孕中期流产，可能是宫颈机能不全

孕中期流产，可能是宫颈机能不全

王女士怀上宝宝真的很不容易。多囊卵巢，人工受精3次，体外受精胚胎移植2次，全部失败。第三次体外受精-胚胎移植成功。

终于怀孕了。可惜怀孕24周时，小腹肿胀。b超显示宫颈长2.9cm，宫颈管分离，间距1.3cm，宫颈外口处有一2.9cmx2.1cm的无回声区，与宫腔相连。医生说宫口已经打开，羊膜囊鼓出，胎儿的脚在鼓出的羊膜囊里。

幸运的是，为王女士检查的解放军第306医院妇产科主任张为她做了紧急宫颈环扎术。

手术前，子宫口已扩大6cm，羊膜囊已突出。

术后流产近30周，宫缩难以抑制。因为“臀位和妊娠高血压”，做了剖宫产。经过新生儿科的精心治疗，婴儿健康出院。

现在宝宝1岁多了，一家人都很开心。

前段时间有这样一则报道:湖北一孕妇在怀孕23周时有流产迹象，胎儿的脚露在子宫颈口。由于胎儿太小，分娩后无法存活，医生通过技术手段将胎儿塞回子宫，让妊娠继续。最终，孕妇顺利产下一名男婴。

报道中的孕妇和我们之前提到的王女士几乎一模一样。都患有“宫颈机能不全”，导致孕中期有流产的迹象。因为实施了紧急宫颈环扎术，延长了孕周，给了宝宝存活的机会。

今天我们就来聊聊“宫颈机能不全”。

宫颈机能不全是指先天性或后天性宫颈内口形态、结构和功能异常引起的宫颈病理性扩张，是孕中期习惯性/反复流产和早产的主要原因。

为什么会发生宫颈机能不全？

先天性

宫颈发育不良:构成宫颈的胶原纤维减少，胶原/平滑肌比值降低，降低了宫颈维持宫内妊娠的能力。

孕妇对自身胎儿的雌激素暴露:服用己烯雌酚的孕妇所生的女婴，日后出现宫颈机能不全的概率很大。

穆勒氏管畸形。

获得

机械性损伤，外伤:分娩引起的宫颈裂伤。

妊娠中期引产和宫颈扩张过快。

在宫颈锥切术或电环切除术后(LEEP)。

生化因素:感染、炎症。

如何诊断为宫颈机能不全？

病史:妊娠中期反复自然流产史。

阴道检查:宫颈管变短变软。

超声检查:测量宫颈内口宽度和宫颈长度。

经阴道超声是目前比较可靠的诊断方法。

正常妊娠(14-30周):宫颈长度35-40mm；；第10百分位是25毫米。

宫颈缩短或漏斗形成常见于:18-20周。

开始测量宫颈长度的时间:14-16周。

宫颈长度临界值:25mm。

注意:如果怀疑是宫颈机能不全的孕妇，可以从14-16周开始，每隔2周连续监测宫颈的变化。

如果:宫颈管缩短；宫颈内口宽度>>15mm；宫颈管宽度>>6mm；如果羊膜囊突入宫颈管，可诊断宫颈机能不全。

宫颈机能不全如何治疗？

保守治疗

限制活动、卧床休息、骨盆支撑等。

注:有效性尚未确认，应用不乐观。

阴道子宫支架

对高危患者的潜在益处证据有限。

[h/]宫颈环扎术

选择性环扎术:在宫颈未发生变化时进行预防性环扎术，主要针对曾因宫颈机能不全流产、孕中期3次及以上不明原因流产、早产者(美国妇产科学会ACOG建议13-16周环扎)。

应力环扎术:超声发现宫颈管长度<25mm，内口呈鸟嘴状或V形。

紧急环扎术:在妊娠中期，宫颈扩张，可有或无宫缩，宫颈外口可见或未发现胎囊时进行手术。

宫颈环扎术的适应症:

由于分娩引擎胎盘早剥，排除了妊娠中期一个或多个与无痛性宫颈扩张相关的胎儿丢失；

孕中期无痛宫颈扩张术；

这次怀孕是单胎妊娠。前次自然早产发生在孕34周之前。妊娠24周之前，宫颈长度缩短，宫颈长度

绝对禁忌症:

绒毛膜羊膜炎，胎膜早破，宫口扩张4cm；

胎儿畸形(分娩后难以存活)，胎儿宫内死亡；

活动性子宫出血。

相对禁忌症:

前置胎盘；

胎儿生长受限。

不推荐:

孕中期意外发现宫颈短，无单胎早产史；

双胎妊娠(目前争议较大)；

单纯超声提示宫颈短于25mm；

有宫颈LEEP治疗史、宫颈锥切史和苗勒管发育不良的患者。

术前准备:

常规检查:血常规、尿常规、凝血功能、感染性疾病；

心电图；

超声检查、血清学筛查、宫颈分泌物检查；

胎儿羊水染色体检查(必要时)。

注意:良好的阴道清洁度和宫颈无血性分泌物是手术成功的必要条件

术后:

卧床休息，必要时抬高床尾，垫高臀部；

保持外阴清洁；

指导患者进食，保持大便通畅；

避免增加腹压的活动和体力劳动；

常规给予抗生素预防感染，分泌物带血者可延长抗生素使用时间。

注意:抗生素和流产药物并不能提高手术效果；术后不需要继续超声监测宫颈长度。

什么时候拆线？

有剖宫产指征者，剖宫产时可拆线；

计划经阴道分娩者，可在孕37-38周拆线；

如有宫缩、感染迹象，应及时评估，考虑是否拆线；

早产时应拆线。如果有宫颈变化，宫缩痛，阴道出血增多，建议拆线。

注意:孕39周前无出生体征不需要终止妊娠。

羊水破了怎么办？

孕周<24周:可拆线放弃胎儿。

孕24~27+6周:根据孕妇及其家属的意愿和个人情况，决定是否期待治疗并给予促进胎肺成熟。

孕28~31+6周:无禁忌症的促胎肺成熟完成后，可根据个人情况考虑拆线或保留。

≥32孕周:拆线。

如果之前有过孕中期自然流产，或者做过宫颈手术(锥切或LEEP)，就要警惕宫颈机能不全的可能，需要监测宫颈长度。

如果确诊为宫颈机能不全，也不用太担心。去可以做宫颈环扎的医院，决定手术治疗的方式和时机。

如果出现宫颈扩张甚至羊膜囊膨出，请尽快到有资质的医院进行紧急宫颈环扎术。