骶管
囊肿是指发生于骶管内的囊性病变，命名及分类较混乱,如骶骨脊膜囊肿、TARLOV囊肿(
神经根周围囊肿)、骶管内蛛网膜囊肿、骶管内硬膜外囊肿、骶管滑膜囊肿等。多数学者认为它是先天性的硬膜憩室或蛛网膜疝,是硬膜的一种先天性缺陷。根据囊肿内是否有神经纤维或细胞,可将骶管囊肿分为单纯型和神经根型两种类型。临床症状以骶管内神经受压表现为主,囊肿与硬膜囊一般有交通孔。交通孔为瓣膜样。对骶管囊肿的研究最早见于1938年TARLOV［1］在30 例尸体解剖中首次发现了骶神经根囊肿，1972年片冈治［2］将其统称为骶神经根囊肿。第二类是蛛网膜囊肿,由蛛网膜包绕
脑脊液开成袋状结构构成。临床上常误诊为腰椎间盘突出、椎管狭窄或肿瘤等。由于医学影像学的发展，特别是MRI的应用，对本病的诊断率明显提高。骶神经根囊肿的临床发病率约1％～4.6％，该病往往累及骶2～3神经后支或背侧神经节，MRI和椎管造影可以明确其部位和大小，其中70％为无症状者，患者可出现下腰痛、坐骨神经痛或大小便功能障碍以及骶尾部会阴区麻木不适，仅有1/5的患者需要手术干预［7］。骶神经根囊肿的发病机制尚无定论，TARLOV［1］认为与创伤有关，他认为创伤后蛛网膜下隙出血，红细胞蓄积，阻碍神经外膜静脉回流，引起蛛网膜下隙扩张，逐渐形成了囊肿。Paulsen [7]等人认为：囊肿通过一个活瓣(阀门)与蛛网膜下隙相通，活瓣只允许脑脊液进入，但脑脊液无法流出，这样液体逐渐蓄积形成囊肿。BARTELS等［8］认为先天性、创伤性、退行性和炎症改变均可诱发本病。但多数学者认为本病是一种先天性或自发性硬膜憩室或蛛网膜疝，在腹压增大或动脉搏动时，脑脊液的压力增高，脑脊液通过蛛网膜薄弱处逐渐流入先天性缺陷的憩室而形成囊。Goyal[9]等提出了椎管内囊肿的新分类方法，将椎管内囊肿分为5类:(1)神经周围囊肿及神经根憩室----位于后根神经节的神经鞘（Tarlov囊肿）。(2)神经根袖扩张----神经节近侧的蛛网膜腔扩大。(3)硬膜内蛛网膜囊肿----硬膜内或硬膜的蛛网膜囊袋。(4)硬膜外蛛网膜囊肿----经硬膜缺损的蛛网膜疝。(5)创伤性神经根囊肿----软脊膜撕裂后的脑脊液积聚。 Nabors[10]等将脊膜囊肿分为3类:Ⅰ型无神经根纤维的硬膜外脊膜囊肿。Ⅱ型 有神经纤维的硬膜外脊膜囊肿(即Tarlov囊肿)。Ⅲ型 即硬膜内脊膜囊肿(见下表)。 也有人建议把骶管囊肿分为二型：根据囊肿内是否有神经纤维或细胞,可将骶管囊肿分为单纯型和神经根型两种类型，单纯型囊肿内和壁上不含有神经纤维或细胞，而神经根型及Tarlov囊肿有神经纤维穿行于囊肿内或壁上。3.1 临床特点 骶神经根囊肿多表现为腰骶部钝痛，症状与体位的变换有关，由于囊肿多与蛛网膜下隙相通，站立时脑脊液可进入囊肿内，使囊肿扩张，囊壁上的神经纤维受到牵张和压迫而症状加重。卧位囊肿内脑脊液则可流出，囊肿体积缩小，其张力减低，从而减轻了对神经根的挤压牵拉，症状随之减轻。一般上午轻下午重，站立或行走后症状加重，卧床休息症状可减轻。在久坐或站起来的过程中常有腰及下肢疼痛。随着年龄的增长，囊肿也逐渐增大，压迫症状也随之加重。常有间歇性跛行，临床上常误诊为腰椎管狭窄症。如骶神经根受累，则表现为马尾神经压迫和刺激症状，以会阴部马鞍区感觉异常为主，有的表现为排尿功能紊乱或性功能障碍、肛门烧灼样疼痛，有的误诊为马尾神经瘤。临床症状轻重与囊肿大小和压迫程度有关。 3.2 影像学特点 X线平片：腰骶部正位X线片多作为常规检查，但很少有阳性发现。如果囊肿较大、病史较久者，以骶椎为中心侧位片有的表现为骶骨侵蚀现象、骶椎椎管扩大、椎管前壁即椎体后缘有橄榄状凹陷性密度减低区，有的椎管后壁即椎板变薄，严重者椎板有中断现象。