原来不少人都曾胸口疼痛。有人以为心脏病发,更多的人不闻不问。没错,它可能是冠心病的病征,但也可能只是微不足道的胸壁疼痛,或者胃酸作怪。弄清楚,便不会心慌慌。
个案胸口疼痛像火烧
四十九岁的蔡先生,从事建筑行业。三年前,觉得自己两边肩膀疼痛,左肩特别痛得厉害。加上心脏又跳得特别快,怀疑自己心脏有事,便到公立医院看医生。
熟悉蔡先生病情的医生说,其实他还有其它病征,像胃部不适,胸口疼痛兼且感到像被火烧的灼痛,躺下时更因胃酸上涌而不能入睡。
香港肠胃动力学会委员关治邦指出,胃酸反流的人也可能同时患冠心病,尤其像蔡先生般有三项心脏病高危因素——男性、吸�及高胆固醇,医生也忧虑他们会否同时患两种病。
证实只患胃酸反流
蔡先生在公立医院排期等候做各样检查时,仍担心得很,终于他去看私家心脏科医生。医生指没理由患冠心病会胸口灼热,他又服过控制心绞痛的「�底丸」两次,但胸口疼痛依然。
蔡先生听闻冠心病病发时的痛楚,好比三本书压在胸口上,他也拿三本书试试,可是那感觉跟自己所受的完全两回事。
最后,半年间他做过三项不同心脏检查,医生确实找不到他患心脏病的证据,加上照过胃镜,才肯定蔡先生患上胃酸反流及食道炎。
胸口痛有不同成因
心脏专科医生高德谦指出,很多胸口疼痛的病人通常会猜想是心脏病发作。事实上,向心脏科医生求诊的病人中,大部分却是因其它疾病而有胸口疼痛。
普遍排名:第一
■胸壁疼痛(chestwallpain)又称肌肉骨骼疼痛(musculoskeletalpain)
特色
●疼痛的地方只集中一点,病人能明确地指出来。
●疼痛时间不长,每次通常只维持一、两秒,有机会复发。
●病人深呼吸、咳嗽、打喷嚏或转身时,胸口即刺痛,甚至剧痛。
●痛楚可能比其它疾病引起的胸痛更强烈,但大多数于数天至两、三星期内好转。
●任何年龄皆会患上。
病因
●病人扭伤肋骨间的软骨并发炎,即肋骨软骨炎(costochondritis),是较常见的胸壁疼痛疾病之一。
●由流行性感冒等病毒引起发炎,此为Tietze'ssyndrome。(流感本身亦会令人全身骨痛。)
●较罕见的为肋骨断裂,但也最痛楚。
治疗
●发炎的地方不服药也会自行痊愈,医生或处方止痛消炎药(例如异丁苯丙酸,ibuprofen)。
●肋骨断裂的话只能待伤口自行愈合。
●不必服抗生素,因为它不能对病毒产生任何作用。
焦虑致胸口痛
普遍排名:第二
■焦虑引起胸口疼痛(anxiety-relatedchestpain)
特色
●病人声称痛楚维持数小时、数日、数年,甚至十年以上。
●整个胸部任何位置都可能痛,通常病人感觉「翳」、「闷」。
●静止时,例如坐下、躺下或没有工作在手,病人便开始感到胸口不适
●工作时或运动时却不会。
●病人看医生甫坐下,便急�数出多种「病征」:头晕、冒汗、恶心、气促、怕热、怕冷、手脚或嘴唇麻痹,很想医生快点「治」好他的病。
病因
太紧张所致。
治疗
重点处理精神状态,详细解释病人的胸口疼痛与心脏无关。高德谦称,通常说到这里,病人已安心许多。「还要耐心地跟他们谈,引导他们怎样容易地应付压力。严重时需要找精神科医生或临�心理学家协助。」
普遍排名:第三
■冠心病所引发的心绞痛
■病情最严重
特色
●与由焦虑引起胸口痛的病征相反,即走路、运动、追巴士、上楼梯等运动量大时才痛;停下来时痛楚亦停止。
●痛楚维持五至十分钟。
●胸口,特别是上胸位置有压迫感或感到被对象「顶住」。
●如果疼痛持续十五至三十分钟,并且冒汗,可能是心肌梗塞,必须立即到急症室。
病因
供应心脏养分的冠状动脉栓塞。
治疗
冠心病人心绞痛时服「�底丸」能令血管扩张,纾缓病情。或接受「通波仔」、心脏搭桥手术,回复正常血流量。
