免疫力检查

免疫力检查主要是看临床表现和免疫功能的实验室检测。轻的免疫力降低，主要靠临床表现来判断；重的免疫缺陷则主要依靠实验室检测。

免疫检查

免疫力检查是怎么回事？免疫力的评估主要靠两方面，一是临床表现，二是免疫功能的实验室检测。

1、较轻的免疫力降低，主要靠临床表现来判断。当人体免疫功能失调，或者免疫系统不健全时，感冒、扁桃体炎、哮喘、支气管炎、肺炎、腹泻、过敏等疾病就会反复发作，此时最好就医检查宝宝的免疫力了。

其次，医生也可能会让宝宝做一些化验，包括 免疫五项 、化验查血锌铜等 微量元素检测 、以及 血常规 。

2、重的免疫力低下，也就是医学所说的免疫缺陷。免疫缺陷可以通过实验室检测出来，并且检测的实验室指标是客观的。通过细胞免疫、体液免疫、吞噬功能等三方面的检测，80%的免疫缺陷都可以被发现。免疫缺陷主要有三大临床表现：反复感染、易发生自身免疫性疾病、易患恶性肿瘤。这与一般意义上的免疫力低下，也就是人们常说的“容易生病”不同。

需要说明的是，宝宝的免疫力不能单纯以是否“容易生病”或者感染的次数多少来衡量。以感冒为例，不能说1年患10次感冒的宝宝就比1年患1-2次感冒的宝宝在免疫力方面有问题。一般情况下，正常人感冒通常3-5天就好了，而免疫力有问题的人往往不易恢复，可能还会发展成肺炎；正常人感冒，用几天药后就好了，而免疫力有问题的人治疗效果差。另外，反复发生中耳炎、反复皮肤感染、其他反复感染，影响到生长发育，要注意有免疫力问题。

免疫五项

免疫五项：包括 IgG、IgA、IgM、IgE、IgD的正常值及增高和降低的意义，可以了解宝宝免疫方面的状况。

项目 正常值 增高 降低血清免疫球蛋白G（IgG） 6-16g/L 慢性肝病、结缔组织疾病等。 蛋白丢失性肠病、肾病综合征、混合性免疫缺陷综合征、遗传性或获得性抗体缺乏症等。血清免疫球蛋白A（IgA） 760-3900mg/L 慢性肝病、亚急性或急性感染性疾病、自身免疫性疾病等。 反复性呼吸道感染、肾病综合征、自身免疫性疾病、免疫抑制剂治疗或妊娠后期等。血清免疫球蛋白M（IgM） 400-3450mg/L 肝炎、类风湿性关节炎、结缔组织疾病、慢性或亚急性感染等。 蛋白丧失性胃肠炎、混合性免疫缺陷综合征、遗传性或获得性抗体缺乏症。血清免疫球蛋白D（IgD） 1-4mg/L 慢性感染、结缔组织病、某些肝病、葡萄菌感染等。 遗传性或获得性IgD缺乏综合征、重症复合性免疫缺陷症等。血清免疫球蛋白E（IgE） 0.1-0.9mg/L 某些变态反应性疾病（如血清病、变应性亚败血症等）、哮喘、寄生虫感染、T细胞功能不全症、急性肝炎、肝硬化、风湿性关节炎、小儿腹泻等。 复合性免疫缺陷病、无γ-球蛋白血症等。

其他免疫检查详解

微量元素检查 ：人体健康与体内微量元素的含量密切相关，儿童时期微量元素的缺乏可以导致生长发育迟缓，免疫功能下降等。

铜：国外曾有报道，机体内铜总量减少，可减弱免疫机制(抵抗疾病力量)，降低抗病能力，助长细菌感染，从某种意义上说，微量元素比维生素对机体更需要。铜缺乏可以导致长期反复感染。铜主要参与造血及酶的合成，儿童缺铜也可导致贫血、发育迟缓等。

