抗生素的使用说明

使用原则

临床应用抗生素时必须考虑以下几个基本原则：

（一）严格掌握适应证凡属可用可不用的尽量不用；而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，还必须掌握药物的不良反应和体内过程与疗效的关系。

（二）发热原因不明者不宜采用抗生素（除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外），因抗生素用后常使致病微生物不易检出，且使临床表现不典型，影响临床确诊，延误治疗。

（三）病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素。抗生素对各种病毒性感染并无疗效，对麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗是有害无益的。咽峡炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引起，因此除能肯定为细菌感染者外，一般不采用抗生素。

（四）皮肤、粘膜局部尽量避免反应应用抗生素因用后易发生过敏反应且易导致耐药菌的产生。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、杆菌肽外，其它抗生素特别是青霉素G的局部应用尽量避免。在眼粘膜及皮肤烧伤时应用抗生素要选择告知适合的时期和合适的剂量。

（五）严格控制预防用抗生素的范围在下列情况下可采用预防治疗：

1．风湿热病人，定期采用青霉素G，以消灭咽部溶血链球菌，防止风湿热复发。

2．风湿性或先天性心脏病进行手术前后用青霉素G或其它适当的抗生素，以防止亚急性细菌性心内膜炎的发生。

3．感染灶切除时，依治病菌的敏感性而选用适当的抗生素。

4．战伤或复合外伤后，采用青霉素G或四环素族以防止气性坏疽。

5．结肠手术前采用卡那霉素，新霉素等作肠道准备。

6．严重烧伤后，在植皮前应用青霉素G消灭创面的溶血性链球菌感染。或按创面细菌和药敏结果采用适当的抗生素防止败血症的发生。

7．慢性支气管炎及支气扩张症患者，可在冬季预防性应用抗生素（限于门诊）。

8．颅脑术前1天应用抗生素；可预防感染。

（六）强调综合治疗的重要性在应用抗生素治疗感染性疾病的过程中，应充分认识到人体防御机制的重要性，不能过分依赖抗生素的功效而忽视了人体内在的因素，当人体免疫球蛋白的质量和数量不足、细胞免疫功能低下，或吞噬细胞性能与质量不足时，抗生素治疗则难以奏效。因此，在应用抗生素的同时应尽最大努力使病人全身状况得到改善；采取各种综合措施，以提高机体低抗能力，如降低病人过高的体温；注意饮食和休息；纠正水、电解质和碱平衡失调；改善微循环；补充血容量；以及处理原发性疾病和局部病灶等。

连续使用抗生素不宜超过一周

使用误区

虽然滥用抗生素并非消费者的本意，但由于对抗生素相关知识的不了解，很多消费者都或多或少地陷入了一些使用抗生素的误区，这就是很多抗生素被滥用的源头所在。针对这种现状，两位专家一一剖析了消费者在使用抗生素中的9大误区。

误区1：抗生素=消炎药

抗生素不直接针对炎症发挥作用，而是针对引起炎症的微生物起到杀灭的作用。消炎药是针对炎症的，比如常用的阿司匹林等消炎镇痛药。

多数人误以为抗生素可以治疗一切炎症。实际上抗生素仅适用于由细菌引起的炎症，而对由病毒引起的炎症无效。人体内存在大量正常有益的菌群，如果用抗生素治疗无菌性炎症，这些药物进入人体内后将会压抑和杀灭人体内有益的菌群，引起菌群失调，造成抵抗力下降。日常生活中经常发生的局部软组织的淤血、红肿、疼痛、过敏反应引起的接触性皮炎、药物性皮炎以及病毒引起的炎症等，都不宜使用抗生素来进行治疗。

误区2：抗生素可预防感染

抗生素仅适用于由细菌和部分其他微生物引起的炎症，抗生素是针对引起炎症的微生物，是杀灭微生物的。没有预防感染的作用，相反，长期使用抗生素会引起细菌耐药。

误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素　抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱，能用低级的不用高级的，用一种能解决问题的就不用两种，轻度或中度感染一般不联合使用抗生素。在没有明确病原微生物时可以使用广谱抗生素，如果明确了致病的微生物最好使用窄谱抗生素。否则容易增强细菌对抗生素的耐药性。

误区4：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好

其实每种抗生素都有自身的特性，优势劣势各不相同。一般要因病、因人选择，坚持个体化给药。例如，红霉素是老牌抗生素，价格很便宜，它对于军团菌和支原体感染的肺炎具有相当好的疗效，而价格非常高的碳青霉烯类的抗生素和三代头孢菌素对付这些病就不如红霉素。而且，有的老药药效比较稳定，价格便宜，不良反应较明确。

另一方面，新的抗生素的诞生往往是因为老的抗生素发生了耐药，如果老的抗生素有疗效，应当使用老的抗生素。

误区5：使用抗生素的种类越多，越能有效地控制感染

一般来说不提倡联合使用抗生素。因为联合用药可以增加一些不合理的用药因素，这样不仅不能增加疗效，反而降低疗效，而且容易产生一些毒副作用、或者细菌对药物的耐药性。所以合并用药的种类越多，由此引起的毒副作用、不良反应发生率就越高。一般来说，为避免耐药和毒副作用的产生，能用一种抗生素解决的问题绝不应使用两种。

误区6：感冒就用抗生素

病毒或者细菌都可以引起感冒。病毒引起的感冒属于病毒性感冒，细菌引起的感冒属于细菌性感冒。抗生素只对细菌性感冒有用。

其实，很多感冒都属于病毒性感冒。严格意义上讲，对病毒性感冒并没有什么有效的药物，只是对症治疗，而不需要使用抗生素。大家可能都有过这种经历，感冒以后习惯性在药店买一些感冒药，同时加一点抗生素来使用。实际上抗生素在这个时候是没有用处的，是浪费也是滥用。

