新生儿溶血症是由于母、子血型不合引起的同族免疫性溶血。新生儿溶血症以ABO血型不合最常见,Rh血型不合较少见。
什么是新生儿溶血症
新生儿溶血症是由于母、子血型不合引起的同族免疫性溶血,即妈妈与胎儿之间产生抗原抗体反应,造成胎儿红细胞被破坏,引起的同族被动免疫性疾病。
在已发现的人类26个血型系统中,以ABO血型不合最为常见,Rh血型不合较少见。据研究,新生儿溶血症概率为:ABO溶血病占新生儿溶血病的85.3%,Rh溶血病占14.6%,MN(少见血型)溶血病占0.1%。ABO溶血除引起黄疸外,其他改变不明显,Rh溶血可造成胎儿重度贫血,甚至心力衰竭。
新生儿溶血症发病原因
由于妈妈的血型与胎儿(或婴儿)的血型不合,如Rh血型不合或ABO血型不合引起同族免疫性溶血病,Rh血型不合所致溶血常较ABO血型不合为严重。当存在ABO血型不合时,Rh血型不合的溶血常不易发生其机制可能为ABO血型不符所产生的抗体已破坏了进入母体的胎儿红细胞,使Rh抗原不能被母体免疫系统发现。
1、ABO血型不合
新生儿溶血病以ABO血型不合最常见,主要发生在母亲O型,而胎儿为A型或B型。如母亲AB型或婴儿“O”型,则不发生ABO溶血病。
(1)40%-50%的ABO溶血病发生在第一胎,分娩次数越多,发病率越高,且一次比一次严重。其原因是:O型母亲在第一胎妊娠前,已受到自然界A型或B型物质(某些植物、寄生虫、伤寒疫苗等)的刺激,产生抗A或抗B抗体(IgG)。
(2)在母子ABO血型不合中,仅1/5发生ABO溶血病,其原因为:①胎儿红细胞抗原性强弱不同,导致抗体产生量的多少各异②除红细胞外,A或B抗原存在于许多其他组织,只有少量通过胎盘的抗体和胎儿红细胞结合,其余的被组织或血浆中的可溶性的A或B物质吸收。
2、Rh血型不合
Rh血型不合引起的新生儿溶血症在我国的发病率较低。通常是母亲为Rh阴性,胎儿为Rh阳性而血型不合,并引起溶血。
Rh溶血病一般不发生在第一胎,这是因为自然界没有Rh血型物质,Rh抗体只能由人类红细胞Rh抗原刺激产生。既往输过Rh阳性血的Rh阴性母亲,其第一胎可发病。极少数Rh阴性母亲虽未接触过Rh阳性血,但其第一胎也发生Rh溶血病,这可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为阳性,其母怀孕时已使孕妇致敏,故其第一胎发病。
新生儿溶血症症状
患新生儿溶血症的宝宝会出现各种症状,主要表现为黄疸、肝脾肿大、贫血等,症状轻重与溶血程度基本一致。多数ABO溶血病患者除引起黄疸外,其他改变不明显。Rh溶血病症状较重,可造成胎儿重度贫血,甚至心力衰竭、严重者死亡等后果。
1、黄疸: 大多数Rh溶血病患者患儿生后24小时内出现黄疸并迅速加重,而多数ABO溶血病在第2-3天出现。血清胆红素以未结合型为主,但如溶血严重、造成胆汁淤积,结合胆红素也可升高。
2、贫血: 程度不一。重症Rh溶血,生后即可有严重贫血或伴有心力衰竭,部分患儿因其抗体持续存在,也可于生后3-6周发生晚期贫血。
3、肝脾肿大: Rh溶血病患儿多有不同程度的肝脾增大,ABO溶血病患儿则不明显。
4、并发症:胆红素脑病
血中胆红素水平过高时会损伤脑细胞,引起胆红素脑病,这是溶血病最严重的并发症。一般发生在分娩后4-7天,表现为黄疸加重,患儿出现神经系统症状,如嗜睡、喂养困难、双眼凝视、惊厥等。如不及时治疗,可致死亡或有运动功能障碍、智能落后等后遗症。
ABO和Rh等不合的溶血症状基本相同只是轻重程度有所不同,前者轻,病情进展较慢后者重,病情进展快。
轻型者:出生时与正常新生儿无异,1-2天后逐渐出现黄疸和贫血程度日益加深或稍有嗜睡拒食,这种病例甚易误诊为主生理性黄疸。
重型者:因胎儿红细胞大量破坏出现贫血、全身水肿、胸腹腔积液肝脾肿大致成死胎、流产或早产。有的出生时因贫血水肿、心力衰竭而死亡。
新生儿溶血症能治好吗
如正确、及时诊断,则新生儿溶血症可以治好。提早分娩,可防止宫内严重贫血造成的死胎;有重症贫血、水肿、黄疸迅速加重者,需换血。换血的目的是移出抗体及胆红素,防止核黄疸。纠正贫血重症贫血病,换血前可作光疗;一般无换血指征的宝宝均可用光疗,此法简单有效。
新生儿治疗
1、光照疗法
(1)指征:当血清总胆红素水平增高时,根据胎龄、患儿是否存在高危因素及生后日龄,对照日龄胆红素与光疗干预列线图,当达到光疗标准即可进行。
(2)原理:光疗作用下使未结合胆红素光异构化,可不经肝脏处理,直接胆汁和尿液排出。光疗主要作用于皮肤浅层组织,光疗后皮肤黄疸消退并不表明血清未结合胆红素已达到了正常。
