慢性淋巴结炎
多数有明显的感染灶，且常为局限性淋巴结肿大，有疼痛及压痛，一般直径不超过2～3cm，抗炎治疗后会缩小。腹股沟淋巴结肿大，尤其是长期存在而无变化的扁平淋巴结，多无重要意义。但无明显原因的颈部、锁骨上淋巴结肿大，标志着全身性淋巴组织增生性疾病，应予以重视，进一步检查确定。
结核性淋巴结炎
有发热、多汗、乏力、血沉增快，多见于青壮年。常伴发肺结核，淋巴结质地不均匀，有的部分较轻(干酪样变)，有的部分较硬(纤维化或钙化)，且互相粘连，并和皮肤粘连，所以活动度差。这类患者结核菌素实验和血中结核抗体阳性。
恶性淋巴瘤
也可见于任何年龄组，其馨徒嶂状蟪N�尥葱浴⒔�行灾状螅�纱踊贫勾蟮皆娲螅�械扔捕取R话阌肫し粑拚沉��诔酢⒅衅谙嗷ゲ蝗诤希�苫疃�5搅撕笃诹馨徒峥沙さ胶艽螅�部扇诤铣纱罂椋�本洞?0cm以上，侵犯皮肤，破溃后经久不愈。此外，可侵犯纵隔、肝、脾及其它器官，包括肺、消化道、骨骼、皮肤、乳腺、神经系统等。确诊需活组织病理检查。临床上恶性淋巴瘤常易误诊，以表浅淋巴结肿大为首发表现者，有70%～80%在初诊时被确诊为淋巴结炎或淋巴结结核，以致延误治疗。
巨大淋巴结增生
是一种易误诊的罕见病。常表现为原因不明的淋巴结肿大，主要侵犯胸腔，以纵隔最多，也可侵犯肺门及肺内。其它受侵部位有颈部、腹膜后、盆腔、腋窝以及软组织。常易误诊为胸腺瘤、浆细胞瘤、恶性淋巴瘤等。了解本病的病理及临床表现对早期诊断极为重要。
假性淋巴瘤
常发于淋巴结外的部位，如眼眶、胃的假性淋巴瘤及消化道的淋巴性息肉，均可形成肿块。一般认为属反应性的增生，由炎症引起。
淋巴结转移瘤
淋巴结常较硬，质地不均匀，可找到原发灶。很少为全身性淋巴结肿大。
急性白血病和慢性淋巴细胞性白血病
也常有淋巴结肿大，特别是儿童常见的急性淋巴细胞性白血病，临床上发病急，常伴有发热、出血、肝和脾肿大、胸骨压痛等，血液学和骨髓穿刺检查可以确诊鉴别。
结节病
在我国较少见，常侵犯双侧肺门，呈放射状，伴有长期低热。全身淋巴结都可肿大，尤其是耳前后、颌下、气管旁。在临床上很难与恶性淋巴瘤鉴别。
传染性单核细胞增多症 多见与青壮年男性，为EB病毒所致，但病人常一般情况良好，可有发热及全身性淋巴结肿大，也可有脾脏轻度肿大。外周血中有异形淋巴细胞，嗜异凝集实验阳性可以确诊。
血清病 为病人使用血清制品(破伤风抗毒素、狂犬疫苗等)后发生的一种疾病。少数患者以淋巴结肿大为最先出现的临床症状。但多为注射处及滑车上淋巴结首先肿大。根据注射史及发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多等可诊断。
淋巴结肿大很常见，列举的以上10种疾病原因，希望能给大家以启示，及时就诊、确诊及鉴别，以便得到及时有效的治疗。
【概述】慢性淋巴细胞白血病（Chronic lymphocytic leukemia,CLL）是一种淋巴细胞克隆性增殖的肿瘤性疾病，淋巴细胞在骨髓、淋巴结、血液、脾脏、肝脏及其他器官聚集。95%以上的CLL为B细胞的克隆性增殖（即B-CLL），仅不到5%的病例为T细胞表型（即T-CLL）。
