kàng jīng shén bìng yào
2 英文参考antipsychotics
3 抗精神病药的别名强安定药，神经阻滞剂
4 概述抗精神病药是一组用于治疗精神分裂症及其它精神病性精神障碍的药物。对重症精神病的症状控制有明显的效果。
5 分类目前临床上较常用的抗精神病药按化学结构可分为五类。 （1）吩噻嗪类是最早合成的抗精神病药物，临床应用较广，药物品种较多，但作用类同。（2）丁酰苯类本类药的化学结构与吩噻嗪类不同，但抗精神病作用很强，已被普遍采用。（3）硫杂蒽类。（4）萝芙木生物堿类仅利血平用于精神科临床。因疗效不突出，副作用较多，现已较少用。（5）其它类常用的有氯氮平、舒必利、舒多普利、氯噻平及吗啉啶醇等。
目前抗精神病药物分为第一代抗精神病药物和第二代抗精神病药物，见表1。
5.1 第一代抗精神病药物
又称典型（经典、传统）抗精神病药物，指主要作用于中枢多巴胺D2受体的药物，具有受体阻断作用。其他药理作用包括对α1和α2肾上腺素受体、毒蕈堿M1受体、组胺H1受体等的阻断作用。药物对幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋、激越、紧张症候群等症状治疗有效。常用的药物有以下几种。
（1）氯丙嗪：可口服、肌内注射、静脉注射给药。
口服给药：小剂量开始，缓慢加量，急性期治疗有效剂量为200～600mg/d，常用有效剂量为400mg/d。维持治疗剂量可酌减。
注射给药：当患者处于严重精神病状态，或高度精神运动兴奋时可肌内注射25～50mg或静脉注射（以生理盐水或5%葡萄糖液40ml稀释）或以5%葡萄糖盐水静脉滴注。每日注射1～2次，疗程视病情而定，一般1～2周。一般可与等量异丙嗪混合注射。一俟患者安静合作即改口服给药。疗程限2周。
常见不良反应为过度镇静、 *** 性低血压、心动过速、抗胆堿能样反应、锥体外系反应等。
（2）氟哌啶醇：可口服或注射给药。
口服给药：小剂量开始，缓慢加药，有效剂量为6～20mg/d，根据患者反应及耐受性可适当加量。
肌内注射氟哌啶醇可控制精神运动性兴奋。一般每次注射5～10mg。每日注射3次左右。
常见不良反应主要为锥体外系症状，表现帕金森样运动障碍、静坐不能、急性肌张力障碍及迟发性运动障碍。
（3）舒必利：可口服和注射给药。
口服给药：有效剂量为800～1600mg/d，常用剂量为1200mg/d。宜从小剂量开始，缓慢加到治疗量。舒必利镇静作用不明显，不宜晚上服用。小剂量200～600mg/d对焦虑抑郁可能有效。
静脉滴注200～600mg/d，连续1～2周，有较好的缓解紧张症症状的疗效。主要不良反应是长期治疗中的溢乳及闭经等内分泌障碍。
（4）奋乃静：主要为口服给药。有效剂量为20～60mg/d，常用治疗量30～40mg/d，应小剂量开始，缓慢加到治疗量。维持治疗剂量20mg/d左右。主要不良反应是锥体外系运动障碍。
（5）长效制剂：包括氟奋乃静癸酸癸酸酯（每2周25mg）、哌普噻嗪棕榈酸酯（每2周50mg或每4周100mg）、氟哌啶醇癸酸癸酸癸酸酯（每2周50mg或每4周100mg）、氯哌噻吨癸酸癸酸酯（每2周200mg）及口服长效制剂五氟利多（每周40～120mg，维持治疗量为每周20～40mg）。长效制剂主要适用于治疗不合作者或长期维持治疗依从性不好者。
主要不良反应为锥体外系运动障碍。老年及儿童患者不宜使用长效制剂。
5.2 第二代抗精神病药物与第一代药物相比，这些药物具有多巴胺D2/5羟色胺（5HT2）受体阻断作用，且对中脑边缘系统脑区具有选择性作用。第二代抗精神病药物又可分为5HT/DA阻断药和多受体作用药物。治疗中除对患者精神病的阳性症状与第一代药物等效外，并对阴性症状、冲动兴奋、情感症状和认知功能损害等多维症状也有疗效。较之第一代药物，锥体外系症状、迟发性运动障碍、催乳素水平升高所致的溢乳、闭经、性功能障碍等的发生率较低，一般不引起继发性阴性症状。常用药物有以下几种。