(3)设备:主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等。光照时,婴儿双眼用黑色艳照保护,以免损伤视网膜,除会阴、肛门部用尿布遮盖外,其余均裸露;可以连续照射,也可间隔12小时进行。
(4)副作用:可出现发热、腹泻和皮疹,但多不严重,可继续光疗;蓝光可分解体内核黄素,光疗超过24小时可引起核黄素减少,故光疗时应补充核黄素。此外,光疗时应适当补充水分及钙剂。
2、药物治疗
(1)供给白蛋白:数学奖每次10-20ml/kg或白蛋白1g/kg,以增加其与未结合胆红素的联结,减少胆红素脑病的发生。
(2)纠正代谢性酸中毒:应用5%碳酸氢钠提高血液pH值,以利于未结合胆红素与白蛋白的联结。
(3)肝酶诱导剂:能诱导UDPGT酶活性、增加肝脏结合和分泌胆红素的能力。常用口服苯巴比妥钠,可诱导肝酶活性,有利于未结合胆红素经肝酶作用变为结合胆红素,而不透过脑膜。
(4)静脉用免疫球蛋白:可阻断网状内皮系统Fc受体,抑制吞噬细胞破坏已被抗体致敏的红细胞。
3、换血疗法
(1)作用:换出部分血中游离抗体和致敏红细胞,减轻溶血;换出血中大量胆红素,防治发生胆红素脑病;纠正贫血,改善携氧,防止心力衰竭。
(2)指征:大部分Rh溶血病和个别严重的ABO溶血病需换血治疗。符合下列条件之一者即应换血:
①产前已明确诊断,出生时脐血总胆红素>;68μmol/L(4mg/dl),血红蛋白低于120g/L,伴水肿、肝脾大和心力衰竭者。
②生后12小时内胆红素>;12μmol/L(0.7mg/dl)者。
③光疗失败,指高胆红素血症经光疗4-6h后血清总胆红素仍上升8.6μmol/L.H[0.5mg/(dl·H)]。
④已有胆红素脑病的早起表现者。
(3)方法:
①血源:Rh溶血病应选用Rh系统与母亲同型、ABO系统与患儿同型的血液,紧急或找不到血源时也可选用O型血。母O型、子A或B型的ABO型溶血病,最好用AB型血浆和O型红细胞的混合血。有明显贫血和心理衰竭者,可用血浆减半的浓缩血。
②换血量:一般为患儿血量的2倍(约150-180ml/kg),大约可换出85%的致敏红细胞和60%的胆红素及抗体。
③途径:一般选用脐静脉或其他较大静脉进行换血,也可选用脐动、静脉进行同步换血。
必要提示
①换血操作较复杂,易发生感染、血容量改变及电解质紊乱等并发症,所以必须谨慎从事。
②药物方面,主要目的是降低血清非结合胆红素,预防胆红素脑病。中西药可联合应用。
③生后2个月内,重症溶血常发生严重贫血,应注意复查红细胞和血红蛋白,若血红蛋白<;70g/L,可小量输血。轻度贫血可口服铁剂治疗。
4、其他治疗
防治低血糖、低血钙、低体温、纠正缺氧、贫血、水肿、电解质紊乱和心力衰竭等。
上述方法中,重症溶血主要靠输血。轻症可用光疗药物等综合治疗,应用光疗后目前ABO溶血的患儿很少需要换血。
新生儿溶血症的护理
1、执行新生儿常规护理,严格执行消毒隔离制度。
2、针对病因的护理,预防核黄疸的发生。
(1)采用保守疗法时应严格按医嘱给予液体及药物,注意观察有无不良反应,并及时报告医师。
(2).随时做好换血疗法的准备,并协助进行。
(3)严格观察体温、脉搏、呼吸、黄疸、水肿、嗜睡、拒乳等情况,有心衰、呼吸衰竭或惊厥时,分别按有关护理常规护理。
3、合理喂养:黄疸期间常表现为吸吮无力,纳差,应耐心喂养,按需调整喂养方式如少量多次、间歇喂养等,保证奶量摄入。
4、病情观察:注意皮肤粘膜、巩膜的色泽,监测胆红素注意神经系统的表现,如宝宝出现拒食、嗜睡、肌张力减退等胆红素脑病的早期表现,立即通知医生,做好抢救准备观察大小便次数、量及性质,如出现胎粪延迟排出,应予灌肠处理,促进粪便及胆红素排出。
5、健康教育:使家长了解病情,取得家长配合发生胆红素脑病者,注意后遗症的出现,给予康复治疗和护理。
新生儿溶血症的预防
抵御新生儿溶血症的威胁,防大于治,做好以下3点,能够很好的预防新生儿溶血症:
1、产前检查:产妇抗体测定妊娠周作第一次测定,作为基础值以后,定期测定。如效价上升,提示胎儿可能受累羊水胆红素测定B超声,检查胎儿有没有水肿腹水等。
2、产前治疗
(1)提前分娩:既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇,本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1:32或1:64以上,用分光光度计测定羊水胆红素增高,且羊水L/S>2者,提示胎肺已成熟,可提前分娩。
(2)血浆置换:对血Rh抗体效价明显增高,但又不宜提前分娩的孕妇,可对孕妇进行血浆置换,以换出抗体,减少胎儿溶血,但该资料临床极少应用。
