正常人腹腔内仅有少量液体，一般少于200 ml，若有过量液体积聚，即称为腹水。发生腹水的原因很多，如结核、肿瘤乃至心、肾、胰 腺疾病等，均可引起腹水。临床上90%的腹水由肝硬化所致，但结核性腹膜炎、肿瘤乃至胰源性腹水等往往在诊断上与之混淆，鉴别困难。腹水是肝硬化失代偿期的一个重要标志，常于上消化道大出血后发生或加重，往往伴有电解质紊乱、意识障碍等并发症，为改变本病的预防，应该早期诊断、治疗。现将肝硬化腹水的诊断、鉴别诊断方面的一些问题介绍如下。
1 腹水性质的判断
仔细体检是诊断腹水的简单有效方法，腹水量超过500ml时，可出现移动性浊音，大量腹 水可有液波震颤、脐疝等。腹水量超过200-300ml借助B型超声检查可发现液性暗区，对 腹水可做出明确诊断。肝硬化腹水有时在诊断方面比较困难，有必要了解腹水的性质，对腹 水的良、恶性做出判断。
1.1 漏出液与渗出液 肝硬化腹水多为漏出液，腹水 白细胞或多形核细胞增多应考虑合并自发性细菌性腹膜炎（SBP）可能性，此时腹水可介于 漏出液与渗出液之间。腹水多形核细胞计数大于或等于250个/mm3对诊断SBP有重要意义，是抗生素治疗的指征。腹水量较大时，虽伴有腹腔感染，腹水仍可呈漏出液。近来研究认为联合检测肝硬化患者血清和腹水白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）、TNF-α、NO、16S rRNA基因的变化对肝硬化腹水合并SBP的诊断、疗效判断具有一定意义。还应指出有20%的肝硬化腹水蛋白含量可大于25g/L，并与渗出性腹水有重叠。因此近来有人主张用高血清-腹水白蛋白梯度（SAAG：血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度≥11g/L）和低SAAG（<11g/L）来替代漏出液与渗出液的概念，漏出液是指高SAAG，渗出液是指低SAAG，乳糜性腹水可出现假性高SAAG。研究发现SAAG≥11g/L，常会出现门脉高压；梯度越大门脉压越高，SAAG<11g/L，一般不出现门脉高压。 多数感染性腹水腹水乳酸盐和乳酸脱氢酶（LDH）明显升高。结核性腹水腺苷脱氨酶（ADA）常增高，以ADA>30u/L为阳性，对结核性腹水的诊断敏感性100%，特异性98.6%，准确性9.2%。
1.2 良性腹水与恶性腹水 只靠常规化验对鉴别良、 恶性腹水并不可靠。为提高良、恶性腹水的鉴别效能，当前趋向于同时联合检测几种标志物 ：纤维连接蛋白（FN）、ADA、甲胎蛋白（AFP）；铁蛋白与溶菌酶；ASLR（腹水-血清乳酸 脱氢酶比率）与SAAG等联合检测对良、恶性腹水鉴别的敏感性、特异性和准确性一般均在80-90%。ADA对结核性腹水有较高的诊断率。铁蛋白于恶性腹水时升高，而溶菌酶则降低 ，二者呈分离关系，结核性腹水时则呈平行关系。肝硬化腹水SAAG增高，恶性腹水时降低，结合ASLR测定，可提高鉴别率。腹水染色体核型分析是诊断恶性腹水近年发展较快者，对恶性腹水诊断敏感性约80%，有人认为胸腹水超4倍体异常，可单独做出恶性腹水的诊断，当临床高度怀疑恶性腹水而细胞学检查阴性或难以肯定为肿瘤时，本检查可弥 补其不足。Alexandrakis等提出恶性腹水的患者腹水与血清的总蛋白、白蛋 白、乳酸盐、铁蛋白、IgG、血浆铜蓝蛋白、α2-巨球蛋白、结合珠蛋白、α1-抗糜蛋白酶、α1-酸性糖蛋白、转铁蛋白、和白介素-8（IL-8）的比值明显高于肝硬化腹水，指出白 蛋白、IL-1α的腹水/血清比值对腹水分型准确率高达100%。近年来国内有学者提出腹水端粒酶的检测有助于癌性腹水的诊断。
2 肝硬化腹水的诊断和鉴别诊断