【病因】
CLL是西方国家最常见的白血病类型，可占全部白血病例的1/3.亚洲国家发生率较低，我国CLL约占白血病总数的3%以下。90%以上的CLL发病年龄在50岁以上，男性发病率高于女性，男:女=2:1。
CLL病因不详，目前尚无证据说明逆转录病毒、电离辐射可引起该类型白血病；但发现几种因素与该病密切相关： 遗传性（种族和家庭性）及性别。
1、 遗传因素有CLL或其他淋巴系统恶性疾病家族史者，直系亲属发病率较一般人群高3倍。CLL患者的亲属自身免疫病的发生率也明显增加。
2、 染色体异常约50%的CLL患者具有染色体异常，常累及12或4号染色体，-8、i(7)、i(2p)、t(1321)、+18、6q-、14q-、-X等异常均有报道。染色体异常与病程有关，疾病早期染色体异常占20%左右，晚期病例可达70%。CLL受累的染色体常涉及免疫球蛋白编码基因（如14号染色体的重链基因）或癌基因（如12号染色体的c-ras-Harvey和11号染色体的c-ras-Kirsten）。
【临床表现】
25%以上的患者无症状，是通过查体或血常规检查发现的。最早、最常见的症状是疲乏不适，体力下降。可发现淋巴结肿大，腹部不适、食欲下降。晚期患者的症状多与中性粒细胞减少、贫血、血小板减少有关，由此表现相应的临床体征。
80%以上的患者可有淋巴结肿大，多为颈部、锁骨上、腋窝的淋巴结肿大，而腹股沟、肱骨上髁的淋巴结一般不大。CT扫描可发现腹腔内的肿大淋巴结，对诊断有益。
约50%～75%的患者就诊时可有脾脏肿大，脾肿大一般为轻、中度。由于广泛的骨髓受累和脾功能亢进可出现贫血和血小板减少，主要由于脾功能亢进引起的血小板减少在切脾后可恢复正常。肝脏肿大一般在脾肿大后发生，多为白血病浸润所致；肝脏浸润是最常见的脏器受累，肝功异常较轻，在无淋巴淋结引起的胆道阻时阻塞性黄疸很少见。其他脏器受累并非常见的体征，需活检确诊。由于CLL的B细胞起源于骨髓，通过血液循环可累及各个脏器系统。肺实质浸润和胸腔积液是最常见的表现。胸部X线可显示弥漫性的小结节或粟粒样实质改变，常与肺功能异常有关。消化道受累常出现黏膜改变，导致溃疡、出血或吸收异常。
60%以上的患者在尸检时可发现肾脏受累，可以引起肾脏肿大，但肌酐清除率一般正常、血尿酸一般正常。中枢神经系统症状多与感染有关，神经系统白血病并不常见。骨髓改变以硬化多见。骨髓改变以硬化多见，骨破坏较少。另外，还可有皮肤缺损，牙龈、生殖系统受累。
【常见并发症】
①感染： CLL患者死亡和病情恶人的主要原因之一是感染，可累及约40%的患者。低γ球蛋白血症是感染和病情恶化的主要原因之一。此外，还有粒细胞缺乏、T细胞功能异常等。最常见的是细菌感染，病毒感染（尤其是疱疹病毒感染）约占15%,真菌感染较少见．
