fù shāng hán
2 英文参考paratyphoid fever
3 概述副伤寒（paratyphoid fever）是由副伤寒杆菌所致的急性传染病。其病原体有三种，副伤寒甲杆菌、副伤寒乙杆菌及副伤寒丙杆菌。各种副伤寒杆菌均有“O”和“H”抗原，在自然条件下，副伤寒杆菌一般只能感染人类，仅偶而感染动物。副伤寒甲、乙的症状与伤寒相似，但一般病情较轻，病程较短，病死率较低。副伤寒丙的症状较为不同，潜伏期较伤寒短，可表现为轻型伤寒，急性胃肠炎或脓毒血症。
副伤寒的传染源为患者和带菌者。传播方式与伤寒大致相同，但以食物传播较为常见，因副伤寒杆菌可在食物中较长时间存在。副伤寒乙见于世界各地，副伤寒甲分布较为局限，副伤寒丙少见。我国副伤寒的发病率较伤寒为低。成年人中的副伤寒以副伤寒甲较多，儿童副伤寒的发病率相对较高，且以副伤寒乙居多。但此种情况可因地区、年代等而不同。
副伤寒的并发症有关节炎、关节脓肿、骨髓炎、肺炎脓肠、心内膜炎、心包炎等。有时不易与伤寒鉴别，须依靠细菌培养及伤寒凝集试验才能确诊。
由于副伤寒较伤寒病情为轻，肠出血、肠穿孔少，故预后较好。但丙型副伤寒引起骨髓炎、体腔或组织脓肿较多，应加以注意。副伤寒的预防应采取切断传播途径为重点的综合性预防措施，因地制宜。
副伤寒为我国法定乙类传染病，需要报告疫情[1]。
4 疾病名称副伤寒
5 英文名称paratyphoid fever
6 副伤寒的别名paratyphoid
7 分类感染内科 >细菌性感染 >沙门菌感染
8 ICD号A01.4
9 流行病学传染源为患者和带菌者。传播方式与伤寒大致相同，但以食物传播较为常见，因副伤寒杆菌可在食物中较长时间存在。副伤寒乙见于世界各地；副伤寒甲分布较为局限；副伤寒丙少见。我国副伤寒的发病率较伤寒为低。成年人中的副伤寒以副伤寒甲较多；儿童副伤寒的发病率相对较高，且以副伤寒乙居多。但此种情况可因地区、年代等而不同。
10 病因副伤寒的病原体有三种：①副伤寒甲的病原体为副伤寒甲杆菌，或称副伤寒甲沙门菌；②副伤寒乙的病原体为副伤寒乙杆菌，或称副伤寒乙沙门菌；③副伤寒丙的病原体为副伤寒丙杆菌，或称副伤寒丙沙门菌。以上三种杆菌分别属于沙门菌属中A，B，C三群，均可按噬菌体分型方法进行分型。各种副伤寒杆菌均有“O”和“H”抗原，其中副伤寒丙杆菌还兼有“Vi”抗原。在自然条件下，副伤寒杆菌一般只能感染人类，仅偶而感染动物。
11 发病机制副伤寒甲、乙的病理变化大致与伤寒相同，但胃肠炎型患者的肠道病变显著而广泛，且多侵及结肠。副伤寒丙的肠道病变不显著，肠壁可无溃疡形成，但体内其他脏器常有局限性化脓病变，可见于关节、软骨、胸膜、心包等处。
12 副伤寒的临床表现副伤寒甲、乙的症状与伤寒极相类似，但副伤寒丙的症状颇有不同。潜伏期较伤寒短，一般为8～10天，有时仅为3～6天。
12.1 副伤寒甲、乙起病缓慢，但骤起者亦不少见。开始时可先有急性胃肠炎症状如腹痛、呕吐、腹泻等，约2～3天后症状减轻，继而体温升高，伤寒样症状出现。亦有胃肠炎症状显著，并且持续较久者，以副伤寒乙多见，曾被称为“胃肠炎型副伤寒”。发热常于3～4天内达高峰，波动较大，稽留热型少见。热程较短（副伤寒甲平均3周，副伤寒乙2周），毒血症状较轻，但肠道症状则较显著。可出现相对缓脉与肝、脾肿大，与伤寒相同。皮疹常较早出现，可遍布全身且较伤寒皮疹稍大而色较深（副伤寒甲），但有时呈丘疹状（副伤寒乙）。复发与再燃在副伤寒甲、乙均较常见，尤以副伤寒甲为多。肠出血、肠穿孔均较少见。病死率较低。