普遍排名:第四
■胃食道反流症(GERD)
特色
●吃太饱、躺下或睡觉时有东西涌上来。
●胸口有「胀住」及火灼感,口里甚至有酸酸的味道。
●坐起来情�改善。
病因
食道与胃之间的「闸口」(一组括约肌)松弛,胃酸乘机上涌。
治疗
●改变生活习惯,如不要吃得太饱。
●服药控制胃酸分泌。
■胆囊发炎
特色
●吃得很饱时痛。
●范围集中在下半胸至胃之间
●有「顶住」或「胀住」的感觉。
●持续痛数小时。
病因
胆内生石以致发炎。
治疗
需动手术切除胆囊。
胃酸反流与胸口痛
胃酸反流的病人感到胸口灼痛,而冠心病的病人同样胸口感到不适,胃与心虽属不同器官,但关治邦解释,原来两者都由同一条神经线发出疼痛信息。
另外,他亦指出,治疗胃食道反流症引起食道炎的药物,并非直接治愈食道炎,而是药物能压抑胃酸分泌。胃酸上涌少了,刺激食道的时间及次数也减少,受损的食道才有机会慢慢愈合。
谈谈我对 冠心病中医 的 防治平遥县裴毅
冠状动脉粥样硬化性心脏病,是指冠状动脉硬化使血管腔狭窄或阻塞,导致心肌缺血、缺氧而造成的 心脏病,简称“冠心病”、亦称“缺血性心脏病”,是 临床常见危急重症。近十余年来,采用中医药防治该病的临床和实验研究中,已取得较大进展,现整理如 下:
中医文献虽无“冠心病”病名,但类似该病的证 候早有记载,如 煤枢•厥病篇中说:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死”。东汉 张仲景著《金匮要略》中说:“心痛彻背,背痛彻心”等描述与该病的临床表现颇相类似,属于中医学“真心痛”“厥心痛”“卒心痛”“胸痹”的范畴。
1病因病机
该病多发生在中老年,与素体亏虚,或情志失调,寒邪内侵,火邪犯心,饮食不节,痰浊内生等因素有关。虽病位在心,但与肝、脾、肾诸脏腑受损,产生 气滞、血瘀、痰浊、寒凝或火邪等病理因素而为病。 其临床证候多表现出虚实夹杂、本虚标实的特点冋。 如图1示意如下:
素体亏虚'
本虚(脏腑受损
阴阳气血不足
f情志失调 \ 心脉痹阻一胸痹、真心痛
寒邪内侵
标实<火邪犯心
饮食不节
痰浊内生. 丿
图1冠心病病因病机
2 临床表现
该病病程长,经常因体力活动或情绪激动或饮食不节而诱发,出现“两乳之中,鸠尾之间”即膻中部 位以及左胸部卒发疼痛(心绞痛)或胸闷、心悸、短 气、脉结代等脉症;严重时可发生“心痛彻背,背痛彻心”,手足青至节,唇如、面白、肢冷、汗出、脉 微细等脉症(心肌梗死,心力衰竭、心律失常),甚 至猝死叫
3诊断和鉴别诊断
3.1诊断要点
1)病史:该病多发生于40岁以上的中 老年,男性多于女性,脑力劳动者较多。高血压、高 血脂症及吸烟是重要的易患因素。糖尿病患者的发病 率亦颇高。
2) 诊断依据和方法网:诊断冠心病可根据其临床表现和各项实验室检查资料,是否有心肌缺血和冠状 动脉粥样硬化性阻塞性病变。心电图、超声心动图检 查是诊断该病有效而无创伤性的方法。
3) 临床类型:该病一般可分为五种临床类型。(1)隐匿性或无症状性冠心病:无症状,但有心肌缺血的心电图改变,心肌无组织形态改变。(2)心绞 痛:有发作性胸骨后疼痛,为一时性心肌供血不足所 引起。心肌多无组织形态改变。(3)心肌梗死:症状严重,为冠状动脉阻塞,心肌急性缺血性坏死所引 起。(4)缺血性心肌病:长期心肌缺血所导致心肌 逐渐纤维化,过去称为心肌纤维化或心肌硬化,表现 为心脏扩大,心力衰竭和(或)心律失常。(5)猝 死:突发心脏严重骤停而死亡,多为心脏局部发生电 生理紊乱或起搏,使传导功能发生障碍引起严重心律失常所致。其中心绞痛和心肌梗死,属于中医学“厥 心痛”“真心痛”(《内经》)和“胸痹”(俭匮要 略)。认为是心气不足,心阳不振,以致塞凝气滞、 瘀血和痰浊阻碍心脉,影响气血运行所致。
