心脏三尖瓣关闭不全

三尖瓣关闭不全（tricuspidinsufficiency）罕见于瓣叶本身受累，而多由肺动脉高压及三尖瓣扩张引起。由于先天性或后天性因素致三尖瓣病变或三尖瓣环扩张，导致三尖瓣在收缩期不能完全关闭时称三尖瓣关闭不全。该病有功能性和器质性两种，前者多继发于导致右心室扩张的病变，发病率相当高，如原发性肺动脉高压、二尖瓣病变、肺动脉瓣或漏斗部狭窄、右心室心肌梗死等。后者可为先天性异常如ebstein畸形及共同房室通道，也可为后天性病变如风湿性炎症、冠状动脉病变致三尖瓣乳头肌功能不全、外伤及感染性心内膜炎等。该病预后视原发病因的性质和心力衰竭的严重度而定，原发性肺动脉高压症和慢性肺源性心脏病所致者预后常较二尖瓣病变或房间隔缺损所致者更差。内科治疗可缓解症状，外科手术可治愈。1.易疲乏，可有劳力性心悸、气促，右季肋区和右上腹胀痛，皮下水肿，持续腹水。2.食欲不振、恶心、嗳气及呕吐，部分患者可有轻度黄疸。3.有时可有颈、头部静脉搏动感觉。4.病变明显时颈静脉怒张且收缩期搏动，下肢水肿、肝肿大、腹水，肝颈静脉回流征。5.弥漫的右心室搏动，心界向右扩大，第一心音减弱，肺动脉瓣第二音亢进，常可闻及右心室第三心音奔马律。6.胸骨左缘第3－5肋间全收缩期杂音，偶可在剑突区最响，当右心室明显增大致心脏转位时此杂音可位于心尖区。7.严重关闭不全时在胸骨左缘的第三心音之后偶可闻及一短促的舒张期隆隆样杂音。三尖瓣关闭不全引起右侧心脏的病理生理变化与二尖瓣关闭不全对左侧心脏的影响相似，但代偿期较长；病情若逐渐进展，最终可导致右心室和右心房肥大，右心室衰竭。显著肺动脉高压引起者，病情发展较快。（一）症状三尖瓣关闭不全合并肺动脉高压时，可出现心排血量减少和体循环淤血的症状。三尖瓣关闭不全合并二尖瓣疾患者，肺淤血的症状可由于三尖瓣关闭不全的发展而减轻，但乏力和其它心排血量减少的症状可更加重。（二）体征主要体征为胸骨左下缘全收缩期杂音，吸气及压迫肝脏后杂音可增强；但如衰竭的右心室不能增加心搏量杂音难以增强。仅在流量很大时，有第三心音及三尖瓣区低调舒张中期杂音。颈静脉脉波图v波（又称回流波，为右心室收缩时，血液回流到右房大静脉所致）增大；可扪及肝脏搏动。瓣膜脱垂时，在三尖瓣区可闻及非喷射性喀喇音。其淤血体征与右心衰竭相同。积极治疗其它原因引起的心力衰竭，可改善功能性三尖瓣返流的严重程度。二尖瓣病变伴肺动脉高压及右心室显著扩大时，纠正二尖瓣异常，降低肺动脉压力后，三尖瓣关闭不全可逐渐减轻或消失而不必特别处理；病情严重的器质性三尖瓣病变者，尤其是风湿性而无严重肺动脉高压者，可施行瓣环成形术或人工心脏瓣膜置换术。治疗原则：1.减轻心脏负荷，加强心肌收缩力；2.防治感染及风湿活动；3.手术治疗；4.支持对症处理。您现在再进一步检查心超，会发现三尖瓣反流更加严重，影响右心室，右室右房扩大，严重体循环淤血，如果利尿，等治疗不好，到南京鼓楼医院找胸外科曹彬主任看看。

南京医科大学第三附属医院-心血管-汤华副主任医师

左侧心力衰竭：可分为左心室衰竭和左心房衰竭两种。左心室衰竭多见于高心病、冠心病、主动脉瓣病变和二尖瓣关闭不全。急性肾小球肾炎和风湿性心脏炎是儿童和少年患者左心室衰竭的常见病因。二尖瓣狭窄时，左心房压力明显增高，也有肺充血表现，但非左心室衰竭引起，因而称为左心房衰竭