12.2 副伤寒丙临床症状复杂，常见有以下三种类型。
（1）伤寒型：症状与副伤寒甲、乙大致相似。发病急，体温迅速升高，热型不规则，多伴有寒战、头痛、全身酸痛等。儿童患者可伴有惊厥与烦躁不安，重者可出现谵妄或昏迷。病程中常有肝、脾肿大，易出现黄疸及肝功能异常。热程约1～2周，以后热渐退，病情趋向好转。
（2）急性胃肠炎型：多因进食此菌污染的食物所引起，以胃肠炎症状为主，表现为发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，病程短，约2～5天内恢复。
（3）脓毒血症型：常见于体弱儿童和慢性消耗疾病患者，主要表现为脓毒血症症状。发病急、寒战、高热，不规则、弛张或间歇热型，热程1～3周不等，如有化脓性并发症，病程更长。常有皮疹，肝、脾肿大，并可出现黄疸。半数以上患者在病程中可出现下述迁延性化脓性并发症：①常在肋软骨、肋骨、锁骨以及膝、踝、足、指、腰椎、骶骨等关节发生病变，继而出现局限性脓肿。脓肿仅呈轻度红肿，于数周内穿破形成窦道，或波及邻近骨质导致骨髓炎，也有持续数月而不破者，故外表极似结核性感染，但抽取脓液培养可发现副伤寒丙杆菌。②肺部感染及肺部化脓病灶。多数患者伴有支气管炎、肺炎、胸膜渗液、脓胸等，有时痰液培养可检出此菌。③化脓性脑膜炎、心内膜炎、心包炎、肾盂肾炎等亦偶有发生。此类并发症极顽固，治疗期长且困难。
13 副伤寒的并发症副伤寒的并发症有关节炎、关节脓肿、骨髓炎、肺炎脓肠、心内膜炎、心包炎等。
14 实验室检查细菌培养：以血、骨髓、粪便及局部化脓病灶脓液培养阳性确诊；肥达反应具参考价值。
副伤寒甲、乙的凝集效价较高，但副伤寒乙易受回忆反应干扰；副伤寒丙效价较低。少数病人始终阴性。
15 诊断副伤寒有时不易与伤寒鉴别，须依靠细菌培养及伤寒凝集试验才能确诊。
15.1 细菌培养发热期间血液和骨髓培养阳性率较高。胃肠炎型患者粪便培养易获阳性。有局部化脓病灶的患者，可从抽取的脓液中检出病原菌。
15.2 伤寒凝集试验副伤寒甲、乙的凝集效价较高，但副伤寒丙的效价较低。少数患者在病程中伤寒凝集试验始终阴性。
16 鉴别诊断伤寒病早期（第1周以内），特征性表现尚未显露，应与下列疾病相鉴别：
16.1 病毒感染上呼吸道病毒感染亦可有持续发热、头痛、白细胞数减少，与早期伤寒相似。但此类患者起病较急，多伴有上呼吸道症状，常无缓脉、脾大或玫瑰疹，伤寒的病原与血清学检查均为阴性，常在1周内自愈。
16.2 疟疾各型疟疾尤其恶性疟疾易与伤寒相混淆，但疟疾每天体温波动较大，发热前伴畏寒或寒战，热退时多汗，脾较大质稍硬，贫血较明显，外周血及骨髓涂片可发现疟原虫。用有效抗疟药治疗迅速退热，抗生素治疗无效。
16.3 钩端螺旋体病本病的流感伤伤寒型在夏秋季流行期间极常见，起病急，伴畏寒发热，发热呈持续型或弛张型，与伤寒相似。患者有疫水接触史，眼结膜充血，全身酸痛，尤以腓肠肌疼痛与压痛为著，腹股沟淋巴结肿大等；外周血白细胞数增高，血沉加快。进行有关病原、血清学检查即可确诊。