如果腹水为漏出液，结合慢性肝病史、肝脾肿大、血浆白蛋白降低或A/G比值倒置，同时有 门脉高压表现，可作出肝硬化腹水的诊断。但在腹水性质不典型、无明确肝病史、肝脏硬缩或腹水量较大时肝脾触诊不满意时，肝硬化腹水的诊断会出现困难。一般易与结核性腹膜炎、柏-查氏综合征、癌性腹水相混淆。少数情况下还应与胰源性腹水、嗜酸性腹水进行鉴别。现将有关疾病的鉴别诊断介绍如下：
2。1 结核性腹膜炎 当本病病史较长、腹水量较大时 ，腹水蛋白含量往往降低，甚至为阴性，腹膜炎症状多不典型，常被误诊为肝硬化腹水。肝硬化腹水因全身抵抗力低下又可并发结核性腹膜炎，此外，在本病血浆蛋白降低时，加之腹水量较大，腹水被稀释，腹水可以不表现为渗出性，在缺乏典型腹膜炎体征情况下，往往诊断发生困难，有报道误诊率达55%［12］。结核病史、腹膜以外结核病灶、结核中毒症状、腹水出现前先有腹痛、腹壁增厚、腹壁深压痛、伴肠结核者常有腹泻伴腹内肿块、缺乏门脉高压表现、腹水为渗出液是鉴别要点。此外值得注意的是本病不典型时常与SBP表现相似，有人认为如按SBP治疗，无明显缓解时，应考虑并发结核性腹膜炎可能，进行抗结核的实验治疗。
2.2 柏-查氏综合征 突发性肝区疼痛（慢性者肝区疼 痛可不显著）、肝脏进行性肿大、腹水生长迅速、腹壁静脉曲张位于侧胸及两侧腹壁、脐以下曲张静脉的血流方向向上为鉴别要点。此外本病多无明显的肝功能异常，这与肝硬化大量 腹水伴肝功能受损不同。下腔静脉或选择性肝静脉造影对本病具有诊断价值。
2.3 癌性腹水 腹内癌肿均可转移至腹膜，产生大量 腹水。以腹内触及肿块、血性腹水、腹水发展迅速为诊断要点。腹水FN、LDH增高，腹水中 找到癌细胞有助于癌性腹水的诊断。
2.4 胰源性腹水 凡有酗酒、慢性胰腺疾病或腹部外 伤史者，出现慢性进行性大量腹水，在无明显腹痛或腹部压痛时，应考虑本病。腹水淀粉酶 升高为本病特点。有人提出Somogyi法测腹水淀粉酶大于300U即可认为是胰源性腹水。
2.5 嗜酸性腹水 本病在无明显腹痛，单纯表现为腹水亦无过敏现象，外周血嗜酸性细胞并不增高时，常被误诊为肝硬化或结核性腹膜炎。本病常常伴有腹痛，并具周期性发作和自发性缓解的特点，腹水中有大量嗜酸性粒细胞，肾上腺皮质激素治疗效果明显等具有诊断价值。当患者为女性时，还应注意与巨大卵巢囊肿进行鉴别。该病以下腹部隆起为主、腰部两侧叩 诊鼓音、无明显的移动性浊音，以及平卧时脐耻径大于剑脐径、两侧髂脐连线不等为鉴别要 点。此外在少数情况下，当腹部逐渐增大，病史较长，而一般情况较好者，还应注意巨大肾 盂积水的可能，无肝病病史，所谓腹水并无移动性，B型超声、肾盂造影等可协助诊断。腹腔镜检查对腹水病因诊断可提供有价值的帮助。张忠兵等人自行研制的多功能腹膜检查针，创伤小、简便、安全，可同时进行腹膜活检、刷检、腹水常规、生化和细胞学检查，对结核性腹膜炎、癌性腹水以及肝硬化合并SBP等具有诊断价值。
以上供您参考，祝健康。
肝癌的起病比较隐匿，早期肝癌一般没有任何症状，当患者出现明显的临床症状时，病情往往已属于中晚期。肝癌的典型症状，其首发症状以肝区疼痛最为常见，其次是上腹部包块。纳差、乏力、消瘦、原因不明发热、腹泻、腹痛。右肩酸痛等。下面主要就肝癌的一些常见症状作一介绍。肝区疼痛
绝大多数中晚期肝癌患者以肝区疼痛为首发症状，发生率超过50% 。肝区疼痛一般位于右肋部或剑突下，疼痛性质为间歇性或持续性隐痛。钝痛或刺痛，疼痛前一段时间内，患者可感到右上腹不适。疼痛可时轻时重或短期自行缓解。疼痛产生的原因主要是肿瘤迅速增大，压迫肝包膜，产生牵拉痛，也可因肿瘤的坏死物刺激肝包膜所致。
少数患者自发地或于肝穿刺后突然出现肝区剧烈疼痛，多是由于位于肝脏表面的癌结节 破裂出血所致。若同时伴有血压下降、休克的表现，腹腔穿刺有血性液体，则说明癌结节破裂出血严重。遇此情况需紧急抢救。若无上述伴发症状，疼痛较为局限，则表明出血位于肝包膜下。疼痛可因肿瘤生长的部位不同而有所变化，位于左叶的肿瘤，常引起中上腹疼痛；位于右叶的肿瘤，疼痛在右季肋部；肿瘤累及横隔时，疼痛放射至右肩或右背部，易被误认为肩关节炎；肿瘤位于右叶后段时，有时可引起腰痛；肿瘤位于肝实质深部者，一般很少感到疼痛。