(3)宫内输血:对胎儿水肿或胎儿Hb<80g/L,而肺尚未成熟者,可直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注下脐血管或胎儿腹腔内,以纠正贫血。
(4)苯巴比妥:孕妇于预产期前1-2周口服苯巴比妥,可诱导胎儿UDPGT活性增加,已减轻新生儿黄疸。
3、出生后
Rh阴性妇女在娩出Rh阳性婴儿72h内,应尽早肌注抗RhDIgG300g,以避免被致敏下次妊娠29周时再肌注300g效果更好。
新生儿溶血的检查
实验室检查
1、母子血型检查
检查母子ABO和Rh血型,证实有血型不合存在。ABO溶血病者母亲为O型,新生儿为A或B型。Rh溶血病者母亲为Rh阴性(D抗原阴性),新生儿为Rh阳性。如母亲为Rh阳性(但C或E抗原阴性,胎儿C或E抗原阳性),婴儿Rh阳性,也可发生抗E、抗C、抗e、抗C引起的溶血病。
2、检查有无溶血——血清胆红素
溶血时红细胞和血红蛋白细胞减少,早期新生儿血红蛋白<145g l="">6%);血涂片有核红细胞增多(>10/100个白细胞)。血清总胆红素和未结合胆红素明显增加,溶血病患儿生后黄疸逐渐加深,胆红素水平呈动态变化,需每天随访2-3次。
3、致敏红细胞和血型抗体测定
(1)改良直接抗人球蛋白试验:即改良Coombs试验,是用“最适稀释度”的抗体人球蛋白血清与重复洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合,如有红细胞凝聚为阳性,表明红细胞已致敏。该项检查是确诊实验。Rh溶血病其阳性率高而ABO溶血病阳性率低。
(2)抗体释放试验:听过加热使患儿血肿致敏红细胞血型抗体释放与释放液中,将与患儿相同血型的成人红细胞(ABO系统)或O型标准红细胞(Rh血型)加入释放液中致敏,再加入抗人球蛋白血清,如有红细胞凝聚为阳性。是监测致敏红细胞的敏感试验,也为确诊实验。Rh和ABO溶血病一般均为阳性。
(3)游离抗体试验:在患儿血清中加入与其他相同血型的成人红细胞(ABO系统)或O型标准红细胞(Rh系统)致敏,再加入抗人球蛋白血清,如有红细胞凝聚为阳性。表明血清中存在游离的ABO或Rh血型抗体,并可能与红细胞结合引起溶血。此项实验有助于估计是否继续溶血、换血后的效果,但不是确诊实验。
其他辅助检查:
1、X线检查 见胎头颅骨外软组织晕轮形成透明带,体形变胖,手足不能屈曲或有胎盘阴影增大。
2、超声检查 对诊断胎儿重度水肿并发腹水有帮助。用超声波检查如胎儿皮肤厚度超过5mm者即示胎儿水肿。超声监测可探及肝脾肿大和周围水肿,并可用经腹壁羊水穿刺检测胆红素在羊水中的存在。羊水中胆红素的增加,特别是结合超声证实肝脾肿大或水肿,提示预后危重,需要在超声引导下经腹壁输注红细胞,如果胎儿接近足月应尽快结束妊娠。
新生儿溶血症的诊断
1、产前诊断
既往有不明原因死胎、流产、新生儿中毒黄疸史的孕妇及其丈夫均应进行ABO、Rh血型检查,不合者进行孕妇血清华中抗体检测。孕妇血清中IgG抗A或抗B>1:64,提示有可能发生ABO溶血病。Rh阴性孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体做为基础值,以后每2-4周检测一次,当抗体效价上市时,提示可能发生Rh溶血病。
2、生后诊断
新生儿娩出后黄疸出现早。且进行性加重,有母子血型不合,改良Coombs试验和抗体释放试验中有一项阳性者即可确诊。
儿科护理学1-6章彩色重点总结护士学习笔记 医护多 2017-03-25 23:52
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绪论
儿科护理学是一门研究小儿生长发育规律及其影响因素、儿童保健、疾病预防和护理,以促进小儿身心健康的科学。
1.小儿年龄分期及各期特点
分期
时间
特点
保健重点
胎儿期
精卵结合→小儿出生
胎儿完全依靠母体生存
孕期保健和胎儿保健
围生期
胎龄满28周→生后7足天
小儿经历巨大变化和遭到巨大危险的时期;死亡率最高的时期
重视优生优育,做好围生期保健
新生儿期
脐带结扎→生后28天
以发生窒息、感染等疾病,死亡率高
特别加强护理,如保温、卫生、喂养,消毒隔离等
婴儿期
生后→满1周岁
生长发育最迅速的时期,出现第一个生长高峰;易发消化紊乱和营养不良;免疫功能不成熟,易患感染性疾病
提倡母乳喂养和合理营养;进行计划接种提高免疫力
幼儿期
1周岁后→满3周岁
对危险识别不足;免疫仍低下;乳牙出齐
防止意外创伤和中毒;防病;注意防止消化紊乱和营养缺失
学龄前期
3周岁后→6-7岁入小学前
智能发育更趋完善;有高度的可塑性
开展学前教育,培养良好的道德品质和卫生习惯;较强锻炼
