梨状肌在人体的哪里？梨状肌损伤了会有哪些表现呢？

     梨状肌在人体的哪里？梨状肌损伤了会有哪些表现呢？

在两侧臀部各有一块称梨状肌的肌肉，其外形真有些像一只鸭梨。梨状肌位于臀部浅表的臀大肌的深面，髋关节的后上方。

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它起于臀部正中的骶椎前方，肌腹斜过骨盆底部，止于大腿上端外侧隆起的股骨大粗隆顶尖。人体腰部下方有一个由坚硬的骨质构成的骨盆，它的底部并排着两个由骨和韧带组成的坐骨大孔。该孔洞由许多肌肉和韧带封闭起来，梨状肌就是其中的一块肌肉。

坐骨大孔封闭后仍留下血管和神经的通道，梨状肌的上下方就是它们的“交通要道”。人体内最长的神经——坐骨神经，即由梨状肌下缘穿出、经大腿后方，再分布到小腿和足部。

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除此以外，梨状肌的上下缘还有臀上神经血管、股后皮神经、臀下神经血管束和阴部血管神经束通过。通道中的这些结构，血管的形态变化较大，尤其是静脉变化更大，常常重叠交错。

梨状肌综合征的临床表现是坐骨神经疼痛，沿一侧下肢后方，主要在小腿及足放射。因为疼痛比较剧烈，病人可以出现跛行，严重者可出现小腿部的肌肉萎缩，小腿皮肤感觉出现减退。临床查体时，4字试验(+)。可触及臀部条索样或硬块状占位。坐神经牵拉试验(+），臀部局部压痛(+)，Tinel征(+)。有髋臼局部骨折病史者，X光片可显示骨痂形成或骨块移位。

大多数梨状肌损伤的患者有过度旋转、外旋大腿的情况，有些人有夜间受凉的病史，疼痛多发生于一侧的臀部、腿部，呈刀割样或烧灼样疼痛，大小便或大声咳嗽时引起腹内压增高可使疼痛加剧。有时患者两膝跪卧，夜不能眠非常痛苦。也有的患者因此而出现跛行，身体呈半屈体位，腰部一般无压痛点。

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患侧臀肌可有轻度的萎缩，梨状肌部位可触及条索状的肌束，局部肌紧张者按压时深压痛明显，并可出现反跳痛，偶有会阴部的不适，小腿外侧麻木，下肢向内旋转，内收时疼痛加剧。

梨状肌一些症状的发生是由于局部炎症和小血管和神经压迫肌肉引起的阻塞, 包括阴部神经和血管, 并从梨状肌的下缘穿出

梨状肌综合征的主要 ( 解剖 ) 原因, 如梨状肌分裂、坐骨神经分裂或异常的坐骨神经的路径

次要的PMS发生的直接原因: 重伤、微创、大量缺血效应和局部的缺血

微创可能由于梨状肌过度应用引起的, 如长途步行或跑步或通过直接压迫。这类直接压迫的例子为“钱包神经炎” ( 坐在坚硬的表面导致重复性损伤)

PMS最常见的症状为: 患者坐姿超过15 ~ 20 min后疼痛加重。许多患者表现为梨状肌的疼痛, 尤其是肌肉在骶骨附着点和股骨大转子的内侧, 这可能是突然或逐渐发病, 与梨状肌痉挛或坐骨神经受压迫有关。

PMS的患者可能还会表现出行走困难及同侧小腿内旋时出现疼痛, 如发生在盘腿坐着或步行时。  梨状肌及骶神经功能障碍的痉挛 ( 如扭转) 对骶结节韧带造成应力, 这种应力可能导致阴部神经压迫或对 ( 无名) 骨增加机械应力, 可能引起腹股沟及盆腔疼痛。压缩的坐骨神经的分支 ( 腓总神经) , 在大腿后侧引起的疼痛或感觉异常。

PMS相关的临床症状直接或间接地促进肌肉痉挛, 导致神经压迫, 或两者均存在。在梨状肌触诊, 特别是肌肉在大粗隆的附着部, 压痛是常见的。患者也可在骶髂关节、坐骨大切迹、梨状肌的区域触诊时出现压痛, 包括疼痛可放射至膝关节。

骶丛神经支配阔筋膜张肌、臀小肌、臀大肌、大收肌、股方肌和闭孔外肌, 梨状肌也受到刺激。由解剖异常或慢性持续时间引起的PMS, 可能会发生同侧的肌无力。在这种情况下, 运动范围的评估可能显示同侧髋关节内旋范围减少。骶骨的旋转往往造成同侧下肢的短缩。