3.2鉴别诊断该病须与心脏神经官能症,肋间神经痛等病鉴别。中医学认为“真心痛”应与“胃病”相鉴 别:冠心病疼痛常在左侧胸膺部、每突然发作,疼痛 剧烈,或如椎刺或心胸闷痛窒塞,难以忍受。疼痛可 向左侧肩背或左臂内侧放射,即所谓“心痛彻背”间。 甚者如煤枢•厥病篇中说:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”其部位,症状 及预后与胃痛显然不同,不可混淆。
4防治措施
4.1 预防
1)现代医学认为可,冠心病的基本病因是动脉粥样硬化,起病隐匿,幼年即可起病,待严重时,难以康复。因此,必须重在预防,从青少年时期就应 着手,无病早防,减少发病率,应注意以下几点: (1)防治三大易患因素一吸烟、高血压和高血脂 症。应该戒烟和积极治疗高血压和高脂血症。(2) 具有易患因素簇(同时具有多个主要易患因素)的患 者,冠心病的危险性特别大,尤其是积极防治。(3) 防治其他易患因素:①糖尿病;②脑血栓形成;③肥 胖。(4)应注意劳逸结合,避免过度紧张。(5)合 理饮食。
[if !supportLists]2)[endif]中医学早在两千多年前已有“上工治未病” 的预防医学思想,即“未病先防”和“即病防变”, 及“正气有内、邪不可干”的观点。主张慎起居,避 风寒、调饮食,畅情志,节房事,勤锻炼等养生保健 方法,持之以恒,方可见效。根据冠心病的发病特 点,中医学认为在预防方面应注意以下几点:(1) 注意生活起居、寒温适宜:气候寒暑晴雨的变化,对 冠心痛的发生、发展也有明显的影响,如《诸病源候 论•心病痛诸候》中说:“心痛者,风凉邪气乘于心也”,指出了该病诱发或发生与气候异常变化有关。 据有关单位做的发病因素调查报告中说,气候变化诱 发冠心病约占1/2以上。因此,平素注意生活起居,寒 湿适宜,十分必要。因“肺主皮毛”,“肺主气”,故 有“冠心病与肺”之说。
2)注意调摄精神,避免情绪波动,中医学历来重视摄生养神,如《素问•上 古天真论》中说:“恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来”。又如线问•举痛论篇中说:“百 病生于气也”,沈金鳌曾说:“七情之由作心痛”。因 此,注意精神的调摄,避免过激,保持心情愉快,这 对预防该病是很重要的。因“肝主疏泄”“肝藏血”, 故有“冠心病与肝”之说。
[if !supportLists](2)[endif]注意饮食调节,避免过食肥甘:中医学认为,饮食不节,恣食肥甘,易 于生湿,产生痰浊,阻塞经络,壅滞脏腑,影响气血 运行,而发生心痛。因“脾主运化”,故有“冠心病与脾”之说。因此,平素饮食注意调节是十分重要 的。如烟、酒等刺激之品对于脏腑功能亦有影响,应 予禁烟节酒。
(4)注意劳逸结合,坚持适当的体育 锻炼:在中医摄生理论中,主张“不妄作劳”表达了“要劳”,但不要“过劳”的劳逸结合思想。同时,也 强调不要“房劳伤肾”。劳逸失宜和房劳过度,都对 该病有严重的影响。因“肾为作强之官”“肾主藏精”、故有“冠心病与肾”之说。患者如能在病情稳 定,体力许可范围内,坚持适当的体育锻炼,如散 步、打太极拳等活动是大有裨益的。
4.2 护理对冠心病的护理应注意:
[if !supportLists]1)[endif]情绪舒畅、树立信心,减轻思想负担,不致过于紧张,有利于气 血畅达,脏腑功能协调。