铁：婴幼儿在生长发育过程中，非常容易出现缺铁问题，缺铁会使血红蛋白合成降低，引起缺铁性贫血。铁参与构成血红蛋白，运输和储存氧。由于铁是制造Hb的原料，不足可使Hb合成量减少，婴幼儿由于生长发育迅速所致铁供应不足可引起贫血。儿童缺铁可引起缺铁性贫血，从而影响生长发育。

锌：锌也是人体重要的必需微量元素之一，小儿缺锌的主要表现为食欲差、生长发育缓慢、免疫功能降低。

镁：镁是维持机体代谢的重要微量元素，是机体代谢的重要催化剂，几乎参与人体的所有新陈代谢过程，儿童缺镁能引起蛋白质合成系统的停滞，荷尔蒙分泌的减退，消化系统机能异常，脑神经系统障碍等，获得镁的最好办法是多吃绿色蔬菜、胡萝卜、面粉等，常喝硬水。镁能激活多种酶，儿童缺镁容易感到疲劳，免疫力下降。

钙：钙是骨骼和牙齿的主要成分，钙在维持肌肉兴奋、酶的激活中起重要作用。儿童缺钙可导致儿童佝偻病、生长停滞、骨软化症等。儿童处于生长发育快速期，膳食结构不合理或儿童偏食、挑食可导致缺钙。因此，在学龄前对儿童进行合理的补钙是非常必要的。在补钙过程中，补充维生素AD非常有必要，这样可以保证钙质的最佳吸收和利用

血常规 ：血常规化验是了解宝宝免疫力的化验项目之一。血红蛋白的减少可能代表贫血，缺铁性贫血可引起细胞免疫功能缺陷。

补体的检测

补体的检测包括总补体 (CH50)、补体C3（正常值为0.85-2.00g／L）、C4（0.12-0.40g/L）、B因子、补体组分裂解产物（C3c、C3d、C3a 、 C4a 、 C5a 、Ba 和 C5b-C9 复合物等补体裂解片段）、C1 抑制物（诊断遗传性血管神经性水肿）等。补体系统异常包括先天异常和后天异常，前者见于遗传性血管神经性水肿、补体各个单一组分缺陷病等。后者分补体含量增多和降低，增高见于部分感染性疾病早期，降低的原因有：

1、免疫机制激活而消耗了补体：如系统性红斑狼疮活动期、急性肾小球肾炎早期、系统性红斑狼疮伴肾病者、高球蛋白血症等；

2、补体合成减少，如某些慢性肝病、小儿进行性肾小球肾炎等。

【补体检测临床意义】

补体C3 ：C3是补体系统中含量最多、最重要的一个组分，它是补体两条主要激活途径的中心环节，有着重要的生物学功能，因此对C3的研究日趋重视。

补体C4 ：C4是补体经典激活途径的一个重要组分，它的测定有助于SLE等自身免疫性疾病诊断，治疗和病因探讨。

血清总补体溶血活性（CH50）测定 ：补体是存在于正常人新鲜血清中的一组不耐热、具有酶活性的、比较复杂的血清蛋白。补体是一个多种血清蛋白组成的复杂系统。它除了具有溶血作用和一定的杀菌作用外，还可以促进炎症反应，参与一些变态反应和自身免疫性疾病的病理过程。补体并不随机体的免疫反应增加而升高，只有在疾病情况下才出现波动。

要机体发生炎症时，补体值可以增高，但在多种自身免疫性疾患和变态反应性疾患，补体值往往下降。因此，临床上动态观察补体值的变化，以这一类疾病的诊断、病因研究及预后判断有重要意义。

项目 正常值 增高 降低补体C3 1.12 ±0.55mg/L（1.01-1.86） 见于各种传染病及组织损伤和急性炎症，肝癌等。 主要见于免疫复合物引起的肾炎、系统性红斑狼疮、反复性感染、皮疹、肝炎、肝硬化、关节疼痛等。补体C4 0.553±0.109mg/L（0.16-0.47） 见于各种传染病、急性炎症、组织损伤、多发性骨髓瘤等。 见于免疫复合物引起的肾炎、系统性红斑狼疮、病毒性感染、狼疮性症侯群、肝硬化、肝炎等。血清总补体溶血活性（CH50）测定 50-100kU/L（CH50） 血清补体值增高：可见于许多炎症疾患以及阻塞性黄疸、糖尿病、急性风湿热、皮肌炎、甲状腺炎、结节性结肠炎、菌血症、急性心肌梗塞、各种传染病、肺炎、肿瘤等。 补体减低：见于免疫复合物引起的肾炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、病毒性肝炎、肝硬化、休克、异体移植排斥反应、痢疾的反复发作、桥本氏甲状腺炎等。