（1）氯氮平：为多受体作用的药物，口服给药，治疗剂量200～600mg/d，常用有效剂量为400mg/d。
常见不良反应为：流涎、心动过速、体重增加、 *** 性低血压，偶见血压升高，周围及中枢抗胆堿能样反应如便秘、排尿障碍、意识障碍等，与剂量相关的痉挛发作。严重不良反应为粒细胞缺乏，须定期监测血象。氯氮平减量和停药宜缓慢，否则容易发生寒战、震颤、运动障碍、吞咽时哽噎以及意识障碍等症状。引发非胰岛素依赖型糖尿依赖型糖尿依赖型糖尿病（2型糖尿病）已有报道。
（2）利培酮：主要作用于5HT2和D2受体。治疗剂量2～8mg/d，常用量4mg/d左右。
常见不良反应是与剂量相关的锥体外系症状和催乳素水平升高引发的闭经、溢乳和性功能障碍、体重增加等。
（3）奥氮平：为多受体作用药物。治疗剂量5～20mg/d。
主要不良反应为体重增加、短暂镇静、便秘等。
（4）奎硫平：为多受体作用药物，口服给药，治疗剂量300～750mg/d，常用有效量450mg/d左右。常见不良反应为嗜睡、头晕、 *** 性低血压。锥体外系症状、催乳素水平升高和体重增加的发生率较低。
（5）阿立哌唑：主要作用于DA和5HT受体，对D2和5HT1A受体的部分激动，为本药独特的药理特点。治疗剂量10～30mg/d，口服。常见不良反应为锥体外系症状。
6 适应证抗精神病药物治疗法适用于：
抗精神病药物主要用于控制精神病性症状，如幻觉、妄想、严重行为障碍（包括紧张症以及兴奋冲动）。
适应证：精神分裂症、分裂情感性精神病、偏执性精神病、双相障碍（躁狂相）和其他伴精神病性症状的各种精神障碍。
7 禁忌证对药物过敏者禁用。孕妇、哺乳者应权衡利弊后慎用。青光眼者、严重活动性的躯体疾病、脑器质性疾病者慎用。老年、儿童患者慎用。
8 药代动力学抗精神病药以脂溶性为多，具较高的表面活性，易于肠道吸收，也易于通过血脑屏障，进入大脑。但口服后，75％以上先在肝内代谢破坏，因此能抵达脑部的药物比例不高,而注射给药，所需治疗剂量便低得多,约为口服时的1/4～1/3。它们的代谢产物种类甚多，如氯丙嗪的代谢物便达160种以上,其中有些具治疗作用，有些则无治疗作用，这些造成药物血液浓度监测的困难。药物进入体循环后，有相当比例分布并贮存于体内各种部位的脂肪组织之中，以后再缓慢释放入血,因此,停药后1～2个月内仍可在血液中测出药物的存在。排泄以经肾脏由尿排出为主，少量从胆汁、粪便及乳汁中排出。
9 抗精神病药的药理作用抗精神病药的药理作用相当广泛，对神经系统的作用部位从大脑皮层直至神经肌肉接头，主要作用于脑干网状激活系统，边缘系统及下视丘。此外对循环、消化内分泌和皮肤等系统也有影响。在神经递质方面有抗多巴胺、抗去甲肾上腺素、抗血清素、抗胆堿及抗组织胺等作用。
抗精神病药的主要治疗作用与其抗多巴胺作用有关，临床实践表明抗精神病药治疗剂量的大小与其对多巴胺受体阻断作用呈线性相关。中枢神经系统内有多种多巴胺受体存在，抗精神病药的治疗作用主要是阻断了D2受体，影响了多巴胺的中脑—大脑皮质通路和中脑—边缘系统通路的结果。而对结节—漏斗系统通路的影响可导致内分泌和代谢的改变；对黑质纹状体通路的影响导致锥体外系的副反应。尽管阻滞多巴胺受体假说似被公认，但仍缺乏充分的直接证据。
药物的镇静作用和控制精神运动性兴奋的作用与去甲肾上腺素的阻断有关。此外，其治疗作用还可能与药物对N—甲基转移酶的抑制，对需要K+、Na+离子激活的ATP酶的抑制及其对生物膜或膜泵的作用等有关。
[临床应用]
抗精神病药物的主要适应症为精神分裂症，特别适用于具兴奋躁动、幻觉、妄想、奇特的思维和行为等症状的病人，对于表现情感淡漠、孤独退缩、缺乏意志要求和思维贫乏等症的病人，虽亦有效，但效果不太理想。此外，还可用以治疗躁狂症、伴有幻觉和妄想的抑郁症、反应性精神病和其他急性精神病。因躯体疾病或脑部病变所致的症状性或器质性精神病，若无禁忌症，亦可用本类药物对症治疗。一般而言，不宜用以治疗神经症。