学龄期
入小学起→青春期前
体格发育稳步增长,智力发育旺盛,除生殖系统外其他各器官到本期末已接近成人水平;是系统接受科学文化知识的重要时期
保证营养、休息、睡眠和活动的时间;注意预防龋齿、近视和不良习惯
青春期
女孩:11-12岁→17-18岁
男孩:13-14岁→18-20岁
生长发育明显加快,出现第二个生长高峰;易出现心理、行为、精神发面的问题
及时进行生理、心理卫生和性知识的教育
2.儿科特点
(1)解剖特点 新生儿和小婴儿头部相对较大,抱小儿时应注意保护头部;颈部肌肉和颈椎发育迟缓,平卧时在肩下垫软垫抬高2-3cm以保持呼吸道通畅;胃呈水平位,哺乳后易溢乳,哺乳后宜将小儿竖立并拍背至打嗝后再放下;小儿骨骼较软且富有弹性,不易折断,受压易变形;髋关节处韧带较松弛,易发生脱臼;皮肤和黏膜薄而柔嫩,易损伤和感染
(2)生理特点 小儿生长快,营养需求大,胃肠功能尚未成熟,易发生营养缺乏和消化紊乱;婴儿代谢旺盛,肾脏功能较差,比成人易发生水电解质紊乱
(3)免疫特点 IgG(可从母体获得)生后6个月内患传染病的机会较少,6个月后来自母体的IgG下降,自行合成的能力要到6-7岁才达到成人水平;IgM(不可从母体获得),易患革兰阴性细菌感染;SIgA缺乏,易患呼吸道及胃肠道感染
(4)病理特点 维生素D缺乏时,成人患骨软化症,儿童患佝偻病;肺炎球菌感染时,成人患大叶性肺炎,儿童患支气管肺炎
(5)预后特点 诊治护理及时合理到位,好转恢复快,小儿各脏器组织修复和再生能力较强,后遗症较少
生长发育
4.生长发育的规律
(1)生长发育的连续性和阶段性:生长发育贯穿于整个小儿时期并2个生长高峰
(2)各器官发育的不平衡性:神经系统发育较早,生殖系统发育较晚,淋巴系统先快而后萎缩;皮下脂肪发育年幼时较发达,肌肉组织的发育要到学龄期才加速
(3)生长发育的顺序性 通常遵循由上到下(先会抬头,再会坐,站和走)、由近及远(先抬肩、伸臂,后双手握物)、由粗到细(先会用全手掌握物,再会由手指持物)、由简单到复杂(先会画直线,再会画圆)、由低级到高级(先会感觉事物,再发展到认识事物)
(4)生长发育的个体差异 小儿生长发育有一定的正常范围
5.影响生长发育的因素 遗传因素和环境因素
遗传因素决定生长发育的的潜力
环境因素影响生长发育的潜力,包括营养、孕母情况、生活环境和疾病
6.体格生长的常用指标
(1)体重 为各器官,组织及体液的总重量。
生理性体重下降 出生后1周内,由于摄入不足、水分丧失及排出胎粪,体重可暂时下降3-9%,约在生后3-4天内达最低点,以后逐渐恢复,常于第7-10天恢复至出生时水平
出生时平均体重为3kg,3个月时约为6kg,1岁时约为9kg,2岁时约为12kg
体重计算公式
1-6个月:体重(kg)=出生时体重(kg)+月龄×0.7
7-12个月:体重(kg)=出生时体重(kg)+月龄×0.7+(月龄-6)×0.4
=6+月龄×0.25
2岁-青春期前:体重(kg)=年龄×2+8
或选用公式
3-12个月:体重(kg)=(月龄+9)/2
1-6岁:体重(kg)=年龄(岁)×2+8
7-12岁:体重(kg)=[年龄(岁)×7-5]/2
(2)身高(身长):头顶到足底的垂直长度
3岁以内的小孩卧位测量,称身长;3岁以后称身高
出生时平均身长为50cm,1岁时约为75cm,2岁时约为85cm
计算公式
1-6个月:身长(cm)=出生时身长(cm)+月龄×2.5
7-12个月:身长(cm)=出生时身长(cm)+月龄×2、5+(月龄-6)×1.5
2-12岁:身高(cm)=年龄(岁)×7+70
上部量(头顶到耻骨联合上缘)和下部量(耻骨联合上缘到足底)。出生时上部量与下部量的比例约为60%:40%,中点在脐上,2岁时中点在脐下,6岁时中点在脐与耻骨联合上缘之间,12岁时上下部量相等,中点为耻骨联合上缘
(3)头围 经眉弓上方、枕后结节绕头一周的长度。
出生时平均约为32-34cm,1岁时约为46cm,2岁时约为48cm,5岁时约为50cm,2-15岁头围增长6-7cm。头围测量2岁内最有价值。较小头围常提示脑发育不良,较大头围常提示脑积水
(4)胸围 沿乳头下缘水平绕胸一周的长度
出生时胸围比头围约小1-2cm,出生时胸围约32cm;1岁时头围与胸围相等为46cm 1岁-青春期前:胸围=头围+年龄(≦12岁)-1
7.头颅骨的发育 颅骨缝出生时尚分离,约于生后3-4个月时闭合;前囟:出生时对边中点连线长度1.5-2cm,6个月后开始骨化而变小,1-1.5岁时开始闭合。前囟早闭或过小见于小头畸形,前囟迟闭、过大见于佝偻病、先天性甲低,前囟饱满提示颅内压增高,前囟凹陷见于极度消瘦或脱水者;后囟至迟约于生后6-8周闭合
