1.眼睑退缩，下落迟缓(eyelid retraction and lag) 甲状腺相关眼病患者眼睑征即上睑退缩，下落迟缓具有诊断价值(诊断眼征)，正常人睑裂宽度与种族，遗传等因素有关，正常成人上睑缘中份位于上方角膜缘与上方瞳孔缘之间，或上睑缘遮盖上方角巩缘下2mm，下睑缘中份则平下方角巩膜缘，若上，下睑缘离开以上正常位置，通常为眼睑退缩或上睑下垂，在甲状腺相关眼病中通常为眼睑退缩，即上睑缘升高，甚至达上方角巩缘以上，下睑缘在下方角巩缘以下，使角巩缘上方或下方巩膜暴露(露白)，在眼睑退缩中，上睑退缩多见，当眼球向下看时，正常人上睑随之下移，甲状腺相关眼病患者向下看时，退缩的上睑不能随眼球下转而下移或下落缓慢，称其为上睑迟落，由Müller肌和提上睑肌受累，使退缩，下落功能差，加上眼睑肿胀影响眼轮匝肌关闭眼睑的作用，故病人瞬目反射减少，呈凝视状态，这也是一种较为特别的体征，在甲状腺相关眼病患者中经常见到，甲状腺相关眼病患者35%～60%出现眼睑退缩，导致上睑退缩的原因：①Müller肌作用过度(交感性作用过度)；②提上睑肌与周围组织发生粘连；③下睑缩肌与周围组织发生粘连，Small研究正常人和10例甲状腺相关眼病患者提上睑肌，活检发现患者肌纤维都明显扩大，部分患者的肌腱稍增厚，且各肌纤维和肌束之间隙加宽，肌纤维之间轻度纤维化，肌间隙有黏多糖类物质沉积，轻度局灶性炎症和脂肪浸润，以上为上睑退缩，迟落及肿胀的病理学基础。
2.软组织受累(soft-tissue involvement) 甲状腺相关眼病患者眼部因炎性细胞浸润，血管充血扩张，通透性增加，组织间液体增多，但主要是组织间隙黏多糖类物质沉积明显增加，组织中吸收了大量水分，此两种因素加在一起使眼睑，结膜充血变红，眼睑，结膜，泪腺，眼眶软组织肿胀，急性期甲状腺相关眼病患者或浸润性突眼眼部软组织受累最为明显。
(1)眼睑充血肿胀：眼睑充血肿胀表现眼睑色红，丰满增厚，睑上沟消失，上睑充血肿胀多见，它又分为轻度，中度或重度，重度眼睑充血肿胀导致眼睑动度差，眼睑不能闭合，这是引起暴露性角膜炎的主要原因。
(2)球结膜充血水肿：局部球结膜充血大多是在内，外直肌附着处的血管扩张，具有一定的诊断意义，通常球结膜充血水肿发生于颞侧或下方，也可以发生于鼻侧，上方相对少见，球结膜因严重充血而变红，肿胀而高起，并突出于睑裂外是引起暴露性膜炎的又一原因。
(3)泪器受累：泪阜可因充血，水肿而隆起，泪腺可因充血，水肿而肿大，临床可提起上睑外侧，可见颞上穹隆部肿大以及突出的泪腺，有些病例在颞上方可扪及肿大的泪腺，更多的是眼眶CT扫描显示泪腺肿大，甲状腺相关眼病患者泪腺受累，原因仍不明，组织病理学检查发现轻度单核细胞浸润和间质水肿，无广泛纤维化，Khalid等用高性能液相色谱法(high performance liquid chromatography)测定50例甲状腺相关眼病患者的泪液，并与健康人相对照，结果发现约1/6患者(8/50例)泪液中IgA水平升高，对照组未发现任何异常，10例球蛋白增加，提示泪腺蛋白成分有改变。
(4)眼眶软组织肿胀：眶内容物主要由眶脂肪和眼外肌组成，在急性期甲状腺相关眼病患者中眶脂肪间隙因水肿和充血而变宽，眼外肌因水肿和充血而肥大，急性期一般都有炎性细胞特别是淋巴细胞浸润，血管扩张，加重眼眶组织肿胀，眶内容物大量增加，眶压增高，眼静脉回流受阻，更多的液体聚集在软组织内，更加重眼眶软组织肿胀，致使眼球前突，活动受限，高分辨CT检查时见眶脂肪密度加大，眼上静脉增粗。眼部软组织受累患者常出现相关症状，如眼部不适，眼干，眼胀痛，异物感，畏光，流泪，复视，视力下降等。