16.4 急性病毒性肝炎急性黄疸型肝炎的黄疸前期有发热、全身不适、消化道症状、白细胞减少或正常，不易与伤寒相区别。但此病患者每于病程第5～7天出现黄疸，体温亦随之回复正常，肝大压痛，肝功能明显异常，可通过病毒性肝炎血清学标志检查而确诊。此外，伤寒并发中毒性肝炎亦每易与病毒性肝炎相混淆，但前者肝功能损害相对较轻，有黄疸者在黄疸出现后仍发热不退，并有伤寒的其他特征性表现，血培养伤寒杆菌可为阳性，随着病情好转，肝大及肝功能较快恢复正常。伤寒病的极期（第2周）以后，须与下列疾病相鉴别。
16.5 败血症部分革兰阴性杆菌败血症须与伤寒相鉴别。此症可有胆系、尿路、肠道等原发感染灶，发热常伴有寒战、多汗，有出血倾向，不少患者早期可发生休克且持续时间较长，白细胞虽可正常或稍低，但常伴核左移。确诊须依靠细菌培养。
16.6 粟粒型肺结核发热较不规则，常伴有盗汗、脉较快、呼吸急促、发绀等，有结核病史或有与结核病患者密切接触史。X线摄片可见肺部有粟粒状阴影。
16.7 布鲁菌病有与病畜接触或饮用未经消毒的牛、羊乳或乳制品史。长期不规则发热，发作时呈波浪热型，有关节、肌肉疼痛及多汗。血清布鲁菌凝集试验阳性，血及骨髓培养可分离到布鲁菌。
16.8 地方性斑疹伤寒起病较急，高热常伴寒战，脉快，结膜充血和皮疹。皮疹出现较早（第3～5天），数量较多，分布较广，色暗红，压之不退，退疹后有色素沉着，病程约2周。白细胞数大多正常，血清变形杆菌凝集反应（外斐反应）阳性；血液接种豚鼠腹腔可分离出莫氏立克次体。
16.9 结核性脑膜炎部分伤寒患者因严重毒血症可兼有剧烈头痛、谵妄、昏睡、颈抵抗等虚性脑膜炎表现，容易与结核性脑膜炎相混淆。但结核性脑膜炎患者多伴有其他脏器结核，虽有持续发热但无玫瑰疹与脾肿大，头痛与颈抵抗更显著，可伴有眼球震颤、脑神经瘫痪等，未经抗结核特效治疗病程逐渐加重。脑脊液检查符合结核性脑膜炎改变；脑脊液涂片、培养、动物接种可发现结核杆菌。
16.10 恶性组织细胞增生症本病的病理特点是单核巨噬细胞系统中组织细胞呈异常增生和浸润。临床表现复杂多变，有时主要表现为发热，肝、脾肿大和白细胞减少，加之伤寒的骨髓片中有时可出现组织细胞增多和吞噬现象，故易相混淆。但本病病情进展较快，有明显的贫血、出血症状；血片和（或）骨髓片有特异性恶性组织细胞和（或）多核巨组织细胞，增生的组织细胞形态不一，并可吞噬红、白细胞及血小板；外周血象出现显著的全血细胞减少。抗菌药物治疗无效。
17 副伤寒的治疗17.1 一般治疗与对症治疗伤寒虽有特效抗菌药物治疗，但一般治疗与对症治疗，尤以护理及饮食的重要性不容忽视。
（1）隔离与休息：患者按消化道传染病隔离，临床症状消失后每隔5～7天送检粪便培养，连续2次阴性可解除隔离。发热期患者必须卧床休息，退热后2～3天可在床上稍坐，退热后1周左右可逐步增加活动量。
（2）护理：保持皮肤清洁，定期改换 *** ，以防褥疮及肺部感染。每天早晨及每次饮食后清洁口腔以防口腔感染及化脓性腮腺炎，注意观察体温、脉搏、血压、腹部表现、大便性状等变化。
（3）饮食：应给予热量高、营养充分、易消化的饮食。供给必要的维生素，以补充发热期的消耗，促进恢复。发热期间宜用流质或细软无渣饮食，少量多餐。退热后，食欲增加时，可逐渐进稀饭、软饭，忌吃坚硬多渣食物，以免诱发肠出血和肠穿孔。一般退热后2周左右才恢复正常饮食。应鼓励病人多进水分，摄入液量约2000～3000ml/d（包括饮食在内），如因病重不能进食者可由静脉输液补充。