[if !supportLists]2)[endif]注意气候变化,避免寒暑,适其寒温、预防感冒。
[if !supportLists]3)[endif]饮食宜清淡,避免过食肥甘,少食多餐,禁烟戒酒。心绞痛缓解后亦不能过饱,陈士铎说:“但痛止后,必须忍饥一日” (指减量)。
4)心绞病发作时应告诉病人保持心情平 静,及时休息,立即给予速效止痛药物,避免加重 病情,防止意外发生。如严重的心绞病时,应严格 卧床休息,立即服用扩张冠状动脉药物,最好进行 就地治疗,待情况相对稳定后再送往医院。这样可 以减少心肌梗死的发生。5)冠心病恢复期逐步开始 康复锻炼。
4.3 急救
[if !supportLists]1)[endif]心绞痛急性发作期:患者突发胸部憋闷、紧缩感伴胸骨后或心前区疼痛、自左肩、左前臂内侧放 散至小指,无名指或下颌、颈部、咽部及上腹部,一般持续l~5min。此期需急救处理,以治标为主,迅速扩冠,止痛,控制病情发展。
[if !supportLists](1)[endif]针灸:取内关,神门、劳宫、后溪、膻中穴,以泻法为主
[if !supportLists](2)[endif]宽胸气雾剂:由草药、细辛、良姜、檀香之浑发油加冰片,乙醇组成(另加二氟二氯甲院作抛射剂)。其缓解心绞痛的疗效与 国产硝酸甘油相近似。
(3)舌下含服剂:①麝香酮片 15-30 mg,舌下含化。②速效救心丸3~5丸,含服。③ 冠心苏合丸1丸,含服。④麝香保心丸1~2丸,含服。
4.4 注射剂
①复方丹参注射液10~20 ml加入10%葡萄 糖500 ml内,静脉滴注。
②川夸嗪40~120mg加入10% 葡萄糖500却内,静脉滴注。③人参注射液4~20 ml, 加入50%或10%葡萄糖内,静脉推注或滴注。
④参麦 注射液4~20 ml,加入50%或10%葡萄糖内,静脉推注 或滴注。
4.5 吸氧
如此期不能控制,进一步发展,由于缺血,缺氧可形成心肌梗死,心绞痛更加剧烈难忍,胸闷紧缩呈压榨性,有濒死感,伴烦躁不安、心慌、心悸, 面色惨白或青紫,冷汗淋漓,四肢厥冷,且伴有血压 下降,心衰或心律失常,脉细微欲绝。此期以、须进行 中西医结合治疗,共同抢救,严密观察病情变化,否 则极易死亡。中医除上述措施外可急用独参汤(用针 剂),生脉散(用针剂),或参附汤(用针剂),参附 龙牡救逆汤,四逆加入参汤等。灸法:涌泉、三阴 交、内关、足三里等穴,待病情缓解后,再根据脉证 进行辨病与辨证施治叫
4.6 治疗心绞痛缓解期:
[if !supportLists]1)[endif]辨病施治:
采用专病专方,随症加减的方法治疗。患者症见:胸闷,心前区 刺痛,痛处固定不移,可引及肩背、舌上有瘀点或瘀 斑或舌下静脉青紫、脉涩。此乃胸痹,证属心脉瘀 阻。治宜:活血化瘀,理气通痹。方药:丹参饮合冠 心II方加减:丹参25g,檀香10g,白蔻仁12 g,桃红12 g,红花10g,赤芍15g,川萼10g,降香10g,瓜萎仁15 g,蓬白12 g,郁金15 g为基础方。
加减法:肝郁加柴胡、白芍、佛手、麦芽;气滞加香附、枳壳;痰湿加陈皮、法半夏、茯苓;气虚加 党参、黄苗;阴虚加沙参、麦冬;血虚加当归、熟地 黄;阳虚加附片、肉桂;脾虚加白术、茯苓、山药;肾阴虚者加菟丝子、枸杞子;肾阳虚加巴戟天、仙茅、淫羊藿等。
[if !supportLists]2)[endif]辨证施治:(
1)心脉瘀阻(证候、治法、方药同上、从略)。