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。（一）

症状：1.呼吸困难：（1）劳力性呼吸困难。（2）端坐呼吸。（3）阵发性夜间呼吸困难：又称心原性哮喘。（4）急性肺水肿：急性肺水肿的表现与急性左心功能不全相同。2.倦怠、乏力　可能为心排血量低下的表现。3.陈施呼吸：见于严重心力衰竭，预后不良。呼吸有节律地由暂停逐渐增快、加深，再逐渐减慢、变浅，直到再停，约半至一分钟后呼吸再起，如此周而复始。（二）体征：1.原有心脏病的体征。2.左心室增大　心尖搏动向左下移位，心率增快，心尖区有舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，其中舒张期奔马律最有诊断价值，在患者心率增快或左侧卧位并作深呼气时更容易听到。左室扩大还可形成相对性二尖瓣关闭不全，产生心尖区收缩期杂音。3.交替脉　脉搏强弱交替。4.肺部罗音：阵发性呼吸困难或急性肺水肿时可有粗大湿罗音，满布两肺，并可伴有哮鸣音。5.胸水：左侧心力衰竭患者中的25％有胸水。

（二）

右侧心力衰竭：多由左侧心力衰竭引起。出现右侧心力衰竭后，由于右心室排血量减少，肺充血现象常有所减轻，呼吸困难亦随之减轻。单纯右侧心力衰竭多由急性或慢性肺心病引起。（一）症状：消化道淤血引起食欲不振、恶心、呕吐等；肾脏淤血引起尿量减少、夜尿多、蛋白尿和肾功能减退；肝淤血引起上腹饱胀、甚至剧烈腹痛，长期肝淤血可引起黄疸、心原性肝硬化。（二）体征：1.原有心脏病的体征。2.心脏增大　以右心室增大为主者可伴有心前区抬举性搏动（胸骨左缘心脏搏动有力且持久）。心率增快，部分患者可在胸骨左缘相当于右心室表面处听到舒张早期奔马律。右心室明显扩大可形成功能性三尖瓣关闭不全，产生三尖瓣区收缩期杂音，吸气时杂音增强。3.静脉充盈　颈外静脉充盈为右侧心力衰竭的早期表现。半卧位或坐位时在锁骨上方见到颈外静脉充盈，或颈外静脉充盈最高点距离胸骨角水平10cm以上，都表示静脉压增高，常在右侧较明显。

左心衰竭和右心衰竭的临床表现如下：

左侧心力衰竭：可分为左心室衰竭和左心房衰竭两种.左心室衰竭多见于高心病,冠心病,主动脉瓣病变和二尖瓣关闭不全.急性肾小球肾炎和风湿性心脏炎是儿童和少年患者左心室衰竭的常见病因.二尖瓣狭窄时,左心房压力明显增高,也有肺充血表现,但非左心室衰竭引起,因而称为左心房衰竭

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（一）

症状：1.呼吸困难：（1）劳力性呼吸困难.（2）端坐呼吸.（3）阵发性夜间呼吸困难：又称心原性哮喘.（4）急性肺水肿：叮怠耻干侪妨抽施处渐急性肺水肿的表现与急性左心功能不全相同.2.倦怠,乏力

可能为心排血量低下的表现.3.陈施呼吸：见于严重心力衰竭,预后不良.呼吸有节律地由暂停逐渐增快,加深,再逐渐减慢,变浅,直到再停,约半至一分钟后呼吸再起,如此周而复始.（二）体征：1.原有心脏病的体征.2.左心室增大

心尖搏动向左下移位,心率增快,心尖区有舒张期奔马律,肺动脉瓣区第二心音亢进,其中舒张期奔马律最有诊断价值,在患者心率增快或左侧卧位并作深呼气时更容易听到.左室扩大还可形成相对性二尖瓣关闭不全,产生心尖区收缩期杂音.3.交替脉

脉搏强弱交替.4.肺部罗音：阵发性呼吸困难或急性肺水肿时可有粗大湿罗音,满布两肺,并可伴有哮鸣音.5.胸水：左侧心力衰竭患者中的25％有胸水.

（二）

右侧心力衰竭：多由左侧心力衰竭引起.出现右侧心力衰竭后,由于右心室排血量减少,肺充血现象常有所减轻,呼吸困难亦随之减轻.单纯右侧心力衰竭多由急性或慢性肺心病引起.（一）症状：消化道淤血引起食欲不振,恶心,呕吐等肾脏淤血引起尿量减少,夜尿多,蛋白尿和肾功能减退肝淤血引起上腹饱胀,甚至剧烈腹痛,长期肝淤血可引起黄疸,心原性肝硬化.（二）体征：1.原有心脏病的体征.2.心脏增大

以右心室增大为主者可伴有心前区抬举性搏动（胸骨左缘心脏搏动有力且持久）.心率增快,部分患者可在胸骨左缘相当于右心室表面处听到舒张早期奔马律.右心室明显扩大可形成功能性三尖瓣关闭不全,产生三尖瓣区收缩期杂音,吸气时杂音增强.3.静脉充盈

颈外静脉充盈为右侧心力衰竭的早期表现.半卧位或坐位时在锁骨上方见到颈外静脉充盈,或颈外静脉充盈最高点距离胸骨角水平10cm以上,都表示静脉压增高,常在右侧较明显.

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