8.牙齿的发育 人一生有两幅牙,乳牙20颗、恒牙36颗。乳牙于生后4-10个月开始萌出,约于2-2.5岁出齐,2岁内乳牙数目约为月龄减去4-6;12个月尚未萌出者称为出牙延迟。恒牙6岁左右开始萌出
儿童保健 研究小儿生长发育及其影响因素,采取有效措施预防小儿疾病,促进健康的科学
9.各年龄期小儿的保健要点
(1)胎儿期 以孕母的保健为重点
产前保健、产时保健、产后保健
(2)新生儿期 保健重点在出生后一周内
家庭访视 初访、周访、半月访、满月访
喂养 鼓励和支持母乳喂养
保暖 环境阳光充足,通风良好,温度22-24℃,湿度55%-65%
日常护理 每日沐浴,水温以略高于体温为宜,用中性沐浴液或肥皂;尿布以白颜色为宜,以便观察大小便的颜色
预防疾病和意外 按时接种卡介苗和乙肝疫苗;新生儿出生后2周后应口服VitD;预防小儿窒息
早期教育 一方面鼓励家长拥抱和抚摸新生儿,培养亲子感情;另一方面父母对儿童说话或唱歌,促进其智力发育
(3)婴儿期 提倡母乳喂养,按计划接种,指导合理添加辅食
合理喂养 4-6个月母乳喂养为主,4个月后开始添加辅食
日常护理 清洁卫生、衣着、睡眠、牙齿、户外活动
早期教育 大小便训练,3个月后开始把尿,6个月后开始训练小便
预防疾病,促进健康
(4)幼儿期 加强断奶后营养指导,预防传染病及意外
合理安排膳食、日常护理、早期教育、预防疾病和意外
(5)学龄前期
(6)学龄期 合理营养、体格锻炼、预防疾病(近视、龋齿)
(7)春期 供给充足营养、健康教育、法制和品德教育、预防疾病和意外
10.计划免疫 核心:计划免疫
免疫方式:主动免疫和被动免疫
主动免疫:指给易感者接种特异性抗原,刺激机体产生特异性抗体,从而产生相应的免疫能力
免疫制剂:菌苗、疫苗、类毒素
被动免疫:未接受主动免疫的易感者,在接触感染源后,被给予相应的抗体,而立即获得免疫力
免疫程序:接种疫苗的先后顺序及要求
预防疾病
肺结核
脊髓灰质炎
麻疹
百白破
乙肝
接种疫苗
卡介苗
脊髓灰质炎减毒活疫苗
麻疹减毒活疫苗
百白破三联混合制剂
乙肝疫苗
初种次数
1
3
1
3
3
初种年龄
生后2-3天
第一次2个月
第二次3个月
第三次4个月
8个月以上易感儿
第一次3个月
第二次4个月
第三次5个月
第一次出生时
第二次1个月
第三次6个月
接种方法
皮内
口服
皮下
皮下
肌内
复种
4岁
7岁
注意事项
2个月以上婴儿接种前做PPD试验,阴性者方可接种
冷开水送服或含服,服用前后2h禁奶,服用后1h内禁热饮
接种前一个月和接种后两个月禁止使用丙种球蛋白
11.预防接种的反应及处理
一般反应
局部反应:注射部位出现红、肿、热、痛,有时伴有局部淋巴结肿大和淋巴管炎
‚全身反应:体温升高 应注意适当休息,多饮水
异常反应
超敏反应 患儿平卧头稍低、保暖、吸氧、注射肾上腺素
‚晕厥 平卧、头稍低,给予热开水或糖水,必要时针刺人中或合谷穴
ƒ全身感染
儿童营养
12.能量与营养素的需要
(1)能量的需要:基础代谢、食物的特殊动力学、活动、生长、排泄
基础代谢:在安静、空腹、环境温度为18-25℃,人体维持最基本的生理活动所需要的最低能量
‚食物特殊动力学:人体在摄取食物时引起机体能量代谢的额外增加(不超过总能量的10%);其中以蛋白质的特殊动力学最高
总能量的需要:1岁以内婴儿每天需要能量110Kcal/Kg,以后每增加3岁减去10Kcal/Kg,15岁时为60Kcal/Kg
(2)营养素的需要
产能营养素
蛋白质:提供总能量的10-15%
‚脂类:包括脂肪、磷脂、胆固醇。提供能量的35-50%。食物中95%为脂肪,具有供能、维持体温、保护脏器的作用;不饱和脂肪酸还具有促进大脑发育的作用
ƒ碳水化合物:主要的供能物质,提供能量的50-60%
非产能营养素
维生素:包括水溶性维生素(B、C)和脂溶性维生素(A、D、E、K)
‚矿物质
ƒ水:婴儿内日需水量150ml/Kg,以后每增加3岁减少25ml/Kg,12岁时需水量50ml/Kg
④膳食纤维
13.母乳喂养
(1)乳汁的成分
蛋白质:为乳清蛋白,与酪蛋白比例为4:1,优于牛乳,易于消化吸收
‚脂肪:颗粒小,含有脂肪酶,易消化吸收;含有较多的不饱和脂肪酸,利于中枢神经系统的发育
ƒ碳水化合物:90%为乙型乳糖,利于脑发育,促进双歧杆菌和乳酸菌的生长,抑制大肠杆菌的生长
④矿物质:吸收率高于牛乳
⑤免疫因子:SIgA保护消化道和呼吸道;乳铁蛋白夺取肠道中多种细菌赖以生存的铁,抑制其生长
(2)乳汁成分的变化
初乳:产后4-5天内,脂肪含量较少,以免疫球蛋白为主的蛋白质含量较多
‚过度乳:产后6-10天,总量增多,脂肪含量增加,蛋白质和矿物质含量减少
