急性心肌梗死的治疗

急性心肌梗死发病突然，应及早发现，及早治疗，并加强入院前处理。治疗原则为挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能，及时处理各种并发症。

1.监护和一般治疗

无并发症者急性期绝对卧床1～3天；吸氧；持续心电监护，观察心率、心律变化及血压和呼吸，低血压、休克患者必要时监测肺毛楔入压和静脉压。低盐、低脂、少量多餐、保持大便通畅。无并发症患者3天后逐步过渡到坐在床旁椅子上吃饭、大小便及室内活动。一般可在2周内出院。有心力衰竭、严重心律失常、低血压等患者卧床时间及出院时间需酌情延长。

2.镇静止痛

小量吗啡静脉注射为最有效的镇痛剂，也可用杜冷丁。烦躁不安、精神紧张者可给于地西泮（安定）口服。

3.调整血容量

入院后尽快建立静脉通道，前3天缓慢补液，注意出入量平衡。

4.再灌注治疗，缩小梗死面积

再灌注治疗是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治疗措施。在发病12小时内开通闭塞冠状动脉，恢复血流，可缩小心肌梗死面积，减少死亡。越早使冠状动脉再通，患者获益越大。“时间就是心肌，时间就是生命”。因此，对所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就诊后必须尽快做出诊断，并尽快做出再灌注治疗的策略。

（1）直接冠状动脉介入治疗（PCI）

在有急诊PCI条件的医院，在患者到达医院90分钟内能完成第一次球囊扩张的情况下，对所有发病12小时以内的急性ST段抬高型心肌梗死患者均应进行直接PCI治疗，球囊扩张使冠状动脉再通，必要时置入支架。急性期只对梗死相关动脉进行处理。对心源性休克患者不论发病时间都应行直接PCI治疗。因此，急性ST段抬高型心肌梗死患者应尽可能到有PCI条件的医院就诊。

（2）溶栓治疗

如无急诊PCT治疗条件，或不能在90分钟内完成第一次球囊扩张时，若患者无溶栓治疗禁忌证，对发病12小时内的急性ST段抬高型心肌梗死患者应进行溶栓治疗。常用溶栓剂包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等，静脉注射给药。溶栓治疗的主要并发症是出血，最严重的是脑出血。溶栓治疗后仍宜转至有PCI条件的医院进一步治疗。

非ST段抬高型心肌梗死患者不应进行溶栓治疗。

5.药物治疗

持续胸痛患者若无低血压可静脉滴注硝酸甘油。所有无禁忌证的患者均应口服阿司匹林，置入药物支架患者应服用氯吡格雷一年，未置入支架患者可服用一月。应用rt-PA溶栓或未溶栓治疗的患者可用低分子肝素皮下注射或肝素静脉注射3～5天。对无禁忌证的患者应给与ß阻滞剂。对无低血压的患者应给与肾素-血管紧张素转氨酶抑制剂（ACEI），对ACEI不能耐受者可应用血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。对β受体阻滞剂有禁忌证（如支气管痉挛）而患者持续有缺血或心房颤动、心房扑动伴快速心室率，而无心力衰竭、左室功能失调及房室传导阻滞的情况下，可给予维拉帕米或地尔硫卓。所有患者均应给与他汀类药物。

6.抗心律失常

偶发室性早搏可严密观察，不需用药；频发室性早搏或室性心动过速（室速）时，立即用利多卡因静脉注射继之持续静脉点滴；效果不好时可用胺碘酮静脉注射。室速引起血压降低或发生室颤时，尽快采用直流电除颤。对缓慢心律失常，可用阿托品肌肉注射或静脉注射；Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞时，可安置临时起搏器。室上性心律失常：房性早搏不需特殊处理，阵发性室上性心动过速和快心室率心房颤动可给予维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄制剂或胺碘酮静脉注射。对心室率快、药物治疗无效而影响血液动力学者，应直流电同步电转复。