3.眼球突出(exophthalmos)[2] 甲状腺相关眼病除具有诊断意义的特殊眼睑征外，眼球突出也是常见的体征，单纯的眼球突出不具备诊断意义，但单纯的眼球突出在甲状腺相关眼病很少见，通常都伴有一些特殊的眼部改变，若只有单纯的眼球突出，应考虑其他眼眶病，特别眼眶肿瘤，眼球突出的原因是眼外肌肥大，眶脂肪增多，增加的眶内容物在骨性眼眶内向前移，推挤眼球向前突出，甲状腺相关眼病患者眼球突出为最常见的体征，突出度可分轻度，中度和重度，甲状腺相关眼病患者双眼球突度相对比较对称，58%的病例双眼突度差少于5mm，89%的病例双眼突度差少于7mm，总之，双眼突度差不超过10.9mm，若不超此值，一眼明显突出说明该眶内可能有肿瘤，甲状腺相关眼病患者眼球突度比正常人一般增多3mm。
4.眼球不全脱位(globe subluxation) 眼球不全脱位可发生在进行性甲状腺相关眼眶病中，但比较少见，是由于眼眶内脂肪容积迅速增加，致眼球向前移位，眼球的赤道部达眶缘部，眼睑可往后退缩，所有眼球不全脱位的患者，CT扫描均显示眶内脂肪含量增加，而眼外肌无明显扩大，无复视史。 Nunery报道甲状腺相关眼病临床有2种亚型：Ⅰ型是眼球运动正常或只在极度转向后轻微受限，有程度不同的对称性突眼，无眼眶炎症，好发于年轻妇女，平均36岁，女性居多，女∶男为8∶1，眼眶CT扫描显示眶内脂肪含量(容积)增多，伴或不伴眼外肌扩大，Ⅱ型是限制性肌病变，眼球原位20°内复视，眼突度不对称，平均年龄较大，为52岁，女∶男为2∶l，CT扫描显示眼外肌不对称扩大，眼球不全脱位患者多属I型。
5.眼外肌受累(extraocular muscle involvement) 甲状腺相关眼病常有限制性眼外肌病变，又称甲状腺眼外肌病，表现为眼外肌的肌腹扩大，肌附着处正常，轻度受累者临床不易确定，超声，CT或MRI检查可显示，严重甲状腺眼外肌病除眼球前突，移位影响患者容貌外，影响更大的是复视，造成头疼，眼胀，生活，学习和工作极端困难，影响较次的是双眼集合功能下降，看近或阅读不能持久，久后患者感眼胀痛，头昏，类似青光眼的临床表现。眼外肌病变通常为双侧，多肌肉，垂直肌受累比水平肌多见，下直肌受累最常见，占60%，依次为内直肌50%，上直肌40%和外直肌29%，CT扫描(水平及冠状位)显示，肌腹呈纺锤状扩大，边界清楚，肌腱不长大，甲状腺相关眼病临床可根据患者复视，眼球运动受限，或眼球移位考虑眼外肌受累，一般占60%,但眼眶CT扫描证明眼外肌肥大者占93%，甲状腺相关眼病眼眶CT扫描时不能只做水平扫描，否则容易将单眼的下直肌肥大误认为眶内肿瘤，作冠状扫描后方可得出正确诊断。
6.角膜受累(corneal involvement) 角膜受累是甲状腺相关眼病常见的并发症，有以下几种类型，其严重程度不同，最严重的是角膜溃疡伴继发感染。 (1)浅层点状角膜炎(superficial punctate keratitis，SPK)：角膜上皮散在或弥漫性点状脱落，位于角膜中央或其他部分，用荧光素或玫瑰红染色呈点状绿色或红色，发生率占甲状腺相关眼病的8.3%。 (2)上角膜缘角膜结膜炎(superior limbic keratoconjuntivitis，SLK)：多发生于青年女性，可单侧或双侧患病，SLK者占甲状腺相关眼病的0.9%，有些患者两者可同时出现，也有患甲亢多年后才出现SLK，临床表现可有畏光，异物感，反复发作，上睑结膜弥漫充血，上部球结膜充血，范围在10～2点钟，可轻度至重度，上角膜缘灰白色浸润，增厚与相连角膜常形成“沟状”，上部角膜可有点状上皮脱落，荧光素染色呈绿色，另外可伴丝状角膜炎，不翻转上睑常误认为慢性结膜炎，浅层巩膜炎。 (3)暴露性角膜炎或角膜溃疡(exposure keratitis or ulceration)：其临床表现为角膜暴露干燥，上皮脱落，严重者继发感染，角膜灰白，炎性浸润，坏死形成溃疡，可伴前房积脓或化脓性眼内炎，这是甲状腺相关眼病最严重的角膜并发症，若患眼失明，疼痛难忍，最终需摘除眼球，引起暴露性角膜炎的原因有：①眼球严重突出，眼睑闭合不全；②眼睑肿胀，眼轮匝肌功能低下，闭合困难；③球结膜重度充血水肿，突出于睑裂外，眼睑闭合受阻；④眼外肌受累，功能障碍，保护角膜的Bell现象消失。