ƒ成熟乳:11天-9个月,总量最多,蛋白质含量更少
④晚乳:10个月后,总量和营养成分均减少
(3)母乳喂养的优点
满足营养需求
‚增进身体健康:从母乳中获取免疫因子,增强其感染能力,减少疾病发生
ƒ哺喂方便易行
④促进感情交流
⑤利于母体恢复:哺乳时产生的泌乳素能促进母体子宫恢复;哺乳6个月以上可以消耗妊娠期母体储备的脂肪
(4)母乳喂养的护理
今早开奶,产后15min-2h;2个月内婴儿按需哺乳,2个月后按时哺乳,每2-3h一次,每次15-20min
‚母乳喂养禁忌:感染HIV、严重的心、肾疾病者
ƒ掌握断奶时机:婴儿4-6个月开始添加辅食,减少哺乳次数,增加辅食,一般10-12个月完成断奶,如遇天气炎热或生病可以适当延迟断奶时间,最迟不超过一岁半
14.部分母乳喂养:补授法和代授法
住院患儿护理及其家庭支持
15.脱水
(1)脱水的程度 轻度脱水:脱水量占体重<5%;中度脱水:脱水量为体重的5%-10%;重度脱水:脱水量占体重>10%
(2)脱水的性质 等渗性脱水(最常见)、低渗性脱水、高渗性脱水
等渗性脱水:水电解质呈比例丢失,血清钠130-150mmol/L。丢失的液体主要为细胞外液,多见于急性腹泻、呕吐,胃肠液引流
‚低渗性脱水:电解质丢失多于水丢失,血清钠<130mmol/L。多见于营养不良伴慢性腹泻,细胞外液明显减少,较其它两种脱水较早发生休克
ƒ高渗性脱水:血清钠>150mmol/L。多见于腹泻伴高热,不显性失水增多而补水不足者
不同性质脱水鉴别要点
等渗性
低渗性
高渗性
主要原因
呕吐、腹泻
营养不良伴腹泻
腹泻时补含钠液过多
水、电丢失比例
成比例丢失
电解质>水
水>电解质
血钠(mmol/L)
130~150
<130
>150
渗透压(mmol/L)
280~320
<280
>320
主要丧失液区
细胞外液
细胞外液
细胞内脱水
临床表现
一般脱水征
脱水征+循环衰竭
口渴烦躁高热惊厥
16.酸碱平衡
正常血液PH7.35-7.45.PH<7.3为酸中毒,PH>7.45为碱中毒
代谢性酸中毒(最常见)
产生原因:呕吐、腹泻丢失大量碱性物质;摄入不足引起脂肪分解增加,产生大量酮体;血容量减少,血液浓缩,血流缓慢,组织缺氧致乳酸堆积;肾血流量不足,尿量减少,排酸减少,引起酸性代谢产物堆积体内。
分度:根据血HCO3-或二氧化碳结合力(CO2CP)的测定结果,分为三型:
轻度:18~13mmol/L(40~30Vol%)
中度:13~9mmol/L(30~20Vol%)
重度:<9mmol/L(<20Vol%)
临床表现:
萎靡,嗜睡,恶心呕吐,呼吸深快,口唇呈樱桃红色,呼气有丙酮味。新生儿面色苍白,拒奶,精神萎靡。
17.低钾血症:血钾<3.5mmol/L(正常3.5~5.5mmol/L)
原因:进食少,钾摄入量不足;呕吐、腹泻丢失大量钾;血钾被稀释;钾向细胞内转移;利尿后排钾;糖原合成消耗钾
临床表现
神经肌肉兴奋性降低:如精神萎靡,反应低下、全身乏力,腱反射减弱或消失,腹胀,肠鸣音减弱或消失;
心脏损害:如心率增快、心肌收缩无力、心音低钝、血压降低、心脏扩大、心律失常等,心电图显示ST段下降,T波低平、双向或倒置,出现U波等;
肾脏损害:多尿、夜尿、口渴、多饮等。
治疗
主要治疗原发病和补充钾盐。
氯化钾一般每日3~4mmol/kg(220~300mg/Kg),重者每日4~6mmol/kg(300~450mg/Kg)。
补钾常以静脉输入,但如患儿情况许可,口服缓慢补钾更安全;静脉点滴时液体中钾的浓度不能超过0.3%,静滴时间不应短于8小时,切忌静脉推注,以免发生心肌抑制而导致死亡。
新生儿及新生儿疾病患儿的护理
18.新生儿分类
(1)根据胎龄分类 足月儿:满37周-未满42周;早产儿:<37周;过期产儿>42周
(2)根据新生儿出生体重分类 正常出生体重儿:2500g-4000g;低出生体重儿:出生时体重<2500g;其中出生时体重<1500g为极低出生体重儿;出生时体重<1000g为超低出生体重儿;巨大儿:出生时体重>4000g
(3)根据出生时体重与胎龄的关系 适于胎龄儿;小于胎龄儿;大于胎龄儿
(4)高危儿 已发生或可能发生为重情况而需要密切观察的新生儿。包括:母亲有异常妊娠史的新生儿;异常分娩的新生儿;出生时有异常的新生儿
19.正常足月儿与早产儿的外观特点的比较
正常足月儿
早产儿
体重
>2500g
<2500g
身长
>47cm
<47cm
哭声
响亮
轻
肌张力
正常
低下
胎毛
少
多
耳壳
软骨发育好
软
指/趾甲
达到/超过指端
未达指趾端
足底纹
较深
少
生殖器
成熟
未成熟
20.正常足月儿的生理特点