②继发肿瘤：红9%～20%的CLL患者可继发第2肿瘤，最常见的继发肿瘤为软组织肉瘤、肺癌等。CLL患者发生多发性骨髓瘤的可能性比常人增加10倍，但二者并非起源于同一恶性B细胞克隆。CLL继发急性髓细胞白血病的危险并不增加。
【实验室检查】
1、 外周血 CLL的诊断需有外周血单克隆淋巴细胞的持续增高和骨髓的受累。淋巴细胞绝对计数多超过10×109/L，一般单克隆B淋巴细胞达5×109～10×109/L即可诊断。CLL细胞和正常淋巴细胞不易区别，一般地说CLL细胞体积更小，疾病晚期可见大细胞，而且可有核仁。约15%的患者在就诊时可有贫血，为正细胞、正色素性贫血，主要与骨髓受累、脾功能亢进、免疫抑制有关。Coombs’试验检查约20%的患者红细胞表面可发现IgG抗体，但仅8%左右的患者出现免疫性溶血性贫血。自身抗体由残存的多克隆B细胞而不是单克隆B细胞产生。约15%的病例可有血小板减少，与骨髓受累、脾功能亢进或抗血小板抗体形有关。
2、 骨髓骨髓检查对CLL诊断并不十分重要，但对临床分期和预判断有益。CLL骨髓形态有4种情况：①结节型，约占10%；②间质型；③结节和间质混合型，约占30%④弥漫型，约占15%。结节型、结节和间质混合型预后较好；弥漫型多为晚期患者，需要治疗。
3、 淋巴结淋巴结活检并非评价CLL所必需。淋巴结结构多有小片状、分化较好的淋巴细胞浸润，随疾病进展淋巴结可融合成团块。CLL淋巴结组织学特点与无血液受累的淋巴瘤相似。
4、免疫学 免疫分型可证明CLL淋巴细胞的单克隆性，血清蛋白电泳可证明5%的患者可具有单克隆免疫球蛋白。直接Coombs’试验可证明免疫性溶血性贫血的存在。血清免疫球蛋白检查可发现IgG、IgA、IgM下降，PPD实验阳性。晚期患者同时伴有T细胞功能缺陷的比例增加。
【诊断】
（一） 诊断
1、国内诊断标准
(1) 临床表现
①可有疲乏、体力下降、消瘦、低热、贫血或出血表现。②可有淋巴结（包括头颈部、腋窝、腹股沟）、肝脾肿大
（2）实验室检查
① 外周血WBC>10×109/L，淋巴细胞比例≥50%，绝对值≥5×109/L，形态以成熟淋巴细胞为主，可见幼稚淋巴细胞或不典型淋巴细胞。
②骨髓增生生活跃或明显活跃，淋巴细胞比例≥40%，以成熟淋巴细胞为主。
③≥免疫分型：B-CLL——小鼠玫瑰花结形成试验阳性，膜表面Ig弱阳性，呈к或λ单克隆轻链型；CD5、CD19、CD20阳性；CD10、CD22阴性。T-CLL——绵羊玫瑰花环形成试验阳性；CD2、CD3、CD8（或CD4）阳性、CD5阴性。
（3）可除外淋巴瘤合并白血病和幼淋巴细胞白血病。
3、 国外诊断标准 1988年美国NCI CLL协作组（NCI）及1989年CLL国际工作会议（IWCLL）采用的标准：
(1)外周血淋巴细胞绝对值增加 >5×109/L，反复检查至少持续4周以上（NCI）或>10×109/L，持续存在（IWCLL）。
(2)以成熟的小淋巴细胞为主，形态分型 典型 CLL——不典型淋巴细胞≤10%；CLL/PL外周血中有不同比例的不典型淋巴细胞，但幼淋巴细胞<10%.