消化道症状
食欲下降、饭后上腹饱胀、恶心等是肝癌常见的消化道症状，其中以食欲减退和腹胀最为常见。腹泻也是肝癌较为常见的消化道症状，发生率较高，易被误认为慢性肠炎。门静脉或肝静脉癌栓所致的门静脉高压及肠功能紊乱可致腹胀、大便次数增多，腹胀亦可因腹水所致。胃肠功能紊乱还可导致消化不良、暧气、恶心等症状。
发热
相当一部分的肝癌患者会出现出汗、发热。多数发热为中低度发热，少数患者可为高热，在39℃以上，一般不伴有寒战。肝癌的发热多为癌性热，这是因为肿瘤组织坏死后释放致热原进人血液循环所致。肿瘤患者由于抵抗力低下，很容易合并感染，亦可出现发热，与肝癌的癌性发热有时不易区别，需结合血象并观察抗菌治疗是否有效才能判定。
消瘦乏力
肝癌患者常较其他肿瘤患者更感乏力，此与慢性肝炎患者相似。乏力的原因不明，可能由于消化功能紊乱、营养吸收障碍导致能量不足，或肝细胞受损，肝功能下降，使得代谢障碍、某些毒素不能及时灭活，或由于肝癌组织坏死释放有毒物质。消瘦也是肝癌患者的常见症状，系由于肝功能受损。消化吸收功能下降所致。随着病情的发展，消瘦程度可加重，严重时出现恶病质。
下肢水肿
肝癌伴腹水的患者，常有下肢水肿，轻者发生在踝部，严重者可蔓延至整个下肢。临床上曾见到有的患者下肢高度水肿，水液能从大腿皮肤渗出。造成下肢水肿的主要原因是腹水压迫下肢静脉或癌栓阻塞，使静脉回流受阻。轻度水肿亦可因血浆白蛋白过低所致。
出血倾向
肝癌患者常有牙龈出血、皮下淤斑等出血倾向，主要是由于肝功能受损、凝血功能异常所致，它在肝癌合并肝硬化的患者中尤为多见。消化道出血较为常见，主要是由于门静脉高压导致食管胃底静脉曲张所致。事实上，消化道出血也是导致肝癌患者死亡的最主要原因。
肝癌病人饮食原则1、平衡饮食：肝癌病人消耗较大，必须保证有足够的营养。衡量病人的营养状况的好坏，最简单的方法就是能否维持体重。而要使体重能维持正常的水平，最好的办法就是要保持平衡膳食，要求病人还应多食新鲜蔬菜，而且一半应是绿叶蔬菜。
2、脂肪与蛋白质：高脂肪饮食会影响和加重病情，而低脂肪饮食可以减轻肝癌病人恶心、呕吐、腹胀等症状。肝癌患者食欲差，进食量少，如果没有足够量的平衡膳食，必须提高膳食的热量和进食易于消化吸收的脂肪、甜食，如蜂蜜、蜂王浆。蔗糖以及植物油、奶油等。肝癌病人应多吃富含蛋白质的食物，尤其是优质蛋白质，如瘦肉、蛋类等，以防止白蛋白减少。
3、维生素：维生素A、C、E、K等都有一定的辅助抗肿瘤作用。维生素C主要存在于新鲜蔬菜、水果中。胡萝卜素进入人体后可转化为维生素A，所以肝癌病人者应多吃动物肝脏、胡萝卜、菜花等。同时还应多吃些新鲜蔬菜和水果，如萝卜、南瓜、竹笋等。
4、无机盐：即矿物质。营养学家把无机盐分为两类：常量元素，如钙、钠、钾等；微量元素，如硒、锌、碘等。科学家发现，硒、铁等矿物质具有抗癌作用。肝癌患者应多吃含有抗癌作用微量元素的食物，如大蒜、香菇、芦笋和动物的肝、肾以及人参、枸杞子、山药等。
5、肝癌病人多有食欲减退、恶心、腹胀等消化不良的症状，故应进食易消化食物，如酸梅汤、鲜橘汁、果汁等，以助消化而止痛，进食切勿过凉、过热、过饱。肝癌病人常见恶心、呕吐、食欲不振，宜食开胃降逆的清淡食物，如杏仁露、藕粉、玉米糊等易于消化的食物，忌食重油肥腻。
6、肝癌的治疗，手术后患者多因伤及气血而致全身乏力、四肢酸软、纳差自汗，应以益气养血为主。可食用鲫鱼汤、乌鸡汤、人参茶等，忌食坚硬生冷食物。
7、肝癌晚期病人多处于全身衰竭状态，进食困难，应以扶正为主，除增加营养外，常用西洋参或白人参泡水饮以增强其各脏器功能.
欢迎分享，转载请注明来源：优选云
微信扫一扫
支付宝扫一扫