(1)呼吸系统:呼吸节律常不规则,频率较快,呼吸 40 次/分左右,腹式呼吸为主
(2)循环系统:胎盘-脐血循环终止;肺血管阻力降低,肺血流增加;卵圆孔功能性关闭;动脉导管功能性关闭。心率:100~150 次/分,平均 120~140 次/分;血压平均为 70/50 mmHg
(3)消化系统:吞咽功能已经完善,胃呈水平位,幽门括约肌较发达,易发生溢乳和呕吐。生后10~12小时开始排胎粪,2~3天内排完。超过24小时尚未排胎粪应检查是否肛门闭锁及消化道畸形
(4)泌尿系统:一般生后 24 小时内排尿,易导致低钙血症。超过48小时未排尿应检查原因
(5)神经系统:视觉、听觉、味觉、触觉、温觉发育良好;痛觉、嗅觉(除对母乳外)相对较差;具有原始的神经反射,巴氏征、克氏征、佛斯特征阳性
(6)免疫系统:IgG 可通过胎盘,而IgA和IgM则不能通过,因此易患呼吸道、消化道感染和大肠杆菌、金黄色葡萄球菌败血症;人乳的初乳中含较高免疫球蛋白IgA,可提高新生儿抵抗力
(7)体温调节:皮下脂肪薄,体表面积相对较大,易散热。脱水热:室温过高时,足月儿能通过皮肤蒸发和出汗散热,但如体内水分不足,血液浓缩而发热。适中温度:能维持正常体核温度和皮肤温度的最适宜的环境温度。
21.正常足月儿的几种特殊的生理特点
(1)生理性体重下降:新生儿出生数天内,因胎粪排出,水分丢失和摄入少,可出现体重下降(一般不超过10%),生后10天左右恢复至出生时体重。
(2)生理性黄疸:足月儿2-3天出现黄疸,4-5天达到高峰,5-7天消退,一般不超过2周。但小儿一般情况良好,食欲正常。
(3)乳腺肿大:男女新生儿都可发生,生后3-5天出现乳腺肿大,勿挤压,以免感染,一般生后2-3周内消退
(4)马牙和螳螂嘴
(5)假月经:女婴生后5-7天阴道可见血性分泌物,可持续一周
(6)粟粒疹
(7)新生儿红斑:生后1-2天出现,1-2天后消失
22.正常足月儿的护理
(1)保持呼吸道通畅 新生儿娩出后应迅速清除口、鼻部的粘液及羊水,以免引起吸入性肺炎;保持新生儿舒适体位,经常清除鼻孔内分泌物;避免物品阻挡新生儿口鼻腔或按压其胸部
(2)维持体温稳定 保暖,减少辐射、对流及蒸发散热;采取不同的保暖措施,使新生儿处于“适中温度”;室温22~24℃、相对湿度55%~65%。每张床 3m2 的空间,床间距60cm以上
(3)预防感染 严格执行消毒隔离制度;保持脐部清洁干燥;做好皮肤护理
(4)合理喂养 提倡早哺乳;人工喂养者,奶具专用并严格消毒,奶汁流速以连续滴入为宜,奶量以奶后安静、不吐、无腹胀和理想的体重增长(15~30g/d,生理性体重下降期除外)为标准
23.早产儿的特点
(1)呼吸系统:常出现呼吸暂停(apnea):呼吸停止达 15~20 秒,或虽不到 15 秒,但伴有心率减慢<100次/分,并出现发绀及四肢肌张力的下降称呼吸暂停;表面活性物质缺乏,易发生肺透明膜病
(2)循环系统:早产儿心率快,血压较足月儿低
(3)消化系统:吸吮能力差,吞咽反射弱,易呛乳而发生乳汁吸入;贲门括约肌松、容量小,易发生胃食道返流、溢乳;持续时间长,易引起核黄疸;肝内维生素K少,易发生出血症
(4)血液系统:血小板数量较足月儿略低;易发生出血、贫血和佝偻病
(5)泌尿系统:易产生低钠血症、糖尿
(6)神经系统:胎龄越小,反射越差;易发生缺氧,导致缺氧缺血性脑病
(7)免疫系统:体液及细胞免疫功能均不完善,易发生各种感染
(8)体温调节:早产儿的体温易随环境温度变化而变化;常因寒冷而导致硬肿症的发生
24.早产儿的护理
(1)维持体温稳定:维持室温在24~26℃、相对湿度在55%~65%;根据体重、成熟度及病情,给予不同的保暖措施;加强体温监测
(2)合理喂养:提倡母乳喂养;尽早开奶,以防止低血糖
(3)维持有效呼吸:保持呼吸道通畅;呼吸暂停者给予拍打足底、托背、刺激皮肤等处理;使用水床;反复发作者可遵嘱给予氨茶碱静脉输注
(4)密切观察病情:应用监护仪监测生命体征;观察患儿的进食情况、精神反应、哭声、反射、面色、皮肤颜色、肢体末梢的温度等情况
(5)预防感染:严格执行消毒隔离制度,强化洗手意识
25.新生儿窒息
胎儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起的呼吸、循环障碍,以致生后 1 分钟内无自主呼吸或未能建立规律性呼吸,而导致低氧血症和混合性酸中毒。
26.新生儿窒息的原因
(1)孕母因素:孕母患有全身性疾病;孕母妊娠期有妊高征;孕母吸毒、吸烟;孕母年龄大于35岁或小于16岁等
(2)胎盘和脐带因素:前置胎盘、胎盘早剥、胎盘老化等;脐带受压、打结、绕颈等