细胞免疫检查

细胞免疫检查：参与免疫应答或与免疫应答有关的细胞检查。包括淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞、粒细胞、肥大细胞、辅佐细胞，以及它们的前体细胞等。主要有淋巴细胞转换试验、FBC玫瑰花试验、T淋巴细胞亚群、淋巴细胞毒试验和NK细胞活性测定。

异常结果：

1、T淋巴细胞：可用于T淋巴细胞计数，T淋巴细胞亚群的分类以及判断T淋巴细胞的活化程度。CD3分子表达于所有成熟T淋巴细胞的表面，是总T淋巴细胞的重要标志，CD3+常见于甲状腺功能亢进、淋巴细胞性甲状腺炎、重症肌无力以及器官移植后排斥反应。主要见于免疫缺陷病，如AIDS、先天性胸腺发育不全综合征以及联合免疫缺陷病等。亦可见于恶性肿瘤、SLE、免疫抑制剂治疗等。

2、B淋巴细胞：SmIg+细胞增高：常与B细胞恶性增殖有关，主要见于慢淋、毛细胞白血病以及巨球蛋白血症等。SmIg+细胞减低：主要与体液免疫缺陷有关，常见于性联丙种球蛋白缺乏症、严重联合免疫缺陷病等。

需要检查的人群：免疫力低下者和细胞免疫有缺陷者均可检查。

【细胞免疫检查正常值】一般呈阴性结果。有些试验则是在一定的参考值范围内。

免疫球蛋白

免疫球蛋白G

【正常值】IgG8.44-19.12g/L

【临床意义】

1.年龄与血中Ig含量有一定关系。

2.免疫球蛋白异常

（1）低Ig血症：有先天性和获得性二类。先天性低Ig血症，主要见于体液免疫缺损和联合免疫缺陷病。一种情况是Ig全缺，如Bruton型无Ig血症，血中IgG<1g/L，IgA与IgM含量也明显降低。另一种情况是三种Ig中缺一或二种。最多见的是缺乏IgA，患者易患呼吸道反复感染缺乏IgG易患化脓性感染；缺乏IgM易患革兰阴性细菌败血症。获得性低Ig血症，血清中IgG<5g/L，引起的原因较多，如有大量蛋白丢失的疾病（剥脱性皮炎、肠淋巴管扩张症、肾病综合征）；淋巴网状系统肿瘤（淋巴肉瘤、何杰金病）；中毒性骨髓疾病等。

（2）高Ig血症感染：各种感染，特别是慢性细菌感染可使Ig升高。如慢性骨髓炎、慢性肺脓肿，血IgG可升高。子宫内感染时脐血或生后两日的新生儿清中IgM含量可>0.2g/L或>0.3g/L。自身免疫病、肝脏疾病（慢性活动性肝炎、原发性胆汗肝硬变、隐匿性肝硬变）患者可有3种Ig升高。慢性活动性肝炎IgG和IgM升高明显。各种结缔组织病中常见Ig升高。SLE以IgG、IgA或IgG、IgM升高较多见类风湿性关节炎以IgM增高为主。

M蛋白血症：主要见于浆细胞恶性病变，包括多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症等。

免疫球蛋白A

【正常值】0.6-3.4g/L（浊度计法）。

【分析变异】浊度计法分析变异系数CV=8%。

【生物学变异】

1.升高社会—经济学因素（黑色人种）约可升高20%-75%，60-80岁老人约升高15%-60%，雨季较旱季约高20%。锻炼约升高14%，冬季较夏季约高10%-14%。肥胖女性约升高30%，男性约升高4%-30%。