(3)B-CLL免疫 膜表现Ig+/-,呈к或λ单克隆轻链型；CD5、CD19、CD20、CD23阳性，FCM7+/-，CD22+/-。
(4)骨髓 至少进行一次骨髓穿刺和活检，涂片显示增生活跃或明显活跃，淋巴细胞>30%；活检呈弥漫或非弥漫浸润。
(二)鉴别诊断
CLL主要应与一些单克隆性淋巴细胞增殖性疾病鉴别。
详见下表：
疾病 发病年龄 男:女 淋巴结肿大 脾肿大 皮肤浸润 其他临床特点
B淋巴细胞疾病
B-CLL 50 1.5:1 70% >50 5% 感染、自身免疫性溶血性贫血、继发肿瘤、本病恶化
B-PLL 70 1.5:1 30% >90 5% 治疗效果差
B-HCL 50 4:1 5% >75 <5% 可有结节性红斑、治疗反应好
白血病期 （滤泡性）浸润
【预后】
（一）预后因素
CLL临床病程异质性很大，中位生存期2～20年不等。许多临床和实验室特征（如临床分期、骨髓组织病理、周血淋巴细胞计数、淋巴细胞倍增时间、淋巴细胞形态、细胞遗传学异常等）均可影响其预后。这就要求血液肿瘤学家寻找判断预后的指标，其中临床分期系统是最有价值的预后判断参数，目前公认的CLL分期标准有两个：1975年Rai等，根据临床体征和血细胞计数提出的分期和1981年Binet等，改良的含淋巴系统受累情况的分期。1987年Rai的其原来分期标准的基础上把CLL分为三组：低危组（O期，中位生存时间>150月），中危组（I期II 期，中位生存时间约90个月），高危组（III和IV期，中位生存时间约19个月）。
（二）转变 CLL可以向三个方向转变，预后均较差。
1、幼淋细胞白血病（PLL）和CLL/PLLl转变 约10%的CLL患者可向PLL转变，这种转变可是缓慢的，亦可是进行性的。80%的CLL患者可出现较低比例（<10%）的幼淋细胞，在整个病程中该比例可以不变。约15%的患者小淋巴细胞和幼细胞可并存，幼淋细胞比例10%～50%不等。这部分患者诊断为CLL/PLL，其淋巴结、脾脏肿大明显。80%的CLL/PLL患者幼淋细胞比例保持稳定，生存期和典型的CLL病程无显著差异。
2、Richter 转变 Richter综合征包括发热、体重下降、淋巴结快速肿大、肝脾肿大、伴腹部和中枢神经系统症状、临床病情恶化。该转变可发生在CLL病程的任何时间，自诊断 CLL到转变的中位时间为2年。腹膜后淋巴结肿大、巨脾常见；骨髓常有幼稚细胞浸润，并可导致骨破坏。淋巴结活检可确诊，受累的淋巴结常见显示一类较大的原始细胞：胞浆丰富、嗜碱性、核仁清晰而不规则。治疗反应较差，中位生存期4个月；但也有报道，联合化疗可取得长生存。
3、 ALL转变 Richer综合征包括发热、体重下降、淋巴结快速肿大、肝脾肿大、伴腹部和中枢神经系统症状、临床病情恶化。该转变可发生在CLL病程的任何时间，自诊断CLL到转变的中位时间为2年。腹膜后淋巴结肿大、巨脾常见；骨髓常有幼稚细胞浸润，并可导致骨破坏。淋巴结活检可确诊，受累的淋巴结常显示一类较大的原始细胞：胞浆丰富、嗜碱性、核仁清晰而不规则。治疗反应较差，中位生存期4个月；但也有报道，联合化疗可取得长期生存。
ALL CLL向ALL转变很少，原始细胞可表达很强的Ig、Ia和TdT。C-myc基因和μ链基因表达增加。
预后
CLL是一种预后较好的疾病，尽管尚无治愈的病例报道，但其5年生存率可达50%。20%的患者诊断时即为晚期，平均生存期约2年。治疗的目的是减少并发症，改善生存质量；一般认为早期患者可不治疗，如何决定治疗时间很重要，判断标准有很多，多考虑以下几个方面：