(3)分娩因素:难产,手术产如高位产钳;产程中药物(镇静剂、麻醉剂、催产药)使用不当等
(4)胎儿因素:早产儿、小于胎龄儿、巨大儿;先天畸形如呼吸道畸形;羊水或胎粪吸入气道;胎儿宫内感染所致神经系统受损等
27新生儿窒息的临床表现
(1)不同时期,表现不同
早期:胎动增加,胎心率加快≥ 160次/分
晚期:胎动减少或消失,胎心率减慢<100或停搏,胎粪排出,羊水污染呈黄绿或墨绿色
(2)程度不同,表现不一
轻度:全身青紫,呼吸表浅、肌张力增强或正常
重度:全身苍白,呼吸微弱或无呼吸,肌张力松弛
(3)各器官受损表现
Apgar评分
体征
评分标准
0
1
2
皮肤颜色(Appearance)
青紫或苍白
躯干红、四肢青紫
全身红
心率(Pulse)次/min
无
<100
>100
对刺激的反应
无反应
有些动作,如皱眉
哭、喷嚏
肌张力(Activity)
松弛
四肢略屈曲
四肢能活动
呼吸(Respiration)
无
慢、不规则
正常、哭声响
总分10分,4-7分为轻度窒息,0-3分为重度窒息。生后1分钟评估可分别窒息程度,生后5分钟评估有助于判断复苏效果和预后。
28.新生儿窒息的治疗要点
(1)ABCDE复苏方案
A(air way):清理呼吸道
B(breathing):建立呼吸,增加通气
C(circulation):维持正常循环,保证心搏出量
D(drug):药物治疗
E(evaluation and environment):评价和环境(保温)
其中ABC最为重要,A是根本,B是关键,评价和保温贯穿于整个复苏过程
(2)复苏后处理
29.新生儿缺血缺氧性脑病
临床表现:根据病情不同,可分为轻中重三度
轻度
中度
重度
意识
兴奋
嗜睡,反应迟钝
不清,常处于昏迷状态
吸吮反射
正常
减弱
消失
拥抱反射
活跃
减弱
消失
肌张力
正常
减低
低下
惊厥
不出现
出现
频繁
前囟张力
平
正常或增高
高
轻症者一般在生后24h内明显,3天内逐渐消失,预后良好。重症者死亡率高,存活者多留有后遗症。
30.新生儿黄疸
是胆红素在体内积聚引起的皮肤黏膜巩膜和其他脏器黄染的现象。
新生儿胆红素代谢特点
(1)胆红素生成较多:出生后红细胞相对较多,破坏也较多;新生儿红细胞寿命比成人少40天;其他来源的胆红素生成较多
(2)转运胆红素的能力不足:酸中毒抑制胆红素与白蛋白结合,早产儿白蛋白相对较足月儿低
(3)肝功能发育不完善:摄取胆红素的能力差;形成结合胆红素的能力差;排出胆红素的能力差
31.新生儿黄疸的分类和临床表现
生理性黄疸:一般在生后2-3天出现。4-5天达高峰,足月儿2周消失,早产儿可延迟至3-4周。胆红素:足月儿<12.9mmol/L,早产儿<15mmol/L
病理性黄疸:一般生后24h出现;黄疸程度重,一般足月儿>12.9mmol/L早产儿>15mmol/L;黄疸持续时间长。一般足月儿>2周,早产儿>4周;黄疸退而复现;血清结合胆红素>15mmol/L
32.病理性黄疸的主要原因
(1)感染性:新生儿肝炎;新生儿败血症及其他感染
(2)非感染性:新生儿溶血症;胆道闭锁;母乳性黄疸(停止母乳喂养后3天,如黄疸下降即可确定诊断);遗传性疾病
不足2.5公斤的宝贝叫做低体重儿,很多是因为早产而产生的,这样的情况一般生下来就先放在保温箱里护理。
宝宝属于低体重儿,怎样喂养比较好呢?
第一是母乳喂养,加强妈妈的营养,母乳才会更有营养,只要孩子感觉饿了就喂,宝宝就更容易长的。母乳喂养会大大降低未成熟儿的死亡率,如果宝宝还在保温箱里,需要妈妈把母乳挤在母乳袋里或者奶瓶里带去喂养。
但是挤母乳带给保温箱里的宝宝时,要注意卫生:
1,挤奶之前要用香皂洗手
2,自来水冲洗30秒左右
3,母乳袋内不能用手接触,保持无菌状态。
如果没有母乳的可以用早产儿奶粉。
第二,未成熟儿与要和足月宝宝一样预防接种,
第三,要特别小心,低体重儿千万不要发烧。
1.要注意保暖。上下午各测体温一次。
2.要预防感染,谢绝别人的探视,特别是有感冒、皮肤等传染性疾病的患者禁止入内。3.不要带宝宝去人多的地方,尽量让宝宝仰卧入睡。
第四,保证每日两次婴儿抚触,能够提高宝宝的抵抗力。
第五,定期体检,定期给宝宝称重量。
第六,给低体重儿要少食多餐,因为宝宝胃口特别小。
祝大家都有一个健康的宝宝!如果觉得可以的话,请给格格点个赞!
【格格巫育儿日记:育儿自媒体、一孩之妈、专注育儿话题,曾帮助孩子一年内从英语口语零基础到词汇量3000。欢迎留言评论、点赞、分享、转发!意在传播育儿知识,内容仅供参考。谢谢!】
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