7.急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭的治疗　

肺水肿时应吸氧，静脉注射吗啡、速尿，静脉点滴硝普钠。心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明静脉滴注，如能维持血压，可在严密观察下加用小量硝普钠。药物反应不佳时应在主动脉内气囊反搏术支持下行直接PCI，若冠状动脉造影病变不适于PCI，应考虑急诊冠状动脉搭桥手术。

8.出院前评估及出院后生活与工作安排　

出院前可进行24小时动态心电监测、超声心动图、放射性核素检查，发现有症状或无症状性心肌缺血和严重心律失常，了解心功能，从而估计预后，决定是否需血管重建治疗，并指导出院后活动量。

出院后2～3个月，可酌情恢复部分工作或轻工作，以后，部分患者可恢复全天工作，但要避免过劳或过度紧张。

9.家庭康复治疗

急性心肌梗死患者，在医院度过了急性期后，对病情平稳、无并发症的患者，医生会允许其回家进行康复治疗。

（1）按时服药，定期复诊；保持大便通畅；坚持适度体育锻炼。

（2）不要情绪激动和过度劳累；戒烟限酒和避免吃得过饱。

在上述原则中，坚持合理适当的体育锻炼是康复治疗的主要措施。因为心肌梗死后，1～2个月心肌坏死已愈合。此时促进体力恢复，增加心脏侧支循环，改善心肌功能，减少复发及危险因素，是康复治疗的目的。应做到：①选择适宜运动方式和方法 在医生指导下，根据病情轻重、体质强弱、年龄大小、个人爱好等，选择能够坚持的项目，如步行、打太极拳等。②掌握好运动量，是一个关键问题 运动量必须与医生协商决定，运动量过小，尽管比不运动好，但起不到应有作用；过大则可能有害。运动中若有心前区不适发作，应立即终止运动。③运动量增加要循序渐进 尤其出院早期运动量一定要适当，根据体力恢复情况及心功能情况逐步增加运动量。需要再次强调的是，心肌梗死后每个患者的情况都不相同，运动康复必须个体化，必须在医生指导下进行，并应有家属陪伴进行。

心肌梗死的一般治疗方法：

1、监护和一般治疗急性心肌梗死的治疗

(1)休息卧床休息1周，保持环境安静。

(2)吸氧鼻管面罩吸氧。

(3)监测，对ECG，BP，R监测至少5～7天，必要时监测毛细血管压和静脉压。

(4)护理

2、解除疼痛常用药物：

①哌替啶肌注或吗啡皮下注射，最好和阿托品合用。

②轻者可用可待因或罂粟碱。

③硝酸甘油或硝酸异山梨酯，舌下含用或静滴，注意心率加快和低血压。

④中药制剂

⑤心肌再灌注疗法亦可解除疼痛

3、再灌注心肌起病3～6小时内，使闭塞冠脉再通。

(1)溶解血栓疗法常用尿激酶，链激酶，组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。(怎样判断血栓溶解)。