目录1 拼音2 英文参考3 概述4 结膜解剖5 结膜组织学6 结膜腺体7 结膜血管8 结膜的淋巴管9 结膜病变10 参考资料附：1 古籍中的结膜 1 拼音jié mó
2 英文参考conjunctiva [中医药学名词审定委员会.中医药学名词（2013）]
conjunctiva [朗道汉英字典]
conjunctival coat [朗道汉英字典]
tunica adnata oculi [朗道汉英字典]
tunica conjunctiva [朗道汉英字典]
3 概述结膜（conjunctiva）是指起于睑缘，止于角膜缘的一层半透明菲薄黏膜[1]。覆盖于眼睑后面与眼球表面[1]。是由复层柱状上皮和少量结缔组织形成的透明薄膜。衬在眼睑内面的为睑结膜，贴在眼球前的为球结膜。两部分相互连续，在眼睑闭合时，由结膜围成的空隙称为“结膜囊”。有保护和便于眼球移动的作用。球结膜与睑结膜的转折处称穹窿结膜。结膜内含有丰富的血管和神经末梢，并有少量的粘液腺，能分泌粘液，滑润眼球，以减少睑结膜与角膜的摩擦。沙眼衣原体主要侵犯睑结膜和穹窿结膜。急性细菌性结膜炎和病毒性结膜炎都是因为细菌和病毒侵染了结膜而引起的，并且都有传染性。
4 结膜解剖结膜是覆盖在眼睑内面，经反折到球结膜表面，止于角膜缘的一层黏膜。在睑缘处与皮肤相连，在角膜缘与角膜上皮相续，形成一个囊袋，称为结膜囊。结膜囊以睑裂为开口与外界相通，在泪点处与泪道上皮相连，通过泪道与鼻黏膜相接。
结膜依解剖部位分为：
①睑结膜（palpebral conjunctiva）：又分：A.睑缘部；B.睑板部；C.眶部（图8.3.7.101）。
②穹隆结膜（fornical conjunctiva）：又分：A.上穹隆；B.下穹隆；C.外侧穹隆；D.内侧穹隆。
③球结膜（bulbar conjunctiva）又分：A.巩膜部；B.角膜缘部。
④半月皱襞（plica
semilunaris）：睑结膜衬在眼睑内面。其边缘部自睑缘灰线至睑板下沟，和皮肤上皮相续，由皮肤上皮过渡而来的结膜复层鳞状上皮构成，此部为睑缘癌肿好发部位。睑板下沟常为异物存留之处。睑板部结膜血管丰富，和睑板粘连紧密，固定不动，上睑比下睑粘的更紧。通过睑板部结膜可见睑板腺如黄白线条互相平行，与睑缘呈垂直方向排列。做睑板切除时，分离睑结膜是很困难的操作步骤。自睑板上缘至穹隆部为眶部结膜。
穹隆部结膜由眼睑内面黏膜反折至眼球表面而形成，比其他部位结膜厚而松，使眼球运动时留有充分的余地，不致妨碍眼睑运动。上穹隆位于眼睑和眼球之间，距角膜缘上方8～10mm，提上睑肌肌腱和上直肌与上穹隆结膜关系密切，在上穹隆部手术时应特别注意避免损伤上述肌肉和肌腱。下穹隆位于下睑和眼球之间，距角膜缘下缘8mm。外侧穹隆部位于外眦和眼球之间，距角膜缘14mm，内侧穹隆部最窄距角膜缘7mm，包括泪阜和半月皱襞（图8.3.7.102）。
下直肌、下斜肌联合筋膜形成的悬韧带（Lockwood ligament）附于下穹隆（图8.3.7.103）。