一些临床试验有助于PMS的诊断, 虽然PMS没有一个特定的检查。

Lasègue实验是在梨状肌及其肌腱上施加压力时局部产生疼痛, 特别是当屈髋屈膝90°时, 梨状肌被伸长。

Freiberg实验是被动内旋髋关节时疼痛明显。

Pace试验显示FAIR ( 屈曲, 内收, 内旋) 实验, 包括坐骨神经症状的出现。FAIR实验患者侧卧位, 患侧在上, 髋关节屈曲60°, 当髋关节稳定时, 膝关节弯曲的60° ~ 90°, 当髋关节内旋时, 检查者将髋关节内收和内旋, 在膝关节处向下施加压力。

Beatty实验是诊断梨状肌综合征的另一项实验[32]。健侧在上, 提起并抱膝关节的上方, 离开检查台约4英寸。如果有坐骨神经症状, Beatty实验为阳性。

完成患者的神经病史和体格检查以做出正确的诊断, 病史和体格检查应该包括和臀部、肠、膀胱变化的任何的损伤。体格检查应包括: 骨科检查注意腰椎和骶椎, 脊柱, 骨盆, 腿的不等长[25 -27]。包括上述提及的诊断试验[28 - 29, 32]、肌腱反射、强度和感觉检测[15, 18, 30, 333]。

结合病史和体格检查以及临床和放射学测试可以用来排除腰骶神经根病、椎间盘退变性疾病、压缩骨折、椎管狭窄。 神经根病通常伴有近端和远端肌肉无力和萎缩。相比之下, PMS患者通常只在肌肉的远端出现萎缩或无力[29, 31]。有骶髂关节炎、骶髂关节功能障碍、骶骨和髋骨身体功能障碍应被视为PMS的原因或影响, 可以用骨科检查和影像学检查确定[10, 15, 21 - 22, 25 - 26]。

调查下肢不等长 ( 区分) 生理或解剖之间的

原因[16, 20, 27]。 应考虑髋关节疾病 ( 包括关节炎、滑囊炎) 以及骨折的鉴别诊断。计算断层扫描、磁共振成像、超声技术可以用来排除消化道或盆腔相关的疼痛, 如结肠癌、子宫内膜异位症以及间质性膀胱炎[11, 19, 22, 28, 38]。

闭孔内肌可以使髋部外旋, 已被认为PMS作为坐骨神经炎的原因之一。在一项研究中有6例患者疑似PMS, 观察到术中闭孔内肌张力增加、充血、肥厚[39]。此外, 在术中做Lasègue实验观察对坐骨神经的冲击[39]。闭孔内肌在梨状肌和坐骨神经的内侧, 与梨状肌平行[6]。梨状肌与闭孔内肌的解剖途径、功能相似, 治疗PMS的最有效方法同样会影响闭孔内肌。

在体格检查时, 医生应对PMS保持高度怀疑。早期保守治疗是最有效的治疗方法。Fishman等[39]在报道中指出, 超过79% 的PMS患者使用非甾体类抗炎药、肌肉松弛剂、冰或休息后, 症状减轻。

梨状肌伸长和内收肌外展的加强也包括在此类患者的治疗计划内[39]。手法可以结合肌肉伸展, Gebauer的喷雾和拉伸技术, 软组织, 肌肉,肉的能量, 和推力技术, 以解决PMS患者身体功能失调[16, 18 - 19, 22]。如果患者通过人工处理没有做出适当的反应, 然后用针灸、盐酸利多卡因, ( 疼痛) 触发点注射类固醇, 或肉毒毒素 ( BTX) 可以考虑[10, 22, 28, 40]。如果所有的药物和人工药物治疗失败, 最终的治疗方法是手术减压。

物理治疗PMS患者可接受物理治疗, 包括各种运动锻炼和拉伸技术。建议患者在办公室第1次做这些练习, 那里的医生可以观察和纠正患者的动作, 如果演示过度复杂使患者的理解或患者做这些练习有困难, 医生可以推荐患者找物理治疗师协助完成。如果患者能够在家进行所需的练习, 应该每天在短时间重复, 每个动作只持续几分钟。在专业物理疗法的持续时间通常在每周2次或3次治疗, 通常患者独自在家完成操作[50]。

物理治疗的最终目标是消除症状, 通过系统的程序设计, 提高了周围的肌肉和关节的运动范围, 以及增加这些肌肉群的力量支撑。特别是加强髋关节内收肌已证明对治疗PMS是有益的[18]。

一些研究报道[21, 49 - 51], 物理治疗方式 ( 如热治疗、冷冻治疗、BTX - A注射、超声) 带来了额外的好处。应用物理治疗或家庭治疗之前, 热或冷疗法通常是最有效的, 因为它可以减轻应用于梨状肌的收缩相关的不适[21, 49, 51]。

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