（4）激素：有明显毒血症者，可在足量有效抗菌治疗药物配合下使用激素。口服泼尼松5mg，3次/d或4次/d，或用地塞米松2～4mg，1次/d，静脉缓慢滴注；疗程以不超过3天为宜。对显著鼓肠或腹泻的患者，激素的使用宜慎重，以免发生肠出血及肠穿孔。
（5）高热：适当应用物理降温，如酒精擦浴，或头部放置冰袋，不宜滥用退热药，以免虚脱。
（6）兴奋狂躁：可适量应用镇静药物如地西泮等。
（7）便秘：用开塞露塞肛或生理盐水低压 *** ，禁用泻剂。
（8）腹泻：调节饮食，宜少糖少脂肪，可对症处理。不用鸦片制剂，以免减低肠蠕动而引起鼓肠。
（9）腹胀：饮食中宜减少牛奶及糖类。可用松节油腹部热敷及肛管排气，但禁用溴新斯的明类药。
17.2 病原治疗许多药物对伤寒病原治疗有效。自从1948年氯霉素应用于伤寒的病原治疗后，患者的预后大为改观，病死率明显下降。多年来，氯霉素的疗效确切，见效迅速，使用方便，价格适宜，曾被视为首选药物普遍使用。另一方面，氯霉素治疗伤寒也陆续出现诸如复发率上升、骨髓抑制、退热时间延长，以及伤寒杆菌对氯霉素产生耐药性等问题，使人们对伤寒病原治疗的首选药物重新进行认真的评估。早在20世纪50年代，已有报道伤寒杆菌对氯霉素产生耐药性。1972年墨西哥首次出现耐氯霉素伤伤寒的暴发流行，随后逐渐波及亚洲地区。我国自80年代中期以来，主要在南方的一些省市，陆续出现耐氯霉素伤伤寒的局部流行，发展速度相当快。许多地方流行的伤寒杆菌株呈多重耐药，不但对氯霉素耐药，而且对磺胺药物、卡那霉素、氨芐西林等多种抗菌药物耐药。耐药株伤寒的临床特点是病情较重、热程较长、并发症多、复发或再燃率较高，病死率也较高。目前推荐应用的抗菌药物主要是喹诺酮类或第三代头孢菌素。
（1）喹诺酮类：氟喹诺酮类药物为首选治疗，我国临床分离伤寒与副伤寒沙门菌对这类药物耐药率还比较低；成人常用诺氟沙星（0.4g，每日3次）、环丙沙星（0.5g，每日2次）或左氧氟沙星（0.5g，每日1次），疗程10～14天；口服困难者可先静脉滴注，继后改为口服给药；18岁以下儿童慎用；慢性病原携带者需要治疗至少4周以上[1]。
合成的抗菌药物，如环丙沙星、氧氟沙氟沙氟沙星（ofloxacin）、诺氟沙星等，对伤寒杆菌（包括耐氯霉素株）有强大抗菌作用。胆汁中其浓度也较高，能口服或注射。临床疗效亦较满意，复发率较低，病后带菌者少。尤其对多重耐药菌株所致伤寒者的治疗，应列为首选药物。儿童慎用，孕妇不宜。氧氟沙氟沙氟沙星的用法，成人剂量为200mg/次，3次/d，口服，体温正常后继续服用10天至2周。不能口服者，可用静脉给药，200～400mg/d，好转后改为口服。亦可用环丙沙星，静脉给药250～500mg/d，或250mg，3次/d，口服。成人诺氟沙星400mg/次，3次/d或4次/d，口服。体温正常后继续服用10天至2周。一般用药5天左右热退至正常。前者疗效稍优于后者。不良反应轻，可有胃肠不适、失眠等，一般不影响治疗。
（2）头孢菌素类：第三代头孢菌素有抗伤寒杆菌作用，尤其是头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶等，抗菌活性强，体内分布广，组织与体液以及胆汁中的药物浓度高，不良反应少，临床疗效良好，可以作为一种治疗药物选择。一般剂量为2～4g/d，分2次或3次静脉注射，疗程大约2周。通常用药5～7天左右退热。由于需要静脉给药，价格高，不作首选药物。
