子宫全切术要切断哪些组织韧带

手术切除子宫体部。

[手术步骤和技术要点]

1.切口　同子宫肌瘤剔除术。

2.探查　了解子宫大小、活动度及子宫颈情况等。

3.切断圆韧带　钳夹两侧宫角，向腹腔外牵拉。距宫角1cm处钳夹切断圆韧带，缝扎远端

4.处理附件　于宫角钳夹切断卵巢固有韧带及输卵管间质部，“8”字缝扎断端。

5.暴露子宫下段　沿子宫两侧打开阔韧带前叶及膀胱反折腹膜。提起膀胱反折腹膜，在膀胱筋膜与子宫颈筋膜间的疏松组织间隙，向下分离膀胱，达子宫峡部，再沿子宫两侧剪开阔韧带后叶至子宫峡部。

6.处理子宫血管　于子宫峡部水平紧贴子宫侧壁钳夹切断子宫动、静脉及宫旁组织，残端缝扎。

7.切除子宫体　拉开膀胱，暴露子宫峡部，在峡部做一环形切口，贯穿宫颈管粘膜层，切出子宫。宫颈残端消毒后，用可吸收线“8”字缝合。

8.重建盆腹膜　缝合盆腔盆腹膜，将双侧附件断端、圆韧带断端、宫颈残端包埋其中。

9.关腹　分层缝合腹壁各层。

C-主韧带

女性输尿管的行程为：输尿管起自肾盂，终于膀胱，长约30CM，位于腹膜后，从肾盂开始沿腰大肌前面偏中线侧下降（腰段），在骶髂关节处经髂外动脉起点的前方进入骨盆腔（骨盆段）继续下行，于子宫阔韧带基底部向前内方行，于子宫颈外侧约2CM处在子宫动脉的后方与之交叉，又经阴道侧穹窿顶端绕向前方而入膀胱壁（膀胱段），在壁内斜行 1.5-3cm，开口于膀胱三角区的外侧角。

子宫全切时，以下容易伤及输尿管：1，结扎子宫动静脉时；2，处理子宫主韧带时；3，处理骶子宫韧带时；4，缝合后腹膜时。

行附件切除时，需要切断的有：卵巢固有韧带、骨盆漏斗韧带、部分子宫阔韧带、输卵管

{主韧带在阔韧带的下部，横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间，是固定宫颈位置、防止子宫下垂的主要结构。输尿管在宫颈部外侧约2CM ，于子宫动脉下方穿过，（结扎子宫动脉时也容易伤及输尿管） }

目录1 拼音2 英文参考3 广泛性子宫切除术的适应证4 麻醉方法5 术前准备6 手术时机7 手术步骤和技术要点8 本术式的特点9 术后处理10 常见并发症及处理 1 拼音

guǎng fàn xìng zǐ gōng qiē chú shù

2 英文参考

radical hysterectomy

广泛性子宫切除术（radical hysterectomy）

3 适应证

1.子宫颈癌Ia期以上。

2.子宫内膜癌。

3.恶性滋养细胞肿瘤，化疗效果不好，子宫病灶持续存在。

4.子宫肉瘤。

4 麻醉方法

1.持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。

2.气管内插管全身麻醉。

5 术前准备

同宫颈残端切除术。

6 手术时机

对术前行放疗者，手术应选择在放疗结束后2周左右进行。

[手术范围]（图1）

图1　广泛子宫切除范围

1.高位结扎骨盆漏斗韧带。

2.沿盆侧壁切除阔韧带及圆韧带。

3.切除宫骶韧带和主韧带在2cm以上。

4.切除 *** 长度至少2cm或在癌瘤下缘下2cm以上。

7 手术步骤和技术要点

1.切口　下腹正中直切口。

2.探查　对子宫内膜癌，开腹后先取腹水或腹腔冲洗液，送细胞学检查。然后自上而下探查腹腔和盆腔情况。

图2　打开前上方盆腹膜 图3　切断圆韧带

图4　剪开阔韧带前叶 图5　打开后下方盆腹膜

3.处理骨盆漏斗韧带　于骨盆入口处骨盆漏斗韧带表面，打开盆腹膜，向前沿腰大肌剪开（图2），达圆韧带外1/4外，切断缝扎圆韧带（图3）。再沿阔韧带前叶继续向中线剪开，达膀胱侧窝止（图4）。另于骨盆入口处距输尿管外1cm沿输尿管走向，向内下方剪开盆腹膜至骶韧带外侧（图5）。锐性分离输尿管外侧直肠侧窝，至输尿管与子宫动脉交叉处即隧道入口。注意在分离输尿管时，使其内侧面紧贴盆腹膜不予分离，以保证输尿管血供。游离骨盆漏斗韧带，高位双重结扎或缝扎，切断后将其游离至卵巢根部（图6）。

图6　高位结扎、切断骨盆漏斗韧带 图7　打开直肠窝腹膜

4.处理宫骶韧带　将子宫提向耻骨联合，并把直肠向上、向后推压，暴露并打开子宫直肠窝腹膜（图7）。分离直肠 *** 隔至相当于宫颈外口下4～5cm水平（图8）。在输尿管进入隧道前，将其游离5～6cm，并拉向外侧，暴露宫骶韧带（图9），视病期切除适当长度的宫骶韧带，一般不少于2cm（图10）。

图8　分离直肠 *** 隔 图9　暴露宫骶韧带

图10　切断宫骶韧带 图11　剪开膀胱反折腹膜

5.切开输尿管隧道　打开膀胱腹膜反折（图11），锐性分离膀胱 *** 隔至相当于宫颈外口下4～5cm水平（图12），将膀胱拉向耻骨联合，暴露并切断宫颈膀胱侧韧带。将子宫拉向头侧，用压肠板将膀胱轻轻压向耻骨联合，暴露输尿管隧道入口，用血管钳从隧道口向内、前方穿出。钳夹、切断膀胱宫颈韧带前叶（图13）。此时，输尿管内侧已暴露部分，依法分次剪开膀胱宫颈韧带前叶，直达输尿管进入膀胱处。锐性分离膀胱宫颈韧带后叶，使输尿管隧道段完全游离（图14）。