10 毒副作用抗精神病药可产生许多方面的副作用，可因药物种类、剂量或患者的个体不同而异，但多数具有共同的副作用，有的在用药后短期内出现，也有的在长期用药后出现。
1．药物的抗胆堿能和抗肾上腺素能作用引起的副作用有口干、视力模糊、便秘、尿潴留、心率加快、肥胖子，月经紊乱及泌乳等。
2．神经系统症状：以锥体外系症状为突出。短期服药即可出现急性肌张力不全、静坐不能和类巴金森综合征；长期服药可致迟发性运动障碍。
①急性肌张力不全：多见于青少年，特别是带有氟基的抗精神病药尤易引起，多在服药数日内发生，表现为眼、面、口、颈、躯干肌的局部性肌痉挛所致的怪异表现，常见的有动眼危象、颈面征等。肌注氢溴酸东莨菪堿0.3～0.5mg后，症状可迅速缓解。
②静坐不能:发生率达20～40%，以中年女性为多，且多发生于用药的第2～3周，表现有烦躁不安，不能静坐或静卧、反复走动或原地踏步走，可伴有不自主运动。治疗同急性肌张力不全，亦可试用安定或心得安。
③类巴金森综合征:十分常见，以女性和老年患者易发生，以动作缓慢或者运动不能、静止性震颤及肌张力增高为特征。抗胆堿能药物有效。以上症状是可逆性的，如停药或减药后可消失。
④迟发性运动障碍:系长期大剂量服药抗精神病药引起的特殊而持久的锥体外系反应，一般在服药3个月才可能发生，发生率为15%～40%，女性多于男性患者。最常见的为口一舌一颊三联症（BLM综合征）重者可致构音不清、影响进食。亦可表现为肢体的不自主摇摆、舞蹈指划样动作、手足徐动或四肢和躯干的扭转等。治疗困难，除加强预防外，早期发现、早期处理尤为重要，有人使用左旋多巴作“脱敏”治疗，短期内症状加重，2～3周后停用，症状逐渐好转。目前尚无有效措施。
3．皮肤症状：为过敏所致常发生于治疗的第1～4周，一般表现为红色丘疹，开始于手与面等暴露部位，亦可扩及躯干，呈对称性分布，严重者发生疱疹，剥脱性皮炎、皮肤糜烂等。应立即停药。
4．肝损害：氯丙嗪等所致的胆汁郁性黄疸的发生率约为0.1%左右。无黄疸性肝炎较之更为常见。系过敏所致，停药1～2周可恢复，临床上应与传染性肝炎相鉴别。
5．消化系统症状：药物引起平滑肌肌张力降低。可致麻痹性肠硬阻，于长期过量服药时易发生。
6．心血管系统症状： *** 性低血压较常见，多见于治疗初期，尤其是用药后第一周，与药物阻断了外周α肾上腺素受体有关。心动过速和心电图异常颇为常见，主要表现为S—T段压低、Q—T延长、T波增宽或倒置等，少数患者出现心律不齐或传导阻滞，宜停药并作对症处理。
7．造血系统的副作用较少见，药物所致粒细胞减少症的发生率为0.1%～0.7%，以氯氮平所致的比率为高，属变态免疫反应。早期诊断，及时处理，预后多数良好，严重者而又处理不当者可能造成死亡。
8．其它：恶性综合症是一种严重的副作用。多为大量服药后出现，表现有高热，震颤，肌强直，吞咽困难等锥体外系症状，心动过速、出汗，排尿困难、血压波动等植物神经症状，部分患者伴有意识障碍。病程急剧，处理不当可致形象化。姜佐宁（1988）报告抗精神病药治疗期内猝死占同期住院死亡总数的3.9%，其中各种原因造成的机械性窒息约占1/3。但有些患者的突然死亡，尸体解剖却未发现致死病因。
11 不良反应及处理（1）锥体外系反应
①类帕金森综合征：常见齿轮样肌张力增高，表现动作缓慢、面具脸、震颤等。处理：减量、并服盐酸苯海索（安坦），必要时换药。
②急性肌张力障碍：表现扭转痉挛、角弓反张、斜颈、下颌假脱臼和动眼危象等。处理：发作时肌内注射适量东莨菪堿；减量或停用。
③静坐不能：表现焦虑、坐立不安、来回踱步、不能静卧。
A.抗胆堿能药如盐酸苯海索，适量。
B.苯二氮类药物，如阿普唑仑0.4mg，3/d或适量。
C.β受体阻滞药，如普萘洛尔10mg，3/d或适量。
D.必要时减量或换药。
④迟发性运动障碍（tardive dyskinesia，TD）：多见于长期服用抗精神病药物治疗中。