头孢曲松适用于儿童与孕妇，成人2g，静脉滴注，每日1次给药；儿童100mg/kg，静脉滴注，每日1次[1]。
（3）氯霉素：敏感的菌株用药后数小时菌血症便可被控制，2～3天内自觉症状改善，5天左右体温可回复正常。成人1.5～2g/d，分3次或4次口服，退热后减半，再连用10～14天，总疗程为2～3周。必要时最初可用静脉滴注给药，病情改善后改为口服。停药过早易致复发，复发时氯霉素治疗仍然可能有效。不良反应 最为常见白细胞数及中性粒细胞百分率减少，若白细胞数减少至2×109/L，应暂停药。偶尔可发生红细胞系统抑制，甚至再生障碍性贫血、血小板减少或全血细胞减少等，应立即停药。伴有G6PD缺陷的患者，有可能发生急性血管内溶血。用药期间应密切观察血象变化，一般每3～5天复查1次为宜。
（4） 磺胺甲恶甲恶唑/甲氧芐芐芐啶（复方磺胺甲恶甲恶甲恶唑）：成人剂量为3片/次，2次/d，退热后改为2片/次，续用7～10天，总疗程2周左右。对非耐药菌株感染有一定疗效，本药价廉，可以作为非耐药株伤寒杆菌所致伤寒治疗中的一种选择。磺胺过敏、肝肾功能不良、贫血、粒细胞减少、孕妇等均不宜应用。副作用以恶心、呕吐及皮疹为较常见。
（5）阿莫西林（amoxicillin）：成人2～4g/d，分次口服，疗程为2～3周，对非耐药菌株感染有一定疗效。
17.3 并发症的治疗副伤寒治疗期间需要注意患者病情变化，特别是疾病第2～3周是并发症（肠出血、肠穿孔）多发阶段，需要加以注意[1]。
（1）肠出血：严格卧床休息，暂禁饮食或只进少量流质饮食。严密观察血压、脉搏、神志变化与便血情况。适当输液，如5%葡萄糖生理盐水注射液等，注意维持水电解质平衡。烦躁病人可适当使用抗焦虑药物。可使用一般止血药物，并应视出血量之多少、贫血严重程度，适量输血。大量出血在积极的内科处理无效时，可考虑手术治疗。
（2）肠穿孔：应早期诊断，及早处理。病人应予禁食、经鼻胃肠减压，减少肠蠕动。积极加强全身支持治疗，静脉输液维持水电解质平衡与热量供应。注意抗休克。选用有效抗菌药物，加强抗菌治疗措施，控制腹膜炎及原发病。视患者的具体情况决定手术治疗问题。
（3）中毒性心肌炎：卧床休息，在足量有效抗菌药物治疗的同时，可应用肾上腺皮质激素。应用改善心肌营养状态的药物。如出现心功能不全，可在严密观察下应用小剂量洋地黄制剂。
（4）溶血性尿毒症综合征：积极加强抗菌治疗，控制好伤寒杆菌感染的原发病。应予输液、输血，并可应用肾上腺皮质激素、小剂量肝素静脉滴注，也可用右旋糖酐4酐40静脉滴注。必要时可作腹膜透析或血透析。
（5）其他并发症：如并发中毒性肝炎、胆囊炎、肺炎，甚至DIC等，应按相应疾病的治疗方法处理。
17.4 慢性带菌者的治疗慢性带菌者的治疗常较困难。一般认为有胆石症或胆囊疾患的慢性带菌者，须同时处理胆囊胆道疾患，才能获得较好的效果。
（1）氨芐西林3～6g/d，丙磺舒1～1.5g/d，分次口服，联合用药，疗程4～6周以上。
（2） 磺胺甲恶甲恶唑/甲氧芐芐芐啶（复方磺胺甲恶甲恶甲恶唑）2片/次，2次/d，疗程1～3个月，有一定效果。