合并腰骶部先天性骶椎隐裂和移行者多见。 CT及MRI特点骶管囊肿因其位置的特殊性,临床表现又与其他椎管内疾病相似而未引起人们的重视,CT扫描腰椎间盘不容易注意骶管情况而漏扫，除非骶管囊肿引起明显骶管骨质吸收,CT的密度分辨率最高，对囊肿周围骨质结构的改变显示最佳，评价囊肿对椎管骨壁的压迫性骨质吸收优于MR，若结合增强扫描，亦能大致确定囊肿的性质；但是由于受骨伪影及分辨率的影响，肿瘤与周围组织的关系在CT上显示欠清晰，由于M R I对水的敏感度很高,囊性病灶的诊断中,C T不及MRI；MRI因其无创，软组织分辨力高，多方位成像又无骨伪影，能较好显示囊肿大小、数目、分布、内部结构其与周围组织的关系，其MRI表现：（1）囊肿位于骶管内，呈卵圆形，串珠状及不规则形，可以单发或多发，（2）囊肿境界清楚，囊壁菲薄，信号与脑脊液相似，T1W I呈均匀一致的低信号，T2WI呈均匀的高信号，增强扫描囊壁及囊液无强化。（3）囊肿主要位于骶1-3椎平面骶管内。[3] MRI脊髓造影： MRI脊髓造影具有成像迅速、无创伤性，只要通过增强脑脊液的信号，无需造影剂便可获得高反差的图像，经三维重建后的图像克服了腰椎生理弯曲的影响，获得包括腰骶部冠状位在内的各方位图像，结合常规矢状位和轴位的图像，能替代传统的脊髓造影检查，提供腰骶部硬脊膜外腔、神经根及神经根鞘的影像学表现，可为临床准确地诊断腰骶部神经根肿瘤提供客观的影像学依据。Masato Tanakaa认为：阀门机制对囊肿的形成可能起重要作用，MRI脊髓造影中如果出现充盈缺损阳性现象是一个很好的评价是否手术的指标。[14] 编辑本段治疗 由于骶神经根囊肿的发病机制目前尚无定论，治疗也无明确的方式，且效果不确切。目前公认的手术适应证主要为：腰骶部疼痛和或间歇性跛行，影响生活和工作，而保守治疗无效者；伴下肢感觉、肌力减退者；会阴部疼痛或感觉减退，排便、性功能障碍者；囊肿巨大，椎板破坏严重者。而有瘢痕体质者在选择治疗方案时更应慎重，因其可能影响治疗的效果。 4.1 保守治疗 由于大多数骶神经根囊肿(约70％)临床症状较轻或无明确的神经症状，可行保守治疗，如物理治疗及硬膜外药物注射等。 4.2 手术治疗 骶椎板切除并囊肿切除术：VOYADZIS等［16］对10 例骶神经根囊肿的患者施行此手术，70％的患者临床症状缓解。SU等［17］采用显微外科的方法，把与囊肿外壁粘连的神经完全分离后，将囊肿全部切除。SIQUEIRA［18］采用单纯椎板减压术，将囊肿切开，囊肿内壁电凝烧灼挛缩后旷置；而对于囊肿＜1.5 cm且无放射性疼痛的患者疗效较差。在国内此手术应用较普遍。 囊肿显微手术切除并硬膜成型术：Caspar等报道此手术成功率为85％。[19] 囊肿显微切除开窗并硬膜折叠缝合术：Mummaneni等对8 例有症状的骶神经根囊肿患者实施此手术，将骶椎板切除，囊肿切除，把交通孔周围的组织折叠缝合。术后4 例临床症状完全缓解，3 例中度缓解，1 例9个月后症状复发。总结为术中肌电图监测可以减少神经损伤，避免术后症状加重。多数患者术后都行腰穿置管引流，避免脑脊液漏。[20] 骶椎板切除并囊肿抽吸、肌肉补片修补术：Langdown等对3 例骶神经根囊肿患者施行此手术，全部症状缓解。[21] CT引导下囊肿穿刺纤维蛋白胶注射治疗： Patel〔22〕在总结接受吸出法治疗骶管囊肿时，患者往往有脑脊液再聚集的情况出现而致相关症状复发,采用将生物蛋白胶置入骶管囊肿,观察结果囊肿内未再出现较多的脑脊液聚集,并扩展到CT引导下经皮穿刺注射医用生物蛋白胶黏合剂的新疗法，Patl共治疗4 例，均收到满意的疗效，随诊7～11个月无复发。