关于心衰用药ARNI

三级医院中，对于心衰病人，新活素及诺欣妥使用相当广泛。而《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》中也将ARNI作为心衰药物治疗的Ⅰ类推荐。那么这类药物效果如何呢，能否在社区住院病人中应用？什么是ARNI ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂目前心衰指南新的治疗目标，从改善症状、提高生活质量，转变为防止和延缓心肌重构发展，从而降低心衰的病死率和住院率。治疗策略也从旨在改善短期血液动力学状态变为长期的修复性策略；从采用强心、利尿、扩血管药物改为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。新指南强调，药物治疗仍是心衰的主要治疗方式。除外传统的抗心衰药物，新型药物ARNI此次凭借显著降低心血管事件的卓越疗效，成为HFrEF标准药物治疗方案的成员，获得了新指南重点推荐：对于射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，推荐使用血管紧张素受体转换酶抑制剂（ACEI）（I类推荐，A级证据）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（I类推荐，A级证据）或ARNI（I类推荐，B级证据），联合β受体阻滞剂，部分患者合用醛固酮受体拮抗剂，以减少心衰的发病率及死亡率。对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率（I类推荐，B级证据）。 未使用ACEI/ARB的HFrEF患者，若血压能耐受，首选ARNI也有效，但目前尚缺乏循证医学证据，因此，临床上要审慎。 推荐药物： 1.新活素：（NS50+新活素0.5mg 泵推*3天）医保限额3针 不良反应：重组人脑利钠肽给药最常见的不良反应为低血压，其它不良反应多表现为头痛、恶心、室速、血肌酐升高等。 需泵推，无法在社区应用 2.诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片） 曾有主任提出该药是心内科里程碑式的存在。对于社区住院患者，发生心力衰竭，在血压允许的条件下，可外配该药口服。 用于射血分数降低的慢性心力衰竭（NYHA Ⅱ-Ⅳ级，LVEF ≤ 40%）成人患者，降低心血管死亡和心力衰竭住院的风险。沙库巴曲缬沙坦钠片可代替血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），与其他心力衰竭治疗药物（例如：β受体阻断剂、利尿剂和盐皮质激素拮抗剂）合用。 由于与 ACE 抑制剂合用时存在血管性水肿的潜在风险，禁止本品与 ACEI 合用。如果从 ACEI 转换成本品，必须在停止 ACE 抑制剂治疗至少 36 小时之后才能开始应用本品起始剂量为每次 100 mg，每天两次。在目前未服用 ACEI 或血管紧张素 II 受体拮抗剂（ARB）的患者或服用低剂量上述药物的患者中，用药经验有限，推荐本品的起始剂量为 50 mg，每天两次。根据患者耐受情况，本品剂量应该每 2 至 4 周倍增一次，直至达到每次 200 mg 每天两次的目标维持剂量。血钾水平 ＞ 5.4 mmol/l 的患者不可开始给予本品治疗。SBP＜100 mmHg 的患者，开始给予本品治疗时需慎重，注意监测血压变化。对于 100 mmHg ≤ SBP 至 110 mmHg 的患者，应考虑起始剂量为 50 mg，每天两次。 如果患者出现不耐受本品的情况（收缩压 ≤ 95 mmHg、症状性低血压、高钾血症、肾功能损害），建议调整合并用药，暂时降低本品剂量或停用本品 具有拮抗血管紧张素Ⅱ受体的活性，故不应与 ARB 合用。特殊人群： 肾功能损害患者：轻度肾功能损害（eGFR 60~90 mL/min/1.73 m2）患者不需要调整起始剂量。 中度肾功能损害（eGFR 30~60 mL/min/1.73 m2）患者应考虑起始剂量为每次 50 mg，每天两次。由于在重度肾功能损害患者（eGFR ＜30 ml/min/1.73 m2）中的用药经验非常有限，因此这类患者应慎用本品，推荐起始剂量为每次 50 mg，每天两次。 没有在终末期肾病患者中的使用经验，因此不建议此类患者使用本品。 肝功能损害： 轻度肝功能损害（Child-Pugh A 级）患者不需要调整起始剂量。 中度肝功能损害（Child-Pugh B 级）患者的推荐起始剂量为每次 50 mg，每天两次。在患者能够耐受的情况下，可以每 2-4 周倍增一次本品剂量，直至达到目标维持剂量 200 mg 每天两次。 不推荐重度肝功能损害（Child-Pugh C 级）患者应用本品。 老年患者（65 岁以上）： 65 岁以上患者无需进行剂量调整。 总结： 新活素无法在社区有效应用。 诺新妥可适用于社区慢性心衰病人。 需避免与ACEI及ARB类何用。 注意血压情况。如血压较低，停药。 起始剂量50mg bid。一月后至目标剂量200mg bid。 肝肾功轻度受损无影响，中重度需调整用药。 严重心力衰竭需转诊。 费用：诺欣妥50mg*28片需300多。费用较贵，需考虑患者的经济情况。

建议您和医生多沟通，让医生能够充分了解您的病情，并根据您的实际情况制定治疗方案。一般情况下，心衰患者需要血流动力学药物帮助患者改善症状，减轻心脏负担，比如利尿剂等，另一方面要使用延缓心室重构的药物进行治疗，以改善预后，比如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂等[1]。ACEI/ARB，β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂在临床上经常会联合使用，ACEI和ARB可以扩张血管，降低心脏前后负荷，调节神经内分泌异常，ARB可用于不能耐受ACEI的情况；β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂也可以防止和延缓心肌重构，它们是临床常见的“金三角”组合，另外，ARNI是近年来心衰治疗上最重要的发现，ARNI除了具有ACEI/ARB的作用外，还具有扩血管、利尿、利钠作用，可以进一步降低心衰的死亡率，目前已经有研究认为ARNI可以代替ACEI，发挥更好的作用。可以在搜索“心衰中心地图”小程序，快速找到离自己最近的专业心衰中心医院，既提升就诊效率，获得正确的指导建议，又不用来回跑浪费时间。

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