2.降低新生儿显著减低达98%-100%，3-5岁儿童约低50%，口服避孕药约降低11%-40%，妊娠约升高20%

【药物影响】

L-门冬酰受酶通过增加肝脏合成IgA的作用约升高30%-60%，嗜酒者如继续饮酒可导致IgA升高。

甲基强的松龙致43%病例的IgA明显降低。甲苯、二甲苯和苯的职业接触者其IgA明显降低，嗜酒者戒酒一年以后可降低。右旋糖苷导致IgA降低。

【病理学变异】

1.升高见于多发性骨髓瘤，α-重链病、良性低蛋白血症、酒精性肝硬化、活动性慢性肝炎、多发性硬化、风湿病、感染性疾病和接种。

2、降低见于小肠病、肾脏病、癌、夸希奥科营养不良、医源性低丙种球蛋白血症、原发性低丙种球蛋白血症和无γ-球蛋白血症。

免疫球蛋白M

【正常值】IgM0.5-1.96g/L

免疫球蛋白D

【正常值】IgDxxg/L

IgD的生物学功能未完全阐明。妊娠末期、大量吸烟者、IgD型骨髓瘤患者血清中IgD含量升高。

免疫球蛋白E

【正常值】IgExxg/L

变态反应性疾病、寄生虫感染、急性或慢性肝炎、IgE骨髓瘤、SLE、类风湿性关节炎患者血清IgE含量升高。

体液免疫检查

体液免疫主要是由B细胞承担，反映体液免疫的项目有B细胞及其亚群计数、B细胞分泌的免疫球蛋白或自身抗体水平、补体及循环免疫复合物水平测定等。

（一）B 细胞及其亚群计数

由于淋巴细胞表面有一种抗原称为CD抗原或CD分子（已发现130余种），不同的淋巴细胞类型有不同的CD抗原。通过采用单克隆抗体以免疫荧光技术检测各群淋巴细胞的CD 抗原来计数淋巴细胞的数量。B细胞表面抗原为CD19 或 CD20。根据B细胞产生抗体时是否需要T细胞辅助分为B1（标记为CD5+CD19+ ）和B2（标记为CD5-CD19+）细胞。前者为T细胞非依赖性细胞，产生低亲和力的IgM、IgA和IgG3抗体，参与抗细菌感染的黏膜免疫应答，还能产生多种针对自身抗原的抗体，与自身免疫病相关后者为T细胞依赖性细胞，可产生高亲和力抗体，是参与体液免疫应答的主要B细胞，还有抗原提呈和免疫调节功能。外周血中B1细胞和B2细胞的百分比正常值分别为（0-0.964%）和（1.45%-9.49%）。研究显示，系统性红斑狼疮患者的外周血B1淋巴细胞亚群的百分比、B1/B2淋巴细胞亚群比值显著高于正常对照，B1淋巴细胞亚群与狼疮活动性显著相关。

（二）B 细胞功能检测

1.免疫球蛋白 （Ig） 测定：（1）IgG、IgA、IgM 定量检测：用散射比浊计进行测定的血清免疫球蛋白正常值为：IgG 6.94-16.18g/L，IgA0.7-3.8g/L，IgM 0.6-2.62g/L。高于正常值为B细胞功能亢进，低于以下值为B细胞功能缺陷：IgG<2.5g/L，IgA<（0.05-0.1）g/L，IgM<（0.05-0.1） g/L。表1列举不同疾病的血清 IgG、IgA和IgM水平变化。（2）IgE的检测：包括IgE 总量测定和过敏原特异性 IgE检测，前者正常值为0-100IU/ml，数值与年龄相关，因过敏与非过敏者的总 IgE 水平有较大交叉，因此总 IgE 测定对于筛查过敏性疾病的意义不大。但也有资料显示婴幼儿总 IgE 增高患过敏性疾病的可能性增大，成人总 IgE 水平低（<50 mg/L）患过敏性疾病的可能性小。过敏原特异性 IgE检测为检测针对某种过敏原的特异性 IgE 类抗体含量。经典测定法为放射性过敏原吸附试验（为体外检测血清过敏原特异性 IgE），也可用皮肤试验或点刺法。放射性过敏原吸附试验适于：①严重的皮炎及皮肤划痕症阳性患者②皮肤试验可能激发过敏性休克者③有毒、非水溶性或高度致敏作用的抗原④食品过敏原等。皮肤试验和接触性过敏的诱发是检测迟发型过敏反应的两种常用方法。

