有有氧代谢的1/19，会导致细胞内乳酸的积累，同时乳酸会扩散到细胞外液和胎儿血液循环中。来自细胞的H+扩散进入胎儿血液循环并使其浓度升高的现象称为代谢性酸中毒。因为H+在循环中的浓度与在组织中的浓度基本上是平行的，所以代谢性酸中毒这个术语常被用作代谢性酸中毒的同义词。乳酸中的H+穿过胎盘较慢，但它们可以被缓冲系统缓冲，缓冲系统主要包括HCO3-，血红蛋白和血浆蛋白。这些缓冲物质的消耗(缺碱增加或负碱过剩)表明平衡氢离子能力的下降，其后续产物最终会导致细胞酶系统的紊乱和组织损伤。

1.3如何检测胎儿缺氧

由于临床上无法直接测量组织中的实际氧浓度，因此只能通过代谢性酸中毒来评估胎儿组织缺氧。测量分娩后几分钟内脐带血或新生儿血的血气和乳酸，被认为是分析分娩前是否存在缺氧和酸中毒的唯一客观、定量的方法。代谢性酸中毒定义为脐动脉血pH值

解读:新生儿出生后立即进行脐带血测定，可以评估是否存在代谢性酸中毒。测量pH、PCO2、HCO3-、BD(缺碱)、BDecf(细胞外缺碱)并绘制酸碱图(Siggaard-Andersen 公式)是最具代表性的检测代谢源氢离子浓度的方法，虽然这种方法会略微增加BDblood(全血缺碱)。同时推荐血气分析仪检测。但是，必须指出的是，不同的血气分析仪可能使用不同的算法来估计BDblood值。然而，有证据表明，低于7.05的pH值和高于10 毫摩尔/升的BDecf与新生儿的短期不利结果有关。或者，胎儿脐动脉乳酸浓度的测定可用于量化代谢性酸中毒。脐动脉乳酸浓度高于10mmol/L与新生儿短期不良结局密切相关。但由于仪器的校准标准不同或血液样本不同，参考范围差异很大。

新生儿脐带血血气分析无创，相对简单，可作为重要的法医物证。如果技术和设备允许，建议所有怀疑胎儿缺氧和酸中毒和/或Apgar评分低的新生儿进行脐动脉血气分析。需要指出的是，代谢性酸中毒的存在不能排除其他可能导致代谢性酸中毒的因素，如新生儿呼吸抑制和/或后续障碍(早产、产伤、感染、胎粪吸入、某些先天性异常、潜在病变、新生儿缺氧)。分娩时无代谢性酸中毒，不能排除妊娠期或分娩前缺氧和酸中毒。

Apgar评分反映了新生儿呼吸、心血管和神经系统的功能。当缺氧严重并影响上述系统的功能时，Apgar评分会降低。1 min评分是评价是否开始新生儿复苏的关键指标，但与围产期缺氧和酸中毒关系不大。虽然在产程中出现严重缺氧和酸中毒时，1min和5min评分下降，但5 min评分与短期和长期神经后遗症及新生儿死亡关系更密切。但需要指出的是，评分不受轻度缺氧的影响，因为评分是主观的。同时，非缺氧因素也可能导致评分低，如早产、产伤、感染、胎粪吸入、某些先天性异常、潜在病变、孕妇使用药物、新生儿早期使用气管插管等。

1.4监测的目的

产前胎儿监护的主要目的是防止缺氧和酸中毒引起的不良胎儿结局。其中，缺氧缺血性脑病(HIE)是围产期缺氧和酸中毒引起的神经系统短期功能障碍。痉挛性脑瘫或运动障碍性脑瘫是神经系统的长期并发症。

解读:缺氧和酸中毒导致细胞内pH值降低，能量供应不足，可能损害细胞功能，甚至导致死亡。但绝大多数发生代谢性酸中毒，无论有无低分胎儿出生后恢复快，不会留下任何短期和长期并发症。仅有少数胎儿发生严重缺氧和酸中毒，持续时间长，重要器官和系统功能障碍，导致新生儿死亡或远期并发症。

HIE的诊断需要出生后48 h内代谢性酸中毒、低Apgar评分、早期脑水肿、肌肉紧张、吸吮运动改变、惊厥或昏迷的影像学证据。Sarnat等人在1976年将HIE分为3级。ⅰ度:无惊厥，多数新生儿无明显远期神经系统后遗症； ⅱ级:惊厥，20%~30%死亡或有明显神经后遗症；ⅲ度:昏迷、大部分新生儿死亡或神经系统后遗症。需要强调的是，其他非缺氧因素也可导致新生儿脑病。必须在出生后几分钟内有脐动脉血或新生儿血中代谢性酸中毒的证据，才能确认缺氧缺血的存在。HIE可伴有心血管、胃肠、血液、呼吸或泌尿系统功能障碍。