[if !supportLists](3)[endif]胸阳痹阻。证候:胸痛彻背,背痛彻心,遇寒而发,胸闷,气短,舌淡紫,苔薄 白,脉弦紧。治法:通阳宣痹为主,佐以活血化瘀。 方药:瓜萎蓬白白酒汤合丹参饮加减:瓜萎仁15 g, 蓬白12g,丹参20g,檀香10g,白蔻仁12 g,郁金15 go
[if !supportLists](4)[endif]痰浊闭阻。证候:胸闷憋气,心痛时发,形体肥胖,痰多,纳呆,苔白滑或白腻,脉滑。治法: 通阳宣痹、豁痰化浊为主,佐以活血化瘀。方药:瓜 萎莲白半夏汤合丹参饮加减:瓜萎仁15 g,蓬白12g, 法半夏15 g,陈皮10g,茯苓30g,丹参20g,檀香10 g,白豆蔻(后下)12 go
⑷痰热结胸。证候:胸 闷胸痛,咳嗽、痰黄而稠、苔黄腻、脉滑数。治法: 清热化痰,宜痹通络为主,佐以活血化瘀。方药:小 陷胸汤合丹参饮加减。瓜萎仁15 g,法半夏15 g,黄连6 g,枳壳10g,丹参20 g,檀香10 g,白蔻仁12 g, 郁金15g。
[if !supportLists](5)[endif]心气(阳)虚。证候:胸闷气短、乏力、自汗、心悸、心前区隐痛(心气虚);甚则形寒 肢冷、遇寒加重(心阳虚)。舌淡胖、苔薄白,脉沉 细或结代。治法:(心气虚)补益心气;(心阳虚) 温阳宣痹,均佐以活血化瘀。方药:(心气虚)保元 汤加减;(心阳虚)桂枝甘草汤加味。党参25 g,黄芷30g,桂枝10g,甘草5g,瓜萎仁15 g,巍白12g, 丹参20 g,当归12g,远志6 g,茯苓20 g。
[if !supportLists](6)[endif]气阴两虚。证候:胸闷、短气、心悸、心前区隐痛、乏 力、自汗盗汗、心烦、失眠、口咽干燥、舌红苔少、 脉细。治法:益气养阴,化瘀通脉。方药:生脉散合 百合地黄汤地味。太子参(或西洋参)30 g,麦冬20 g,五味子6 g,百合30g,生地黄20 g,茯苓15 g,远志5 g,丹参20 g,瓜萎仁15 go
[if !supportLists]7)[endif]心肾阴虚。证候:心前区痛、胸闷、头晕、健忘、腰腿酸软、口 干、尿频、舌红苔少、脉细。治法:滋阴补肾,养心 通络为主,佐以活血化瘀。方药:左归饮、五子衍宗 九、首乌延寿丹加减。生地黄20 g,山药15g,茯苓10 g,枸杞子20 g,菟丝子15 g,五味子6 g,覆盆子15 g,制何首乌20 g,桑寄生20 g,丹参20 g,瓜萎仁15 g0
(8)心肾阳虚。证候:心痛心悸、遇寒痛剧、 胸闷、气短、神疲、畏寒、自汗、肢冷、腰膝酸软、 舌淡胖、苔薄白、脉沉细迟。治法:温补肾阳、振心 通络为主,佐为活血化瘀。方药:右归饮加减。熟地 黄25 g,山药20 g,茯苓15 g,枸杞子20 g,枣皮12 g, 当归12g,菟丝子15 g,杜仲15g,巴戟天12 g,仙茅12 g,淫羊藿20 g,丹参20 g,瓜萎仁15 go上述治本之法,除用汤药煎服之外,尚可用丸(散)以缓图治 本,且方便服用。
总结
冠心病系属于冠状动脉硬化致使的官腔堵塞或者狭窄,从而引起心肌缺氧、缺血的心脏病。其临床表现为心律失常、心绞痛、胸闷、心肌梗死。本文阐明中医对冠状动脉粥样硬化性心脏病,病名、病机、临床表现、诊断和鉴别诊断的认识;对 预防、急救、治疗、护理等措施,进行论述。在中医学中认为冠心病属本虚标实,标实为寒凝、痰浊、血淤、气滞,本虚为阴阳气血虚亏。针对冠心病的中医防治,还具体介绍了笔者用丹参饮加减,治疗心痛的经验,可供参考。
2021年12月6日
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