球结膜位于眼球表面，是结膜中最薄、最透明的部分。球结膜分为覆盖在巩膜表面的巩膜部和距角膜缘3mm以内的角膜缘部。在这里球结膜和眼球筋膜囊融合一起，从典型结膜上皮演变为10层左右复层鳞状上皮，逐渐过渡到角膜上皮。由于这里是上皮过渡带，所以也是肿瘤好发部位。
半月皱襞是新月形结膜皱襞，位于内眦部，其游离缘朝向角膜，下角达穹隆部，外侧游离缘有一腔隙为积存泪水之处。此膜在动物中甚为发达，叫瞬膜或第三眼睑，而在人类此部已退化。
泪阜是小而红的小体，位于半月皱襞之内侧，是下眼睑的一部分，其表面为复层鳞状上皮，但无角化，有大的皮脂腺，相当于睑板腺，这是内眦部常有白色珠状分泌物的由来，其表面有细毛15～20根，无色，长度为0.2～0.7mm。泪阜也是肿瘤的好发部位，如血管瘤、色素痣、睑板腺癌等。
5 结膜组织学结膜分二层：①上皮层；②结膜下组织。结膜下组织又分为腺样层和纤维层。
①结膜上皮层：睑缘部结膜系表皮和结膜上皮结合部，在睑板腺排泄口开口的后缘。此处的鳞状上皮为非角化上皮。在结膜上皮间有许多单细胞的黏液腺—杯状细胞（球结膜上皮间尤多），分泌黏液保护角膜。不同年龄结膜杯状细胞密度不一。生后第1年是发育变化最快的时期，童年时细胞密度缓慢增加，至成年期细胞密度达每0.1mm2结膜面有30～70个杯状细胞的相对稳定水平。因结膜上皮和结膜下组织受到严重破坏，导致广泛结膜瘢痕形成者，称为实质性结膜干燥症；因全身营养不良，肠道病引起的维生素A缺乏者，称为上皮性结膜干燥症。不管什么原因导致的结膜干燥症，结膜上皮均会由柱状变为复层鳞状上皮，层次增多，表层角化，即所谓皮样化。
角膜缘部上皮基底层常含有色素，这种色素在新生儿生下6个月就逐渐发生，球结膜也可含色素，甚至集结为色素斑点。
结膜上皮随年龄变化而有一定的变异。婴儿的结膜上皮只有2层，且为扁平形；成年以后，层次增加至5～6层，细胞形态从扁平变为柱状；人到老年，结膜上皮又变为扁平形。电子显微镜下可见结膜上皮有许多微绒毛，但细胞间无真正桥粒样的结构，这是结膜上皮不如皮肤表面那样牢固的原因。此外上皮细胞内含有许多颗粒，如色素颗粒、脂类颗粒、角质颗粒、黏液颗粒及吞噬的异物等。角膜缘部上皮细胞增至10层以上，此处基底膜很不规则，表面呈波浪形皱褶起伏，在角膜缘成放射状排列，构成宽约1mm带色素360°的嵴，即所谓栅栏区（vogt′s palides），该区是角膜创伤修复过程中重要的上皮细胞来源。
结膜上皮和角膜上皮在胚胎发育上均来源于外胚叶，在解剖上二者在角膜缘衔接相续。鉴于球结膜、角膜缘和角膜上皮三者之间有解剖和生理的依存关系，Thoft等将三者归纳为眼表上皮（ocular
surface epithelia），对深部组织均有防护功能。从构成眼表这个意义而言，在一定条件下，结膜上皮和角膜缘上皮可转化为角膜上皮。
②结膜下组织层：这层很疏松。分浅层腺样层和深层纤维层。前者较松弛而后者较致密。新生儿无腺样层。生后3个月才逐渐出现，除网状的纤维组织外，有淋巴细胞、组织细胞、肥大细胞。在睑板范围内，淋巴细胞可集结为大的淋巴结，沿睑板上缘分布。深层纤维层由胶原纤维、弹力纤维及血管构成。但在睑板结膜处无此层。在上穹隆部与提上睑肌、上直肌，下穹隆部与下直肌、下斜肌肌腱融合，在球结膜和眼球筋膜融合。供应结膜的神经血管均穿行在这层组织中。由于结膜下组织疏松，又有弹性，在眼球表面很松动，受伤时有缓冲余地，不易破裂，有伤口也很容易愈合。临床上小的结膜伤口（＜5mm）勿需缝合，可自行愈合。大的伤口则要对齐缝合，以免肉芽组织增生，形成瘢痕后引起结膜囊畸形。结膜组织的弹性和韧性随年龄增长而变化，老年人弹力纤维变性，结膜弹性、韧性降低，组织也变薄，因此老年人手术时结膜瓣易被撕破。