在医疗资源丰富的国家，只有10%~20%的脑瘫是由围产期缺氧引起的。感染、先天性疾病、代谢性疾病、凝血功能障碍、出生前后缺氧以及与产伤、早产相关的并发症构成脑瘫的主要病因。同时，也可能与产前和围产期的共同作用有关。要证明足月儿脑性瘫痪是围生期缺氧和酸中毒所致，需要结合以下临床证据:代谢性酸中毒、1 min和5 min评分低、2~3度HIE发病早、早期影像学证据显示急性和非局灶性脑损伤、痉挛性脑瘫或运动障碍性脑瘫、其他原因(产伤、凝血功能障碍、感染)

需要强调的是，不必要的产科干预，如器械助产、剖宫产等，不能因为围产期监护而导致。这些手术会增加母婴的风险。

1.5围产期因素导致缺氧

脐带压迫和/或子宫收缩是产程中胎儿缺氧的主要原因。其他罕见的围产期并发症，如母体因素、机械性损伤、妊娠期子宫增大、前血管破裂或胎母输血综合征等，也可能影响胎儿供氧。

解读:收缩压迫子宫肌层血管，减少胎盘血液灌注，可引起母婴气体交换暂时减少。如果收缩时压迫脐带，会影响胎儿的血液循环。脐带压迫的频率和持续时间以及收缩的强度是决定缺氧程度和后果的决定性因素。间歇性宫缩是恢复胎儿供氧平衡的重要时机。有研究表明，自然分娩宫缩后胎儿供氧恢复需要90 s，而用催产素加强宫缩时平均需要138 s。子宫收缩过度往往会导致胎儿供氧减少，所以要注意胎儿心率的变化。无论是自然原因还是医源性原因，过度收缩通常可以通过减少或停止静脉注射催产素并使用速效β肾上腺素受体激动剂(沙丁胺醇、特布他林、利托君、阿托西班)或硝酸甘油来逆转。

其他罕见的围产期并发症也可影响胎儿供氧，如急性呼吸窘迫综合征、羊水栓塞或肺栓塞后呼吸心跳骤停、孕妇硬膜外或腰麻后低血压等。大面积胎盘早剥、子宫破裂也会严重影响胎儿供氧。臀位分娩时脐带脱垂、肩难产、胎头娩出受阻等产时并发症可能会阻碍脐带和胎儿的血液循环。仰卧位时，妊娠子宫压迫孕妇的主动脉和腔静脉，导致胎盘气体交换减少，出现暂时性低氧血症。罕见的并发症，如前血管破裂或胎儿-母体输血综合征，可引起胎儿失血，降低胎儿血液的携氧能力。

2。劳动监察辅助技术

2.1胎心收缩的局限性和辅助技术的必要性

作为产程中胎心监护的一项重要技术，CTG对预测胎儿缺氧和酸中毒的敏感性高，但特异性有限。因此，为了减少CTG期间的假阳性事件和不必要的医疗干预，使用辅助技术来进一步评估胎儿氧合。这些技术的目的是在早期采取干预措施预防胎儿缺氧和酸中毒，而不是预测新生儿的不良结局。

解读:当标准CTG提示胎儿氧合状态为缺氧、酸中毒时，应考虑可疑或病理性。然而，大多数怀疑为病理性CTG的胎儿并没有临床意义上的缺氧和酸中毒。与此同时，在过去的几十年中发展了许多辅助监测技术，包括:胎儿血液取样技术、连续监测胎儿血液pH和乳酸、胎儿头皮刺激、胎儿脉搏氧监测和胎心ST 段分析。

自1970年以来，发展了连续胎儿血液pH监测。但由于诸多技术问题，如玻璃制成的电极可能损伤胎儿头皮等，这项技术随即被废止。胎儿脉搏氧监测在90年代开始发展，但由于电极片使用麻烦，逐渐减少。

2.2胎儿血液pH和乳酸的监测

胎儿采血技术(FBS)是指评估胎儿血液样本中血气和乳酸的技术。胎儿结局与取胎儿头皮血和胎儿出生之间的间隔有关。

解读:1962年首次提出在分娩过程中应用胎儿血样的技术。对猴子的研究发现，头皮血和颈动脉血的酸碱指数有很好的相关性。人体数据也表明，出生时胎儿头皮血和脐动脉、静脉血的pH值和乳酸的测量值是相关的。但当胎儿供氧不足时，胎儿毛细血管血液受到血液循环再分配的影响，所以胎儿头皮血不能完全反映胎儿的中枢循环。此外，支持胎儿头皮采血技术的观点认为，胎儿监护的目的是识别早期缺氧而不是晚期缺氧。

2.2.1指示

FBS技术可用于可疑或病理性CTG。当CTG表明胎儿非常危急时，有必要立即终止妊娠。不推荐FBS，会耽误抢救时机。

2.2.2技术条件

胎膜早破的必要条件是:胎膜破裂，子宫口开口至少3cm，需先做阴道检查，评估胎儿先露的位置和状态。

2.2.3该技术的禁忌症

活动性生殖器疱疹病毒感染、有乙肝、丙肝、丁肝、戊肝病史或人类免疫缺陷病毒(HIV)血清检测阳性的孕妇、胎儿血液系统可疑疾病、胎儿先露不清或其他不适合人工破膜的情况。