2.特异性抗体应答反应 主要是检测机体接触各种病原抗原后产生抗体的能力。免疫缺陷的患者抗体产生能力低下或缺如。

（三）自身抗体检查

自身抗体是B细胞针对自身抗原成分所产生的对自身组织或器官起反应的抗体，自身抗体可以针对细胞内成分也可以针对细胞外成分。根据影响的范围，自身抗体可以分为器官特异性和器官非特异性自身抗体。

1.器官非特异性自身抗体

（1）类风湿因子（RF）：是抗人类多克隆 IgG Fc 段的自身抗体。一般实验室检测的类风湿因子是 IgM 抗体 。因为类风湿因子最先在类风湿性关节炎病人血清中检测到，故得此名称。一般正常人类风湿因子滴度为 1：80 。需要强调的是即便存在类风湿因子，甚至是高滴度的，也不能做为诊断类风湿关节炎的特异性依据。约 1%-5% 健康人群体内存在类风湿因子。

（2）抗核抗体（ANA）：抗核抗体是以细胞的核抗原为靶抗原的自身抗体的总称。使用不同的血清稀释度（滴度）可以对血清中抗核抗体行半定量。结果以阳性（滴度）、阴性表示。还可描述荧光图谱，如均质型、周边型、斑点型、核仁型等，各型提示存在不同种类抗体。抗核抗体通常作为各种针对核抗原的不同抗体的筛查实验。抗核抗体检测是诊断系统性红斑狼疮等结缔组织病的重要实验室依据。

（3）抗双链DNA抗体（ds-DNA 抗体）：是诊断系统性红斑狼疮的特异性抗体，抗体滴度还与疾病的严重程度相关，有助于临床诊断、判断预后以及了解系统性红斑狼疮的活动程度。

（4）抗可提取核抗原（extractable nuclear antigen，ENA ）抗体：血清中针对一组水溶性、可使用盐水提取的核抗原成分的抗体。抗ENA 抗体是诊断自身免疫病有效的实验室检测（表 3 ），包括对系统性红斑狼疮、系统性硬化症、多发性肌炎、皮肌炎、混合性结缔组织病、干燥综合征和重叠综合征等的诊断。

（ 5）抗 Sm 抗体：对诊断系统性红斑狼疮具有高度特异性，但诊断时系统性红斑狼疮病人只有15%-30%呈阳性，与病情活动无关。亚裔和非洲裔阳性率比白种人高。

（6）抗核糖核蛋白（U1RNP）抗体：是混合性结缔组织病的特征性抗体。系统性红斑狼疮 和系统硬化症患者血清中也可阳性。

（7）抗SSA和抗SSB抗体：两者常同时存在，是干燥综合征的特征性抗体。 系统性红斑狼疮病人也可存在上述两种抗体，尤其是明显对光敏感而无肾损害的病人。此外，新生儿狼疮综合征也可出现抗 SSA 和 / 或 SSB 抗体。

（8）抗 Jo-1 抗体：是针对组氨酰-tRNA 合成酶的抗体。与皮肌炎关系较密切。虽然仅 25%-30%的皮肌炎病人抗 Jo-1 抗体阳性，但具有较高特异性。在合并有间质性肺部疾病的皮肌炎患者抗Jo-1 抗体阳性率较高。