A.表现：不自主的、有节律的刻板动作或运动，紧张不安时加重，睡眠时消失。如口舌颊三联症、舞蹈样运动、捻丸样动作、抛物样动作。或表现为肌张力不协调性的托腮、叉腰、凸肚、拖步；或古怪姿势、前后扭动等。
B.处理：缓慢减量或停药；对症处理；神经营养支持疗法；换用第二代抗精神病药物，如氯氮平、奥氮平、奎硫平等。
（2）抗胆堿能样反应：常见。
①表现：口干、便秘，严重者可致肠梗阻，排尿困难甚至尿潴留，视物模糊、心动过速等。可发生阿托品样精神病，谵妄，认知功能受损。
②处理：轻者对症处理，适当减量；重者须停药并对症处理。
（3）过敏反应
①表现：主要为皮肤过敏反应，如皮疹等。
②处理：抗过敏治疗，停用、换药。
（4）药源性恶性症状群（neuroleptic malignant syndrome，NMS）：较少见。
①表现：高热、意识障碍，可致昏迷、肌紧张、抽搐、癫痫发作，大汗淋漓、流涎、心动过速、呼吸血压不稳等。实验室检查可见白细胞升高、磷酸肌酸酶活性升高，血铁、镁、钙含量下降。
②处理：停药；对症处理，降温、防痉、给氧，监护心、肝、肺、肾功能；支持疗法，给予大剂量胞二磷胆堿或DA激动药溴隐亭。如上述处理效果不显，可选用电休克治疗。
（5）粒细胞缺乏
①表现：白细胞（WBC）总数低于2×109/L，中性粒细胞少于1×109/L（0.5），前期可表现为WBC总数及中性粒细胞减少。
②处理
A.停药。
B.监测血常规，特别是WBC总数和粒细胞比例。
C.隔离，严防感染。
D.升白细胞药。
E.支持疗法等。
F.请血液科会诊，排除其他原因所致的粒细胞下降问题。
（6）猝死：指在抗精神病药物治疗中突然死亡，生前无致死性疾病，死后尸检找不出致死原因。
①表现：患者突然昏厥，猝倒，抽搐，发绀，心跳、呼吸骤停，瞳孔散大，反射消失。
②处理：复苏抢救；复苏成功后注意脑缺氧、脑水肿的防治，纠正酸中毒；防痉挛、防感染等。
（7） *** 性低血压：常见于用药初期，于改变 *** 时血压下降，易摔倒。
处理：平卧床上，监测血压，必要时支持疗法，如有摔倒，注意外伤情况。预防为主，小剂量治疗开始，缓慢加药，告之患者改变 *** 时动作放慢，扶持下活动。
12 注意事项严重的心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病、急性感染和以往有同种药物过敏史者，禁用抗精神病药。甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退症、重症肌无力等亦为本类药物的禁忌症。白细胞减少症、青光眼病人、老年人和孕妇均应慎用。
1.一旦确认精神病性症状或确定疾病诊断，即开始治疗。
2.以单一用药为好。建议首选广谱疗效、不良反应较轻的药物。
3.小剂量开始，缓慢加到有效量。疗程宜充足。尽量避免骤然减量、停药和快速换药。如首选药物充分治疗后无效或不耐受，可缓慢减量或停用原药，缓慢换用其他药物，两药可重叠应用1～2周。必要时可合并用药，以不同种类药物合用为宜。
4.药物选择及剂量，应根据诊断、症状、患者的特征和临床效应，注意个体化。
5.过量中毒多见于自杀患者和老人、儿童误服。主要临床表现为中枢神经系统抑制，可从嗜睡到昏迷、心律失常、QT间期延长、瞳孔缩小、抽搐、癫痫发作等。
处理：采取药物中毒抢救步骤，即保持呼吸道通畅、洗胃、导泻与吸附、吸氧、输液和利尿、解毒保肝、防痉挛、防感染，必要时可给予中枢兴奋药。
6.抗精神病药物治疗中定期评价疗效，注意观察，记录药物不良反应，采取对应措施，定期进行各项实验室检查，如血、尿常规，肝肾功能，心电图，必要时脑电图检查。
7.适时调整治疗方案。
8.治疗中如合并服用其他抗精神病药物或治疗躯体疾病药物时，应注意药物相互作用，适时调整剂量。对不良反应及时处理。
13 相关出处药物作用的类型有以下四种：1.兴奋作用和抑制作用