图12　分离膀胱 *** 隔 图13　剪开输尿管隧道 图14　游离输尿管 图15　切断主韧带

6.切除主韧带　将输尿管向盆侧壁拨开，分次切除、缝扎主韧带（图15），至 *** 穹窿水平。切除主韧带长度视病期或浸润程度而定，通常应在2.5cm以上。

图16　切断 *** 旁组织 图17　闭合式切断 ***

7.切除 *** 旁组织及 *** 　沿 *** 壁两侧切除 *** 旁组织（图16）。游离 *** 直至宫颈外口下4～5cm，闭合式切断 *** （图17）。

图18　缝合 *** 残端

8.缝合 *** 残端　用可吸收线连续锁扣缝合 *** 残端。中央留孔置1～2条引流胶管，从 *** 口引出（图18）。

9.关腹　冲洗术野，做好预防肠粘连的措施，逐层关腹。

8 本术式的特点

1.先切断宫骶韧带，后处理输尿管隧道段。此法优点，一是可上提子宫，有利于暴露盆底术野，特别是对宫颈、子宫下段的肿瘤，盆腔有肿瘤浸润或炎症粘连时，尤有帮助；二是切开输尿管隧道时，如损伤子宫旁或 *** 旁静脉丛出血，由于宫颈旁仅剩下主韧带，在拨开输尿管后较易暴露出血点和准备地止血。

2.子宫动脉的处理。传统的方法是先游离髂内动脉，在子宫动脉起始部予以结扎切断。当游离至子宫动脉向宫旁跨越输尿管内侧时，需切断 *** 血管和从子宫动脉分出的输尿管营养支，手术费时，且极易损伤血管，引起出血或误伤输尿管。而本方法是在隧道入口处，即子宫动脉与输尿管交叉处，切断子宫动脉与切开输尿管隧道同步，费时少、损伤小。

9 术后处理

1.按腹部手术后常规处理。

2.促进膀胱功能的恢复。本手术常较多地损伤了来自骶丛的副交感神经纤维，术后膀胱排尿功能受到影响。术后停留尿管时间应延长至5～7天。尿管停留期的后3天，应定期开放导尿管，以训练膀胱收缩功能。

10 常见并发症及处理

1.输尿管损伤　通常在三个部位易损伤输尿管　①高位结扎骨盆漏斗韧带时，易将输尿管误为卵巢血管，一并结扎切断。输尿管横跨髂总动脉后行走于卵巢血管的内侧，避免误伤输尿管的方法是在结扎该韧带时一定要打开盆腹膜，游离并认明输尿管后，处理卵巢血管。②处理宫骶韧带时，有可能损伤行走于其外侧的输尿管。预防的方法在于处理该韧带时，应充分游离子宫直肠窝及直肠侧窝，并把子宫、直肠、输尿管末段分别拉向前方、后方和外侧，充分暴露该韧带的全段，在直视下处理。③分离输尿管隧道段，是输尿管损伤最常见的部位。分离时应注意解剖层次清楚，将子宫、膀胱、输尿管分别向对侧、前方和外侧牵拉，使隧道入口清楚暴露，在输尿管内前方沿其行径分离隧道，可安全打开隧道。

输尿管损伤可分为完全横断、破孔、瘘管形成。

输尿管横断或破孔超过管腔1/3者，应行输尿管端端吻合术。吻合前应剪除输尿管断端受损的组织，并将断端剪成斜面，以扩大吻合口面积，防止吻合口狭窄，同时应在断端上下方游离足够的长度（约2～4cm），以减少吻合口的张力。并在输尿管腔内放置导管支架，上述肾盂，下端进入膀胱，用30或40肠线，间断缝合约6针。必要时再用30肠线，加固缝合输尿管鞘膜6～8针，缝合时对合方向必须准确，切忌管腔扭转。术毕于吻合口周围放置胶管或香烟引流，自 *** 或腹壁引出。引流条可于术后1周左右或引流液少时拔除，输尿管导管支架可于术后2周拔除。

对于输尿管破口小于管径1/3者，可行缝合修补术。用30肠线纵行缝合输尿管肌层和筋膜数针即可，为防止术后输尿管狭窄或瘘，也应放置输尿管导管及引流条。

近膀胱段输尿管损伤时，可行输尿管膀胱吻合术或输尿管膀胱瓣植入术。

输尿管瘘多在术后3～14天出现，可先行抗炎、加强营养等处理。小的瘘孔经上述处理后有望自愈。如仍不能愈合，在肿瘤已完全控制的前提下，3个月以后可行输尿管吻合术。

2.膀胱尿潴留　尿潴留是指术后10天不能自己排尿，或能自己排尿但残余尿＞100ml者。此为广泛全宫切除术最常见的并发症之一。其主要原因有①尿路感染。②手术损伤盆腔交感和副交感神经纤维。③子宫切除后，使膀胱位置过度后倒，导致排尿不畅。

预防尿潴留的措施：①严格执行无菌操作，预防并积极治疗尿路感染。②宫骶韧带、主韧带及 *** 切除的多少与术后膀胱功能的恢复密切相关，本着“最大限度地切除肿瘤，最大限度地保持器官功能”的原则，对早期癌可适当缩小手术切除范围，以达到根治目的而又能减少术后并发症。③术中将膀胱固定于前腹壁，纠正膀胱后倒。

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