（9）抗 Scl-70 抗体：是针对DNA 拓扑异构酶 I的抗体，与弥漫性系统性硬化症关系最大，阳性率约 30%。

（10）抗组蛋白抗体：与药物性狼疮相关。

（11）抗中性粒细胞抗体（ ANCA）：主要有2种免疫荧光类型，即分布于细胞浆 （cANCA） 和分布于细胞核周围 （pANCA）。cANCA 与 Wegener's肉芽肿有关，滴度与临床表现严重性相关。

（12）抗心磷脂抗体：约40%的系统性红斑狼疮患者抗心磷脂抗体阳性。

2.器官特异性自身抗体

此类抗体较多，而且不断有新的抗体被发现和应用于临床。由于仅仅是针对特定组织或器官抗原产生的抗体，所以这类抗体主要与相对应的组织器官起反应，引起这些组织器官的损害。一般这类抗体在诊断相应的疾病中具有重要的价值，尤其是存在高滴度抗体时。

(一)发病原因 多数itp患者的病因未明急性患者发病前1周常有上呼吸道感染等诱发因素如病毒细菌感染或预防接种史而慢性itp患者常起病隐匿病因不清但并发病毒或细菌感染时血小板减少和出血症状加重约80%病儿在发病前3周左右有病毒感染史多为上呼吸道感染还有约20%病人的先驱病是风疹麻疹水痘腮腺炎传染性单核细胞增多症肝炎巨细胞包涵体病等疾病约1%病例因注射活疫苗后发病目前认为病毒感染引起itp不是由于病毒的直接作用而是有免疫机制参与因为常在病毒感染后2～3周发病且患者血清中大多数存在血小板表面包被抗体(paigg)增加引起血小板被吞噬细胞所破坏急性型比慢性型抗体量更高血小板破坏更多有的病人同时发生血小板减少性紫癜和自身免疫性溶血新生儿患者均半数母亲患有同样疾病这些现象都支持itp是免疫性疾病(二)发病机制关于itp的发病机制目前仍未完全阐明但通过对患者血小板相关抗体的研究证实本病是一组与自身免疫有关的疾病1.关于抗血小板抗体 抗血小板抗体检测对itp的诊断和治疗价值还存在争议但毫无疑问自身抗体的产生在itp的发病机制中占重要地位(1)抗血小板抗体的检测：1975年dixon和rosse首次直接用定量方法检测了itp患者血小板表面的免疫球蛋白称之为血小板相关抗体(paigg)发现paigg和血小板计数之间呈负相关关系此后随着方法学的改进riaelisa等方法相继问世测得正常人paigg/106血小板的浓度为1～11ng而itp患者血小板paigg含量为正常人的4～13倍以上尽管方法各异各家报道的结果不尽相同但都证明大多数itp患者(78.6%～100%)的paigg水平明显高于正常人群paigg的数量与血小板计数呈负相关也与血小板寿命呈负相关paigg水平能够反映临床征象与疾病的严重程度相关当治疗有效时随着血小板数量上升paigg下降或降至正常此后进一步研究发现细菌性败血症活动性系统性红斑狼疮(sle)传染性单核细胞增多症合并血小板减少graves病桥本甲状腺炎淋巴瘤慢性淋巴细胞性白血病等疾病的paigg水平可能都会升高认为paigg并非是itp的特异性相关抗体对paigg的解释应持谨慎态度1983年lo bugli等应用125i标记单克隆抗体——抗人igg测定paigg发现正常对照血小板表面paigg为(169±79) igg分子itp患者血小板表面paigg为790～13095 