“兴奋作用”是指能够使人体的生理功能增强的作用，“抑制作用”是指能够使人体的生理功能减弱的作用，该两种作用是药物的基本作用。
2.局部作用和吸收作用
药物未经吸收进入血液而主要在用药部位发生作用被称为“局部作用”，药物自用药部位吸收进入血液循环到达各组织或器官所发生的作用被称为“吸收作用”。
3.选择作用和普遍细胞作用
许多药物在适当剂量时仅对机体的某一器官或组织产生明显的作用，而对其他器官或组织作用轻微或几乎不产生作用，这种现象就是药物的“选择作用”。药物的选择作用代表了药物的主要防治作用，是选择用药的主要依据。与选择作用相反药物无所选择地影响机体各组织和器官，称为“普遍细胞作用”，能对许多组织产生损伤性毒性。
4.药物作用的两重性：药物在具有防治作用的同时也具有不良反应。
（1）防治作用
①预防作用：利用药物进行疾病的预防。
②治疗作用：治疗作用是药物的主要作用。一般分为对症治疗与对因治疗。
对症治疗的目的是改善疾病症状但并不能消除体内的治病因素。这种治疗虽不能从根本上消除病因，但能缓解症状，减轻病人的痛苦；对因治疗的目的是消除治病因素。治疗疾病时对症治疗与对因治疗同样重要，临床医师应根据病情合理应用。
（2）不良反应
①副作用：使用正常剂量药物时，伴随着治疗作用出现的与治疗目的无关的作用称为副作用。属于药物固有的效应，在治疗中是经常出现的，可以给病人带来痛苦，但比较轻微。大多数药物都可能同时兼有几种药理作用，而治疗目的可能仅需要其中的一部分，这时其他的作用有时就成为副作用：而改变一下用药目的后，副作用与治疗作用有可能相互转化。出现副作用的主要原因是由于药物的选择性较差，作用范围较广。一个成熟的药品的副作用应是可预知的，因此有些副作用是可以设法减轻或消除的。
②毒性反应：是指用药剂量过大或用药时间过长而引起的反应，一半是在超过剂量时才发生。但有时也可因病人的遗传缺陷、病理状态或合并用药使敏感性增加而在治疗量时发生。毒性反应可以立即发生（用药剂量过大发生急性毒性），也可以长期蓄积后发生（用药时间过长发生慢性毒性）。
③变态反应：是指抗原（药品或其他致敏原）与抗体结合而形成的一种对机体有损害的病理性免疫反应，也称过敏反应。变态反应与用药的剂量无关或关系很小，一般仅见于少数过敏体质病人。不同的药物可以产生相同的症状，轻者如寻麻疹、药热、哮喘、血管神经性水肿等，严重者可出现剥脱性皮炎、造血系统抑制、过敏性休克，如不及时抢救可危及生命。对于抑制变态反应的药物或过敏体质的病人，用药前应作过敏实验，阳性反应者禁用。
④特异质反应：指少数人对药物反应特别敏感，反应性质也可能与常人不同，但药理效应基本一致，反应严重程度与剂量成比例，药理拮抗药救治可能有效。
⑤耐受性：是指机体对某种药物的敏感性特别低，要加大剂量才出现预期的作用。产生耐受性的原因有先天与后天两种。先天性耐受性多受遗传因素影响，在初次用药时即出现；后天耐受性则因反复使用某种药使机体的反应性减弱而获得。
⑥耐药性：是细菌、病毒和寄生虫等接触药物后，产生了结构、生理、生化的变化，形成抗药性变异菌株，他们对药物的敏感性下降甚至消失。
⑦依赖性：一些作用于中枢神经系统的药物连续应用后可致依赖性。临床上可分为“精神依赖性”与“躯体依赖性”。“精神依赖性”也称“心里依赖”，是一种强烈、迫切地要求服用某种药品以获得愉快与满足感的欲望。“躯体依赖性”也称“生理性依赖”或成瘾性，是指用药者被迫性的要求连续定期使用某种药品，已得到欣快感，一旦停药会产生戒断反应。
⑧继发反应和后遗反应：继发反应是指由药物的治疗作用引发的不良后果。医学`教育网搜集整理后遗反应是指血药浓度已降到有效值以下仍然残留的药物效应。
⑨“三致反应”：是指“致畸、致癌、致突变”，属慢性毒性范畴，是由于药物影响了细胞的DNA从而在分裂过程中发生遗传异常，诱发畸胎和癌变。
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