心血管病及冠心病等危症人群的二级预防

有效的二级预防是减少心血管病复发与死亡、提高心血管病患者生存质量的重要手段。主要二级预防措施包括生活方式改变、积极干预危险因素、规范的抗血小板与调脂治疗。生活方式改变包括饮食调整、戒烟和有规律的 体育 锻炼；积极干预危险因素可减慢业已存在的斑块的进展并使其逆转；即使血清胆固醇正常或轻度升高，他汀类药物也能够减少动脉粥样硬化相关的病残和死亡，抗血小板药物对所有患者都有帮助，心血管病患者可从ACEI和β受体阻断剂获得额外的收益。

一、卒中二级预防

缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是最常见的脑血管病类型，我国卒中亚型中，近70%的患者为缺血性卒中。最新数据显示，我国缺血性卒中年复发率高达17.7%。有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。

（一）危险因素控制

（1）缺血性卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg，应启动降压治疗；推荐收缩压降至140 mmHg以下，舒张压降至90 mmHg以下。由于低血液动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响。（2）对于非心原性缺血性卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险。推荐LDL-C降至1.8 mmol/L（70 mg/dl）以下。（3）缺血性卒中或TIA患者发病后均应接受空腹血糖、HbA1c监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常和糖尿病。对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少缺血性卒中或TIA事件，推荐HbA1c治疗目标<7%。（4）建议有吸烟史的缺血性卒中或TIA患者戒烟；建议缺血性卒中或TIA患者避免被动吸烟，远离吸烟场所。（5）鼓励有条件的医疗单位对缺血性卒中或TIA患者进行睡眠呼吸监测；使用持续正压通气（CPAP）可以改善合并睡眠呼吸暂停的卒中患者的预后，可考虑对这些患者进行CPAP治疗。

（二）口服抗血小板药物在非心原性缺血性卒中/TIA二级预防中的应用

（1）对非心原性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，建议予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发及其他心血管事件的发生。（2）阿司匹林（50~325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg）单药治疗均可作为首选抗血小板药物；阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75~150 mg/d。阿司匹林（25 mg）+缓释型双嘧达莫（200 mg）2次/d或西洛他唑（100 mg）2次，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物。（3）发病24 h内，具有卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心原性TIA或轻型缺血性卒中患者（NIHSS评分≤3分），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d，应严密观察出血风险，此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药。（4）发病30 d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%~99%）的缺血性卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均作为长期二级预防一线用药。（5）伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗。此口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果的比较尚无肯定结论。（6）非心原性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，不推荐常规长期给予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。

二、冠心病的二级预防

冠心病是由多重心血管危险因素综合作用的结果，这些危险因素包括不可改变的因素如年龄和性别,也包括可以改变的因素如血脂异常、高血压、糖尿病和吸烟等。冠心病的二级预防是对于已有冠心病的患者,严格控制危险因素,防止心血管事件复发和心力衰竭。其目的在于降低冠心病的致死率和致残率，改善生存和生活质量。冠心病二级预防措施包括非药物干预（治疗性生活方式改善和运动康复）与药物治疗以及心血管危险因素的综合防控，这些措施相结合有助于最大程度改善患者的预后，文本主要阐述相关药物治疗。

（一）改善预后的药物

1．抗血小板治疗：

若无禁忌证，冠心病患者均应长期服用阿司匹林（75~150 mg/d）治疗。因存在禁忌证或不能耐受而不能服用阿司匹林者，可用氯吡格雷（75 mg/d）替代。接受PCI的患者，联合应用阿司匹林和氯吡格雷至少12个月；氯吡格雷不能耐受或有明确抵抗证据者，用替格瑞洛或普拉格雷作为替代。

2．ACEI和ARB：

绝大多数慢性冠心病患者都能够得益于ACEI的长期治疗，但得益程度与患者的危险程度有关。对于无症状左心室收缩功能异常、慢性心力衰竭和心肌梗死后的高危慢性冠心病患者以及合并高血压、糖尿病等疾病的冠心病患者，服用ACEI治疗获益更多。因此建议，若无禁忌证，冠心病患者均应长期服用ACEI作为二级预防。具有适应证但不能耐受ACEI治疗的患者，可服用ARB类药物。

