专家讲解什么情况下需要透析

但一般主张早期预防性透析，即未出现上述严重并发症前，就进行透析。②慢性肾功能衰竭者，血尿素氮>100毫克%、血肌酐>10毫克%，内生肌酐清除率<5m1/分心力衰竭常规治疗无效或出现心包炎，因感染、创伤、手术、失血、休克等应激出现可逆性尿毒症者，主张在未出现明显心血管并发症、难治性高血压、严重贫血前就进行透析，可提高病人存活率。③急性药物或毒物中毒，分子量较小可以透过半透膜者，如巴比妥类、眠尔通、安定、安眠酮、水合氯醛、醇、水杨酸类、异烟肼、毒蕈碱、庆大霉素、新霉素等氨基甙类及多粘菌素等抗生素。毒物量大，已出现昏迷或毒量已达致死量而未出现昏迷者，均须急诊透析。1.清除代谢废物，如肌酐，尿素，胺类，酚类等。2.调节水平衡。尿毒症患者多因钠水储留而出现浮肿，通过血液透析超滤脱水，可以逐步减轻浮肿达到干体重。3.调节酸碱平衡。尿毒症患者存在轻重不一的酸中毒情况，血液透析可以纠正酸中毒。4.调节电解质平衡。例如高钾的患者通过血液透析可以达到降钾的目的。但是，血液透析不能替代肾脏的内分泌功能。所以，尿毒症患者在血液透析时还需促红素及降压药等治疗。患者什么情况下需要透析?血液透析在发挥作用的同时，血透也有其致命的弱点，一是血透时须用抗凝血剂肝素，有出血倾向者，或有活动性出血(如胃出血、脑出血)者不宜做血透二是若患者有严重心脏病或太虚弱(特别是老年人)，做血透有一定危险性三是做血透需要血管通路(即动静脉瘘，用来引出和回流血液)，有些患者血管细小，或血管很脆，或有炎症、硬化(如糖尿病患者)等，难以找到有足够血流量的血管，则无法做血透四是某些难以预测的并发症或意外可随时在透析中发生，如心跳骤停、心肌梗死、脑血管意外、内脏出血等，这些可导致患者迅速死亡。

透析液的配方含钾、碳酸氢根、钙、葡萄糖、镁离子等。

钠是人体血浆中浓度最高的阳离子(正常138 mmol/L),与血浆渗透压(正常287mOsm/kg.H2O)密切相关。通常测定的血浆钠浓度需除以0.93为血浆水钠浓度，因水仅占血浆体积93%,余为血浆蛋白。当透析液钠浓度为142 mmol/L时达到透析液/血浆钠的平衡,有人称之为生理性钠浓度。临床所使用透析液钠浓度多在135-145mmol/L。对于透析中易发生低血压的患者,提高透析液钠浓度可提升血钠水平及提高毛细血管再充盈率,促进细胞内水分向细胞外液转移,减少及避免低血压的发生。方式包括持续高钠透析液或钠曲线透析液。钠曲线指开始时高钠(145-150 mmol/L),随后钠浓度呈线性、阶梯式或对数式下降至较低水平(135-140 mmol/L)。钠曲线的调整需保证透析后血钠在正常范围。目前认为，高钠透析可降低透析中症状发生率；但高钠透析会增加口渴感,带来透析间期体重增加过多,及顽固性高血压等问题；高钠透析适于透析中频发低血压及透前尿素氮特别高的患者。透析前高钠血症患者,透析液钠浓度应设定与血钠相当水平(相差不超过2 mmol/L),以避免水分向组织间隙及细胞内转移所致脑水肿。而对于慢性中-重度低钠血症(低于125 mmol/L)患者,一般建议透析液钠浓度不能超过血钠15 mmol/L。慢性重度低钠血症(低于115 mmol/L) ,血钠纠正要缓慢，血钠上升速度不超过12 mmol/L/24h。

临床通常予透析液钾离子浓度为2.0或更低以清除足量钾,使透析后通常存在轻度低钾血症，给透析间期血钾的上升提供空间。高钾血症最为主要是心脏的损害表现为(1) 抑制心肌收缩力(2) 心律失常 ：几乎各种心律失常皆可发生。我们中心的钾浓度是2.5，使用KD 2.5比KD 2.0可使透析中严重心律失常发生率有下降趋势，但可导致透前高钾血症发生率明显增多，后者可通过积极临床干预予以控制。（血液净化标准操作规程2010年版指出，KD可为0～4mmol/L，常用KD 为2.0，临床应依据患者血钾浓度适当调整。）最理想—— KD个体化！

目前认为透析前碳酸氢根浓度宜控制在18-24 mmol/L,K-DOQI推荐周中透析前碳酸氢根浓度为22 mmol/L,透析液碳酸氢根浓度通常设定为32-39mmol/L。建议降低透析液碱基浓度,透析液碳酸氢根浓度通常设定为32mmol/L；同时联合口服小苏打来维持稳定酸碱状态,避免透析前后的酸碱状态大幅度波动。

目前透析液钙离子常设浓度为1.25、1.5及1.75 mmol/L。为了纠正低钙血症和抑制继发性甲旁亢的高甲状旁腺素(PTH)水平,很多中心又将钙离子浓度提高至1.63-1.75 mmol/L；目前推荐个体化钙离子，但有倾向使用低钙透析液+口服补钙治疗趋势。高钙透析液可能增加心脏作功及心输出量,不影响血管张力,利于血压稳定,对透析中易发生低血压患者有利；低钙透析液则有利于降低血管张力,改善血管顺应性,宜于顽固性高血压患者,但可能延长心脏QT间期,增加心律失常风险；低钙透析液还可降低钙磷乘积,改善低PTH无动力型骨病患者骨代谢状态。

含糖透析液有可能导致高三酰甘油血症、降低钾清除效率、易于滋长微生物,及激活炎症反应。高糖血症已明确可激活机体炎症反应，目前常用透析液糖浓度为5-10mmol/L,建议采用生理糖浓度。FDA批准透析液糖浓度为5.5mmol/L。采用无糖透析液主要为了避免透析液(特别是采用中心供液时各管路中的残留部位)滋长微生物；无糖透析液可1）导致糖、热量丢失及低血糖反应发生率2）增加氨基酸丢失(因为增加机体蛋白分解代谢氨基酸释放)3）营养不良或糖尿病使用长效降糖药患者尤其常见。

血浆镁离子浓度为0.8-0.9 mmol/L,其中20%与蛋白结合。镁主要通过肾脏排泄,肠道吸收镁不受血镁水平的影响,因此HD患者完全依赖透析清除摄入的镁,透析液镁离子浓度需低于血浆水平。

目前透析液配方正从传统的统一固定配方向个体化配方发展。个体化配方有利于尽量降低透析所带来的对内环境非生理性影响,减少透析即刻及长期并发症。这种个体化配方不仅包括不同患者透析液电解质、碱基及糖浓度不同,还包括同一透析过程中随血液浓度的变化调整透析液相应成分浓度,这样才能达到合理透析及患者最舒适的要求。

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