(2)经皮穿刺腔内冠状动脉成形术。急性心肌梗死

4、消除心律失常。

①室性期前收缩或室性心动过速用利多卡因，情况稳定后，改用美西律。

②心室颤动时，采用非同步直流电除颤，药物治疗室性心动过速不满意时，及早用同步直流电复律。

③缓慢的心律失常可用阿托品静注。

④Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞宜用临时人工心脏起搏器。

⑤室上性心律失常药物不能用洋地黄，维拉帕米控制时，用同步直流电复律或用抗快速心律失常的起搏治疗。

5、控制休克

(1)补充血容量：右室梗塞，中心静脉压升高不一定是补充血容量的禁忌。

(2)应用升压药

(3)应用血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油等

(4)其他对症治疗，纠正酸中毒保护肾功能，应用糖皮质激素。

6、治疗心力衰竭梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂，右室梗塞慎用利尿剂。

7、其他治疗

(1)促进心肌代谢药物，Vitc，辅酶A，细胞色素C，VitB6等。

一、溶栓疗法:根据用药途径可分为冠状动脉内溶栓及静脉内溶栓两种.冠状动脉内溶栓是先用导管经动脉插入冠状动脉再注射尿激酶或链激酶,使冠状动脉内的血栓溶解,其成功率为68%~89%.但是由于冠状动脉内溶栓需要进行动脉插管,可能会延搁一定时间,因此近年来多采取静脉内溶栓.静脉内溶栓治疗不需插管,而且可在一般医院内进行,甚至可在救护车中进行,因此使用更为广泛.它是在短时间内,一般为30分钟内将50万~150万单位链激酶由静脉滴入,有效率为50%~90%不等.溶栓治疗成功的病人,胸痛症状迅速减轻或消失,心电图好转,心功能恢复过程加快,心肌梗塞范围明显缩小.溶栓治疗成功与否最关键的是要及早开始,越早越好,一般认为如心肌梗塞已超过6小时,则效果较差.溶栓疗法的主要缺点是剂量掌握不准可造成出血.此外可能会出现冠状动脉再通后的心律失常,但这种心律失常发生时间较短,只要及时处理,不会危及生命.进行溶栓治疗,首先应强调病人必须是没有溶栓禁忌证.符合下述情况者,则应及早给予溶栓治疗:

1、病人缺血性胸痛持续半小时以上,胸痛发作时间在6小时以内

2、胸前至少相邻两个心电图导联ST段抬高>O.2毫伏,或Ⅱ、Ⅲ、aVF、导联ST段抬高≥0.1毫伏

3、年龄一般不限,但高龄患者不良反应相对较多,但年龄一般应小于75岁.

溶栓治疗的禁忌证:因为应用溶栓剂最大的不良反应是出血,所以绝对禁忌证主要包括:

1、活动性内出血,如活动性溃疡病及痔疮出血等

2、持续时间较长的或造成损伤的心肺复苏3、近期内有脑外伤或颅内新生物,2周内有手术或外伤史,有脑血管意外史,如脑溢血

4、糖尿病性出血性视网膜病及其他出血性眼病

5、妊娠

6、对溶栓剂如链激酶有过敏反应史

7、血压>180/120毫米汞柱.二、溶栓与介入治疗比较:进来研究表明,应用溶栓与急诊支架介入术的资料,并比较了两种治疗手段的近期疗效.分析结果,两组病人的基本临床特点大部分无差异.只是支架介入组广泛前壁心肌梗死、心梗合并高血压介入治疗明显高于溶栓组.溶栓组临床判定再通率为46.7%,出血并发症为27%,多为牙龈出血和血尿.

从实际上看从胸痛发作到溶栓治疗比支架植入所需时间短,介入手术需要一定的准备时间,溶栓药物只要医生诊断心梗后就可以注射.在心梗的治疗上时间就是生命.介入支架从现在技术和药物发展水平来看如果经济条件有限,符合溶栓指标还是先采取溶栓药物治疗.如果溶栓时间过了、不符合溶栓指标再进行介入治疗.介入后再狭窄现在来看还是很头疼的问题,现在宣传药物洗脱支架可以大量减少介入后再狭窄.药物洗脱支架有文献报道在长期的随访中并不像预计的那样好.美国从卫生经济学方面分析,药物洗脱支架要降低1%的心梗、死亡等心脏事件危险,要付出1.6万美元代价如想要使心梗患者每年提高1%的生活质量指标,则需增加5万美元.正是如此高昂的代价,以及药物支架应用于临床仅仅3年时间,疗效还有待长期观察.欧美国家、中国周边的新加坡、日本等国家,药物支架的使用率目前也只在30%以内.然而,在我国这样一个发展中国家,目前部分大医院药物支架的使用率达到60%~90%,个别医院甚至高达100%.使用药物支架必须考虑到那些不能耐受长期抗血小板治疗的患者,或近期需要进行非心脏手术治疗的患者.因为植入普通支架后,患者只需要服用抗血小板聚集药物一个月,而植入药物支架,则需要至少服用一年甚至两年.

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