3．β受体阻滞剂：

β受体阻滞剂同时兼有抗缺血及改善预后的双重作用。尽管目前，对于无心肌梗死或者ACS病史，且左心室功能正常的冠心病患者，β受体阻滞剂应用的推荐趋于保守。但仍建议若无禁忌证，冠心病患者均应长期应用β受体阻滞剂作为二级预防。ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型ACS患者如在急性期因禁忌证不能使用，则在出院前应再次评估，尽量应用β受体阻滞剂，以改善预后,并根据患者耐受情况确定个体化的治疗剂量。推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。需要注意的是，若用药后患者出现有症状的严重心动过缓（心率<50次/min），应减量或暂停用药，而非停药，否则易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛症状频发的风险。

4．他汀类药物：

除有效降低TC及LDL-C水平，他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等作用。如无禁忌证，长期使用他汀类药物，使LDL-C降至<1.8 mmol/L（70 mg/dl）是合理的。

（二）抗心肌缺血的药物

1．硝酸酯类：

舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。硝酸酯类药与β受体阻滞剂联合应用，可以增强抗心肌缺血作用，并抵消心率增快的不良反应。

2．β受体阻滞剂：

如前所述。

3．CCB：

对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，CCB是一线药物。地尔硫䓬和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，这两种药不应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。β受体阻滞剂和长效CCB联合用药比单用一种药物更有效。两种药物联和应用时，β受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类CCB引起的反射性心动过速不良反应。非二氢吡啶类CCB地尔硫䓬或维拉帕米可作为对β受体阻滞剂有禁忌患者的替代治疗。但非二氢吡啶类CCB和β受体阻滞剂的联合用药能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显。对老年人、已有心动过缓或左心室功能不良的患者应避免合用。

4．其他治疗药物：

曲美他嗪可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用，也可作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗。尼可地尔可预防心绞痛的发作，长期治疗可改善心绞痛症状。

三、外周血管疾病的二级预防

周围动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）是指除冠状动脉和颅内动脉以外的主动脉及其分支动脉的狭窄、闭塞以及瘤样扩张疾病。动脉粥样硬化是PAD的主要原因，下肢动脉粥样硬化性疾病（LEAD）和颈动脉粥样硬化性疾病是中老年人常见的疾病，患病率在有危险因素者中较高，且随年龄而增高。30%的脑血管病患者、25%的缺血性心脏病患者并存LEAD，LEAD患者的死亡率明显高于同龄非LEAD者，且随踝臂指数的减低逐步增高。颈动脉斑块主要分布在颈动脉膨大部。

文本重点讨论动脉粥样硬化性PAD一般性的二级预防治疗建议。具体推荐意见如下：（1）所有吸烟的PAD患者规劝戒烟；（2）所有PAD患者应将LDL-C降至1.8 mmol/L（70 mg/dl）以下；难以达到靶目标水平时，使LDL-C降低≥50%；（3）所有PAD患者血压均应控制在≤140/90 mmHg；（4）LEAD不是β受体阻滞剂患者的禁忌证，在合并冠心病和（或）心力衰竭时可以考虑使用；（5）有症状的PAD患者推荐抗血小板治疗；（6）PAD患者合并糖尿病时，HbA1c水平保持在≤6.5%；（7）对于PAD患者，推荐多学科方式的治疗策略。

“冠心病又叫做冠状动脉粥样硬化性心脏病。冠心病的二级预防主要是针对已经明确诊断冠心病的患者。二级预防的目的是为了阻止病情的进一步的进展，改善预后防止复发

。而二级预防中的A防治措施，指的是阿司匹林和AC12类的药物，可以抗血小板治疗，预防冠脉内血栓形成。再就是预防左室重构。B它是指的是倍他乐克应用和血压的控制。C是戒烟、降低血脂。D是饮食和糖尿病的治疗。E则是健康教育和锻炼。

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