刘玉杰等［23］报道了38 例骶神经根囊肿的患者应用此法治疗，优良率为92％，无感染、神经损伤和脑脊液漏形成，术后无复发。 FG胶注射治疗骶神经根囊肿的适应证为：除外其他原因引起的神经症状，经MRI、CT或脊髓造影等影像学检查确诊为神经根囊肿，且临床症状较重，经系统保守治疗无效者；经手术治疗失败的病例；如果骶神经根囊肿伴有轻度的椎间盘突出或椎管狭窄，临床表现明显，患者不同意进行手术者。 FG又称医用生物蛋白胶(FG)，是一种用哺乳动物血液替代人血作的生产材料，由黏合蛋白、凝血酶、钙离子等组成，其中黏合蛋白含有纤维蛋白原、凝血因子ⅩⅡ等。当粘合蛋白与凝血酶混合后，纤维蛋白肽链A、B被凝血酶水解后，形成纤维蛋白单体，该单体疏松聚合形成网状结构而将血细胞网住以发挥止血作用。疏松聚合的纤维蛋白原单体在被激活的第ⅩⅡ因子、钙离子作用下，形成稳定的多聚纤维蛋白原纤维，再进一步聚合成强力的纤维蛋白丝网。以此纤维蛋白网为基质，成纤维细胞和毛细血管内皮细胞增生，直接封闭囊腔口及组织缺损。由于FG注入囊腔内，使其囊壁与蛛网膜下隙充填后刺激纤维母细胞发生纤维化。FG吸收后使囊壁粘连。由于CSF不能进入囊腔，降低了囊肿表面神经纤维的张力和压力，解除了神经的压迫，从而使症状消失。 骶神经根囊肿的发病机制尚不明了，目前诊断尚无统一的标准，且缺乏规范的治疗手段，有待于进一步研究和探讨。但就目前的研究结果表明，只有认真的分析病情，选择病例，制定个性化的治疗方案，才能造福患者。 5.骶管囊肿术后并发症: 手术并发症主要有:①术后脑脊液漏。是最常见的并发症。陶惠人等[24]报道的23例患者术后均发生脑脊液漏。术中嘱患者做增加腹压动作,观察有无脑脊液溢出,并做仔细修补缝合切口引流管在肌层内潜行一段距离后置于术区,术后24h后拔除引流管,引流口全层缝合一针严密缝合切口肌层、皮下组织及皮肤分层术后采取头低臀高俯卧位,切口用沙袋压迫,2周后下地活动等,可防治脑脊液漏。②压疮。因骶尾部血供相对较差,局部骨性隆突且软组织相对较少,术中暴露时软组织剥离较多,切口局部容易发生压疮。术后采用俯卧位减少骶部压迫,严密观察切口血供状态,可有效降低其发生率。③颅内感染。因骶部切口处软组织较薄,位置较浅,如术后发生慢性脑脊液漏或皮肤压疮坏死,容易诱发局部感染,严重者可引起颅内感染。陶惠人[24]报道的23例手术病例中发生3例颅内感染。故术后一旦出现感染征象,应及时应用大剂量敏感抗生素治疗,以防不良后果发生。请按照以下要求准备资料：1 提供功能障碍的情况：腰背是否僵直？弯腰是否受限？能走多远？走一段路后是腰痛还是腿痛？如何缓解？蹲一会儿？还是坐一会儿？肌力如何？能否前脚掌走路？能否足跟走路？左侧无力？还是右侧无力？是否有麻木？麻木的位置？疼痛的性质？有无从腰部到大腿、小腿、足背内侧还是外侧的放射性疼痛？足底是内侧？还是外侧？走路是否有踩棉花的感觉？能否碎步快走？股神经牵拉试验是否阳性（具体方法是病人俯卧在床上，屈曲膝关节，看有无大腿前面的疼痛，双侧是否相同？）直腿抬高能达到多少度？直腿抬高双侧是否一样高？2、清楚的影像学资料，最好是有一个清楚的核磁和X线片：排出来的核磁你自己放大后看看周围的英文字母是否清楚，如果不清楚就不要传上来，重新拍照。拍照具体的方法的将照片放在医院的看片灯或者白天的玻璃窗户上，用数码照相机进行拍摄。一般来说存在骶管囊肿并不一定引起症状，需要医生确定是腰椎间盘突出引起的还是其他原因引起的，如有条件可来北京诊治，当面问诊查体及阅片后给您适当建议，希望对您有所帮助。
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