(1)疾病分期 一般III、IV期（或C期）患者才考虑治疗。伴贫血（尤其是出现自身免疫性溶血性贫血时）、血小板减少者需要治疗。
(2)肿块 单纯轻中度淋巴结肿大可不治疗；淋巴结肿大引起功能异常时（包括神经压迫症状、淋巴回流障碍导致形体改变等）需要治疗。仅有脾脏肿大、无淋巴细胞病表现的患者预后一般较好；因此，脾肿大有症状者的治疗应个体化。
(3)感染 尚无确切证据表明烷化剂或皮质激素治疗可减少感染的发生。
(4)淋巴细胞计数 周血淋巴细胞计数小于40×109/L或淋巴细胞倍增时间长于1年者可不治疗。周血淋巴细胞计数>200×109/L而无其他疾病晚期表现时不一定立刻治疗。因此，CLL治疗指征可归纳为出现：①贫血；②血小板减少；③脾脏进行性肿大或脾区疼痛；④淋巴结肿大，出现症状；⑤周血淋巴细胞计数在6个月内倍增；⑥PLL转变；⑦Richter转变。
【治疗】
CLL治疗主要包括中医治疗、烷化剂、放疗、糖皮质激素。
（一）细胞毒药物
1、烷化剂 环磷酰胺和苯丁酸氮芥（瘤可宁）是标准的一结治疗药物。瘤可宁是一种氮芥的芳香族衍生物。1952年开始一直是治疗CLL的主要药物。口服用药，常用剂量0.03～0.3mg/（kg·d）；或总剂量0.4～0.8mg/kg，分4天用药，每4～6周重复。二者疗效相似，一般无骨髓抑制，最常见的副作用是恶心，少数可因过敏出现皮疹；有报道每日口服有继发实体瘤的可能。完全缓解率可达15%,部分缓解率65%.Jaksic 和Brugiatelli等报道每日口服大剂量瘤可宁（15mg）至缓解或出现不可耐受的毒性可取得优于CHOP方案联合化疗的效果。 环磷酰胺（CTX）效果基本和瘤可宁一样，常用剂量为2～3mg/（kg·d）或总剂量20mg/（kg·2～3周），口服或静脉用药。副作用和瘤可宁相似，CTX有出现出血性膀胱炎的可能。
2、糖皮质激素 单药应用尤其适合于伴自身免疫性溶血性贫血或血小板减少者，单纯CLL尽量避免单药应用。最常用的是泼尼松，主要副作用有糖尿病、骨质疏松症、高血压、感染等。
3、xycoformycin(DCF) DCF是一种腺苷脱氨酶抑制剂，常用剂量4mg/m2，每周或每2周静脉用药。有效率25%左右，主要副作用是严重感染。
(二)骨髓移植 1、 异基因骨髓移植异基因骨髓移植主要适用于晚期患者和化疗无效者。 2、 自体造血干细胞称植：包括自体骨髓和外周血干细胞。
(三)脾切除某些Rai分期IV期患者，严重血小板减少者脾切除有效。而曾用化疗治疗的脾功能亢进者切脾后血小板改善不明显。
(四)放疗放疗是最早应用于CLL的治疗方案，可以改善病情，但疗效维持时间较短，并常伴骨髓抑制。但目前仍不失为CLL局部治疗的有效方法。 (五)生物治疗 α-干扰素 (α-IFN) 早期CLL应用重组α-IFN治疗有效，可以降低淋巴细胞计数，而副作用较小。晚期患者大剂量α-IFN治疗的效果有限，而且有加重病情的危险。干扰素可以改善化疗的效果，重建自然杀伤活性。
【疗效标准】
(一)国内疗效标准
(1)完全缓解 临床症状消失，受累淋巴结和肝、脾回缩至正常。外周血WBC≤10×109/L，淋巴细胞绝对值<4×109/L，血红蛋白和血小板正常。骨髓中淋巴细胞<40%.
(2)部分缓解 症状减轻，累及的淋巴结、脾、肝的区域数和/或肿大体积比治疗前减少50%以上，且无新的累及区域出现。外周血WBC、淋巴细胞绝对值和骨髓中淋巴细胞比例降至治疗前的50%以下。血红蛋白和血小板正常或较治疗前增加50%以上。
3)无效 临床及实验室检查示达到“部分缓解”标准或反而恶化。
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