igg分子非免疫性血小板减少患者血小板表面的paigg为(246±156) igg分子这一资料提示尽管paigg升高不是itp诊断的特异性指标但在itp的诊断中仍有重要参考价值结合临床征象血小板减少paigg升高若能除外其他继发性疾患(如sle甲状腺疾患淋巴细胞增殖疾患及感染等)应高度怀疑itp的可能性若paigg阴性则很可能不是itp(2)血小板相关抗体的类型：随着对itp的深入研究发现并非所有itp的血小板减少都由paigg介导可能还存在其他影响血小板减少的因素如paigmpaiga和pac3paigm有较高的结合价和凝聚能力1分子igm即可激活补体促使血小板破坏有报道paigm水平与血小板计数的相关性最强paigm在itp的发病机制中可能占有主导地位还有报道患者仅有pac3增高而paigg不增高者提示在无血小板相关抗体存在时补体能单独破坏血小板但许多患者血小板表面相关抗体属于paigg多数情况下paigg单独存在约占70%也有paigg和paigm和(或)paiga并存者少数患者尤其急性itp时单独存在paigm抗体在igg抗体的亚型中以igg1最多见igg1常与igg3igg4并存与igg2并存者较少见(3)抗血小板抗体产生及血小板破坏的部位：已知paigg主要产生于脾脏其他淋巴组织和骨髓也可能是产生paigg的重要场所目前认为itp血小板破坏的主要器官是在脾脏肝脏和骨髓其中脾脏最为重要正常脾脏含有大量巨噬细胞阻留了人体1/3以上的血小板itp患者脾脏中igg的含量是正常对照的5～35倍抗血小板抗体与相关抗原结合后被脾脏巨噬细胞吞噬和破坏增加大多数itp患者进行脾切除术后血小板计数立即升高也说明脾脏在itp的发病机制中起着中心作用而有些患者脾切除后itp仍然复发paigg明显增高则可能与淋巴组织和骨髓仍能产生抗血小板抗体并成为血小板的主要破坏场所有关2.关于血小板相关抗原 多数学者认为itp是机体对自身血小板相关抗原发生免疫反应所引起的血小板减少但血小板相关抗原的实质至今尚无定论1982年van leenwen报道某些itp患者的自身抗体是针对血小板膜糖蛋白ⅱb/ⅲa(gpⅱb/ⅲa)分子的抗原决定簇以后又发现在某些itp患者血小板上gpⅰb/ⅸ复合物也是自身抗体的靶抗原提示itp是由不同的相关抗原决定簇引起的一组自身免疫病能与抗体相合的膜抗原部位相当广泛故itp患者的血小板自身抗原主要有gpⅱb/ⅲagpⅰb/ⅸ尚有未完全阐明的其他抗原类型3.血小板破坏的机制 itp患者的血小板生成率可以是减少正常或增加平均血小板生成率接近于正常但itp患者血小板在血管内的平均寿命缩短(仅为2.9天正常平均为8.0天)主要是由于血小板的破坏增加通常情况下itp患者的骨髓巨核细胞数量正常或增加巨核细胞数量增加可能与血小板破坏增加而引起巨核细胞代偿性增生有关由于抗血小板抗体同时作用于巨核细胞或其祖细胞也可能造成血小板不能生成(1)慢性itp的血小板破坏机制：慢性itp的血小板破坏是由于血小板抗体与其相关抗原结合后引起的：paig通过fab段与血小板特异抗原相结合其暴露的fc段可与单核巨噬细胞系统的巨噬细胞的fc受体相结合致使血小板被吞噬破坏巨核细胞上也有相关抗原因而其生成血小板的功能也受到损害当血小板表面igg抗体较多时可形成igg二聚体从而激活补体c1q随之补体系统各成分相继被激活c3裂解产物c3b附着于血小板表面并与巨噬细胞的c3b受体结合也导致血小板被吞噬血小板的破坏与巨噬细胞的活性水平也有关系例如当病毒感染时巨噬细胞上的fc或c3b受体数量增加亲和力可升高使血小板更易被破坏这可以解释临床上常见的一种现象即itp患者在病毒感染时往往病情加重(2)急性itp的血小板破坏机制：急性itp多见于儿童常与病毒感染有关急性型是病毒感染后的一种天然免疫防卫反应引起的免疫复合物病其血小板被破坏的机制有：①病毒感染可直接损伤巨核细胞和血小板：也可致血小板膜抗原性改变诱导产生自身抗体②通过单核巨噬系统扣押和破坏血小板：a.