（3）喹诺酮类如氧氟沙氟沙氟沙星等，用药后胆汁中的浓度高，可用于治疗慢性带菌者。
17.5 外科手术治疗对并发化脓性病灶者，如发现脓肿已经形成，可行外科手术排脓并加强抗菌治疗。
人体体表面积计算器 BMI指数计算及评价 女性安全期计算器 预产期计算器 孕期体重增长正常值 孕期用药安全性分级（FDA） 五行八字 成人血压评价 体温水平评价 糖尿病饮食建议 临床生化常用单位换算 基础代谢率计算 补钠计算器 补铁计算器 处方常用拉丁文缩写速查 药代动力学常用符号速查 有效血浆渗透压计算器 乙醇摄入量计算器
医学百科，马上计算！
18 预后由于副伤寒较伤寒病情为轻，肠出血、肠穿孔少，故预后较好。但丙型副伤寒引起骨髓炎、体腔或组织脓肿较多，应加以注意。
19 副伤寒的预防副伤寒的预防应采取切断传播途径为重点的综合性预防措施，因地制宜。
19.1 控制传染源及早隔离、治疗患者。隔离期应至临床症状消失，体温恢复正常后15天为止。亦可进行粪便培养检查，1次/5～7天，连续2次均为阴性者可解除隔离。患者的大小便、便器、食具、衣物、生活用品均须作适当的消毒处理。慢性带菌者的管理应严格执行。饮食、保育、供水等行业从业人员应定期检查，及早发现带菌者。慢性带菌者应调离上述工作岗位，进行治疗，定期接受监督管理。密切接触者要进行医学观察23天。有发热的可疑伤寒患者，应及早隔离治疗。
19.2 切断传播途径此为预防副伤寒的关键性措施。做好卫生宣教，搞好粪便、水源和饮食卫生管理，消灭苍蝇。养成良好的卫生习惯，饭前与便后洗手，不吃不洁食物，不饮用生水、生奶等。改善给水卫生，严格执行水的卫生监督，是控制伤寒流行的最重要环节。伤寒的水型流行在许多地区占最重要位置，给水卫生改善后，发病率可明显下降。
19.3 保护易感者伤寒预防接种对易感人群能够起一定的保护作用。伤寒，副伤寒甲、乙三联菌苗预防效果尚不够理想，反应也较大，不作为常规免疫预防应用。在暴发流行区应急免疫问题上意见不一，对控制流行可能有一定作用。Ty21a株口服减毒活疫苗，1989年美国已批准应用，不良反应较少，有一定的保护作用。
20 相关药品泼尼松、地塞米松、地西泮、开塞露、溴新斯的明、新斯的明、氯霉素、磺胺、卡那霉素、氨芐西林、环丙沙星、氧、氧氟沙星、诺氟沙星、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶、磺胺甲恶唑、甲氧芐啶、复方磺胺甲恶唑、阿莫西林、葡萄糖、洋地黄、肝素、右旋糖酐40、丙磺舒
21 相关检查体检要查的项目，一般来讲包括以下几点：第一、一般检查，如内科、外科、耳鼻喉、眼科、口腔、血压、身高、体重。
第二、抽血检查，血生化、肝肾功能、肿瘤标志物、血糖血脂、风湿三项等，根据每个人的要求不一样，可以增加比较多的项目。
第三、X光检查。
第四、B超检查，肝、胆、脾、胰、肾、男性前列腺，还有女性子宫、子宫附件、甲状腺、乳腺检查。
第五、特殊检查，CT、磁共振。磁共振检查部位，如头颅、颈椎、腰椎，腹部的肝、胆、脾、肾，还有前列腺、子宫、关节，这是磁共振的强项。肺部以CT检查为主，心脏冠状动脉可以做CTA，颅脑血管有问题可以做MRA或CTA血管成像的检查。
第六、女性妇科的检查，包括一般常规检查、液基细胞学。
欢迎分享，转载请注明来源：优选云
微信扫一扫
支付宝扫一扫