6 结膜腺体①黏液腺：大部分结膜上皮间都有分泌黏液的杯状细胞（goblet cells），尤其球结膜最多。这些单细胞黏液腺被破坏时，出现有眼泪的结膜干燥症。
②浆液腺：睑板上端的华夫林（Wolfring）腺，穹隆部的克劳（Krause）腺等副泪腺以及泪腺，分泌泪液，有湿润和保护角膜的作用（图8.3.7.104）。
7 结膜血管
球结膜部位表浅，其血管清晰可见。结膜血管十分丰富，其特点为静脉多于动脉，有动脉和静脉的直接交通，又有静脉和静脉、动脉和动脉的直接吻合。裂隙灯显微镜下可见血液流动方向改变，时来时往。结膜动脉有两个来源：①眼睑动脉弓，由鼻背动脉和泪腺动脉吻合而成；②睫状前动脉的小分支结膜前动脉（图8.3.7.105）。
睑结膜动脉来自眼睑动脉弓，在睑板下沟处形成睑缘动脉弓，供应睑结膜，动脉末端常膨大成球形。位于睑板上方的边缘动脉弓分支穿过眼睑肌层，供给穹隆部结膜。球结膜的血供主要来自结膜后动脉，它是眼睑动脉弓的分支经穹隆部向下行走，分布到除角膜缘以外的全部球结膜。因结膜动脉主要从穹隆部血管系统而来，故结膜炎时，越近穹隆部结膜充血越显著，而角膜缘处充血越轻，借此可与睫状充血相区别。
角膜周围的球结膜血供来自结膜前动脉，它是从直肌过来的睫状前动脉的一个小分支，在其穿入眼内以前分出，结膜前动脉除供给角膜缘动脉丛外，还发出分支供给角膜缘附近球结膜。在角膜缘附近，不仅有结膜前动脉和结膜后动脉的广泛吻合支，还有结膜动脉系统和睫状动脉系统的交通支互相连接。所以严重结膜炎时可以出现混合性充血（图8.3.7.106）。
结膜的静脉远较动脉为多，尤其球结膜的深部更是如此。结膜静脉回流有三，绝大部分睑结膜和球结膜的静脉血回流到眼睑睑板后静脉丛，一部分睑结膜静脉血直接回到眼上、下静脉；角膜缘周围的球结膜深静脉则加入眼外肌静脉，除外直肌有3条静脉外，其余直肌均为2条静脉。由于结膜血供丰富，抵抗力较强，故破损后容易愈合。
8 结膜的淋巴管结膜淋巴管丰富，在结膜下组织内形成两个淋巴管网。浅层淋巴管网较小，在结膜上皮下形成多角形的网眼；深层林巴管网较大，位于结膜下纤维层中。淋巴液回流到内外眦部，在角膜缘部有几个大淋巴管，如两个较大的集合管，一上一下，围绕角膜呈半圆形，在角膜缘后7～8mm处，形成一个不完整的淋巴管环，有时从集合管上支再发出小分支，和集合管平行，上下淋巴管在此部汇合。在下穹隆部也有一大集合管，汇入外眦部再汇入耳前腮腺浅叶淋巴结，最后都汇入颈深淋巴结内。用注射法在裂隙灯下可看出，球结膜淋巴管正常情况下粗细大小不等，其膨大部分呈梭形、串珠状甚至小球状。
眼睑肿瘤的淋巴道转移，上睑可到耳前，下睑可到颌下。故眼睑蜂窝织炎常伴有耳前或颌下淋巴结肿大，而眼眶内无淋巴管，眼眶蜂窝织炎一般不引起淋巴结肿大（图8.3.7.107）。
9 结膜病变
结膜含有丰富血管。结膜与外界接触，受外界各种因素的 *** 和微生物感染的机会较多。因此，结膜可因感染发炎形成“红眼”，也可因内、外环境 *** 引起单纯结膜血管充血而致眼红，如饮酒过度、习惯性便秘、长期月经不调、屈光不正、眼肌不平衡、睫状肌负担过重等都可引起眼充血。
结膜血管充血表示眼外部的结膜病变，睫状血管充血表示眼内病变，特别是葡萄膜炎和眼内压升高。组织学上结膜上皮和角膜上皮属同一来源。有的结膜炎可蔓延至角膜造成一定程度的视力障碍。结膜上皮间有许多单细胞黏液腺—杯状细胞，分泌黏液保护角膜，如果这些杯状细胞因局部严重病变如天疱疮、严重烧伤、药物过敏等被大量破坏，导致结膜严重瘢痕形成，眼球表面得不到黏液保护，可发生实质性结膜干燥症，致双目失明。结膜的恶性肿瘤，轻则致眼睑、眼球或眶内容损害，重则可以致命。
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