体内形成免疫复合物(ic)：抗病毒抗体与血小板吸附的病毒结合也可由抗体与循环中非血小板抗原结合然后再与血小板膜上的fc受体结合结合并清除循环中的免疫复合物本是正常单核巨噬系统的功能但却导致血小板减少b.在急性itp患者中也存在抗血小板自身抗体除有gpⅱb/ⅲa和gpⅰb/ⅸ自身抗体外还可能有gpv自身抗体4.itp的出血机制(1)慢性itp的出血机制：①血小板相关抗体引起血小板破坏增加是主要的出血原因②抗体固定在血小板相关抗原上引起血小板功能异常③抗体还可损伤毛细血管内皮细胞引起通透性增加而出血(2)急性itp的出血机制：①结合免疫复合物的血小板同时被巨噬细胞吞噬破坏而减少②吞噬过程中释放大量蛋白酶使毛细血管通透性增高(3)免疫复合物可固定补体c3和c5的裂解可引起组胺释放导致血管通透性变化而出血5.itp与细胞介导免疫 正常情况下机体的t细胞亚群精确地调节体液免疫和细胞介导免疫反应目前认为itp是由于血小板发生自身免疫而遭破坏而自身抗体的产生意味着机体存在免疫调节缺陷文献报道itp患者约有35%t4(th)增加而t8(ts)减少而且有okt4 8 双标志细胞的增加okt4 8 细胞增加与血小板计数呈明显负相关提示在itp患者存在t细胞分化异常使得对b淋巴细胞产生抗体的抑制功能减弱ware等的研究显示在儿童itp患者存在有γ-δ t淋巴细胞增多并且与患者血小板减少有显著相关性他们认为尽管抗血小板抗体由自身激活的b淋巴细胞产生但t淋巴细胞在itp的自身免疫过程中也起着重要作用tcrγ-δ t淋巴细胞在一些儿童itp的发病机制中可能起重要作用国内张氏等的研究结果显示hla-drw9和hla-dqw3抗原和t4细胞在itp的免疫应答中起重要作用6.itp与其他免疫介导的疾病 itp属自身免疫性疾病有时伴随有其他自身免疫性疾病或发生于其他自身免疫性疾病之前或之后itp伴发免疫性溶血性贫血称为evans综合征可以是原发性或继发性临床上除有血小板减少引起的出血症状外尚有黄疸贫血等征象coombs试验常阳性ana阳性率也相当高有作者统计大约1/3的sle患者存在有itpmacchi等测定sle和抗磷脂综合征(aps)患者的paig(抗gpⅱb/ⅲagpⅰb/ⅸgpⅰa/ⅱa和gpⅳ)发现伴有血小板减少的sle患者中60%存在抗血小板gpⅱb/ⅲagpⅰb/ⅸ或gpⅳ抗体伴有血小板减少的aps患者中70%存在抗血小板gpⅱb/ⅲa和/或gpⅰb/ⅸ抗体而不伴有血小板减少的sle和aps患者中仅有小于10%患者存在抗gpⅱb/ⅲa或gpⅳ抗体此结果表明在sle和aps的血小板减少中抗血小板膜糖蛋白抗体同样起着重要作用而有些最初诊断为itp的患者在若干年后也可能发展为典型的sle或aps等自身免疫性疾病因此itp有时是sle或aps等自身免疫性疾病的早期表现应密切随访例如reyhar,等分析82例itp患者发现抗磷脂抗体(apa包括la或acas)阳性者达31例(37.8%)3年后其中有12例发展为典型的抗磷脂综合征itp还可与其他免疫病同时或先后发生如类风湿关节炎硬皮病结节性动脉炎舍格伦综合征(干燥综合征ss)重症肌无力原发性胆汁性肝硬化溃疡性结肠炎自身免疫性甲状腺疾病(甲亢桥本病)等另外有时也与血液系统肿瘤如慢性淋巴细胞白血病霍奇金淋巴瘤b细胞淋巴瘤等同时存在portielje对152例成人itp的随诊显示2年后有12例患者发展为其他疾病其中6例sle或盘状红斑狼疮1例类风湿性关节炎1例肺癌2例慢性结肠炎1例非霍奇金淋巴瘤1例不明原因的浆膜炎和肾炎

---