2.2.4结果分析

胎儿血pH和乳酸测定值的意义见表1。

表1胎儿血pH和乳酸测定的意义

阴道分娩时干预的指征是:pH<7.20，乳酸>:4.8 mmol/L，通常用乳酸的临界值来确定干预的必要性。干预的目的是使CTG尽快恢复正常或结束分娩。

解读:3项研究180例CTG正常孕妇的胎儿头皮血pH值评估结果显示，阴道分娩时胎儿头皮血pH值最低为pH7.18~7.21。根据以上数据，得出第一产程胎儿酸中毒定义为胎儿头皮血pH<7.20。

FBS监测提示疑似酸中毒，应采取相应措施改善胎儿氧合状态。如果胎心监护显示持续异常，应在20~30 min内再次进行FBS。当pH或乳酸正常时，通常不需要进一步治疗。但如果胎心监护始终处于异常状态，应在60 min内再次进行FBS。第二产程乳酸值正常可以强烈提示没有胎儿缺氧和酸中毒。如果胎心监护持续异常，但至少三次FBS测量正常，其中60%可经阴道安全分娩。

2.3限制和风险

FBS技术主要用于中欧和北欧。这项技术全球应用少的原因是患者和医生接受度差。此外，这项技术需要时间，从FBS的决定到结果显示平均需要18 min。阴道分娩时，需要动态观察胎儿缺氧和酸中毒情况。FBS提供的信息很快就失去了意义，需要重复。在分娩的早期通常很难操作，并且有感染和出血的风险。此外，这项技术还需要实验室技术支持，测量血气和乳酸。在美国，FBS几乎已经被废除，因为胎心监护的观察和分析可以达到与FBS相同或更高的预测正常和不良结局的价值。

3。胎儿头皮刺激

胎儿头皮刺激(FSS)的主要目的是当CTG显示变异性降低时，将胎儿深度睡眠与缺氧和酸中毒区分开来。FSS可以导致胎儿心率加快，然后恢复正常[9]。在这种情况下，CTG表现出一种反应型。当刺激未引起胎心加速或胎心增加后胎心变异性降低时，胎儿缺氧和酸中毒的阳性预测值值得怀疑。

解读:FSS涉及检查者用手触摸胎儿头皮，用钳子刺激胎儿皮肤或摇晃孕妇腹部。用手摸胎儿头皮是最早也是应用最广泛的方法，无创，与其他方法相比对胎儿缺氧和酸中毒具有同等的预测价值。

4。胎儿监护信号的计算机分析

应用计算机分析 CTG 信号是为了克服观察者对图像结果分析的主观认知偏差，客观评价一些肉眼难以评价的CTG图像，如可变性。随着计算机分析方法的不断发展和优化，分娩过程中胎儿监护信号的计算机分析是一项相对新颖但有前景的技术。目前，这项技术需要谨慎使用，并需要进一步的研究来评估其监测胎儿缺氧和酸中毒以及预防不良后果的能力。

解读:对比专家的解读结果，电脑分析大致相同。然而，各种系统之间的比较非常困难。出生前一段时间胎心监护图形的计算机分析可以更好地预测新生儿酸中毒。近年来，两种计算机分析系统对CTG进行标准化分析的多中心随机对照试验(RCT)正在进行中，研究结论值得期待。

5。解读和误解脐带血气体分析技术

对新生儿脐动脉和静脉血进行血气分析，可以客观判断是否发生胎儿缺氧和酸中毒。脐带血的血气分析不需要剪断脐带，但由于出生后血气浓度变化很快，应尽快完成测定。即使双向夹住脐带，也要在15 min内完成脐带血的血气分析，因为血气和乳酸浓度随时间变化很快。在尽量少混合空气体的前提下，将脐带血吸入两个1~2 ml的采血管内，并提前肝素化(如果没有，可将少量肝素吸入采血管内)。采血后，除去可见气泡，盖紧，摇匀血液和肝素，在校准后的血气分析仪上检测。

脐动脉血比脐静脉血更能反映胎儿的酸碱状态。但是，静脉血和动脉血是同时抽取和测量的，以确保抽取的血样是动脉血。抽血时，刺错血管的情况并不少见，尤其是针头通过动脉穿刺静脉时，会抽出混合血。动脉血的pH值低于静脉血的pH值，当它们之间的pH值差

36周后，脐动脉血平均pH值为7.25(7.06~7.37)，平均BDecf为2.8mmol/L(-1.8~10.0 mmol/L)，平均BDblood为5.6mmol/L(0.28~11.48 )胎盘气体交换时，H+在母婴间缓慢转移。所以产妇过度换气会导致胎儿血液pH值升高，产妇酸中毒会逐渐导致胎儿酸中毒。

当胎盘气体交换受阻或有明显脐血流阻断时，可同时出现胎儿CO2浓度升高和胎儿O2浓度降低，导致呼吸性和代谢性酸中毒混合存在。但BD值是预测代谢性酸中毒所造成损害的最佳指标，因为它预示着细胞氧浓度和能量产生的降低。