误区7：发烧就用抗生素

抗生素仅适用于由细菌和部分其他微生物引起的炎症发热，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗有害无益。咽喉炎、上呼吸道感染者多为病毒引起，抗生素无效。

此外，就算是细菌感染引起的发热也有多种不同的类型，不能盲目地就使用头孢菌素等抗生素。比如结核引起的发热，如果盲目使用抗生素而耽误了正规抗痨治疗会贻误病情。最好还是在医生指导下用药。

误区8：频繁更换抗生素

抗生素的疗效有一个周期问题，如果使用某种抗生素的疗效暂时不好，首先应当考虑用药时间不足。此外，给药途径不当以及全身的免疫功能状态等因素也可影响抗生素的疗效。如果与这些因素有关，只要加以调整，疗效就会提高。

频繁更换药物，会造成用药混乱，从而伤害身体。况且，频繁换药很容易使细菌产生对多种药物的耐药性。

误区9：一旦有效就停药

前面我们知道，抗生素的使用有一个周期。用药时间不足的话，有可能根本见不到效果；即便见了效，也应该在医生的指导下服够必须的周期。如果有了一点效果就停药的话，不但治不好病，即便已经好转的病情也可能因为残余细菌作怪而反弹。

同样地，一旦见效就停药，症状复发再次用药，如此反反复复，相当于增加了药物对细菌的自然选择时间，也会使细菌对这种药物产生抗药性。

毒性反应

与抗生素的毒性反应临床较多见，如及时停药可缓解和恢复，但亦可造成严重后果。主要有以下几方面：

①神经系统毒性反应；氨基糖甙类损害第八对脑神经，引起耳鸣、眩晕、耳聋；大剂量青霉素G或半合成青霉素或引起神经肌肉阻滞，表现为呼吸抑制甚至呼吸骤停。氯霉素、环丝氨酸引起精神病反应等。

②造血系统毒性反应；氯霉素可引起再障性贫血；氯霉素、氨苄青霉素、链霉素、新生霉素等有时可引起粒细胞缺乏症。庆大霉素、卡那霉素、先锋霉素Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ可引起白细胞减少，头孢菌素类偶致红细胞或白细胞，血小板减少、嗜酸性细胞增加。

③肝、肾毒性反应：妥布霉素偶可致转氨酶升高，多数头孢菌素类大剂量可致转氨酶、碱性磷酸脂酶Ⅰ和Ⅱ、多粘菌素类、氨基甙类及磺胺药可引起肾小管损害。

④胃肠道反应：口服抗生素后可引起胃部不适，如恶心、呕吐、上腹饱胀及食欲减退等。四环素类中尤以金霉素、强力霉素、二甲四环素显著。大环内脂类中以红霉素类最重，麦迪霉素、螺旋霉素较轻。四环素类和利福平偶可致胃溃疡。

⑤长期服用抗生素可导致错杀体内正常的益生菌群，造成肠道失调，从而引起的多种肠道功能异常及不良反应。可选用金双歧（双歧杆菌乳杆菌三联活菌片）补充被抗生素错杀的体内正常益生菌群，避免因服用抗生素造成肠道失调引起的多种肠道功能异常及不良反应。

⑥抗生素可致菌群失调，引起维生素B族和K缺乏；也可引起二重感染，如伪膜性肠炎、急性出血肠炎、念珠菌感染等。林可霉素和氯林可霉素引起的伪膜性肠炎最多见，其次是先锋霉素Ⅳ和Ⅴ。急性出血性肠炎主要由半合成青霉素引起，以氨苄青霉素引起的机会最多。另外，长期口服大剂量新霉素和应用卡那霉素引起肠粘膜退行性变，导致吸收不良综合症，使婴儿腹泻和长期体重不增，应预重视。少数人用抗生素后引起肛门瘙痒及肛周糜烂，停药后症状可消失。

⑦抗生素的过敏反应一般分为过敏性休克、血清病型反应、药热、皮疹、血管神经性水肿和变态反应性心肌损害等。

⑧抗生素后遗效应是指停药后的后遗生物效应，如链毒素引起的永久性耳聋。许多化疗药可引起“三致”作用。利福平的致畸率为4.3%，氯霉素、灰黄霉素和某些抗肿瘤抗生素有致突变和致癌作用等。

孕妇注意事项

抗生素种类繁多，一般地说，对胎儿较安全的抗生素有青霉素类，如普鲁卡因青霉素、氨苄西林等。另外，还有林可霉素、红霉素、头孢氨苄等。在动物实验中，尚未见这些抗生素对胎仔产生不良影响。有时虽然发现有一些副作用，但这些副作用并未在妊娠3个月的妇女中得到证实，也没有妊娠后6个月的危险证据。所以你可放心在这些药物中选用。

不安全的抗生素有庆大霉素、阿米卡星、四环素、米诺环素、土霉素、金霉素等。据研究，前两种对胎仔有致畸作用；后四种对人类胎儿有一定危险，故一般情况下孕妇不宜使用。

分级管理制度表 分类 一级抗菌药物 二级抗菌药物 三级抗菌药物 青霉素类 　盘尼西林、甲氧西林　阿莫西林、氨苄西林美罗培南 头孢菌素类 头孢氨苄、头孢替安、头孢羟氨苄、头孢西丁、头孢唑啉、头孢拉定、头孢克洛、头孢呋辛、头孢匹胺、头孢硫脒 头孢丙烯、头孢曲松、头孢克肟、头孢米诺、头孢他啶、头孢地尼、头孢拉氧、头孢替唑、头孢美唑、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢孟多 头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑南 B-内酰胺酶抑制剂 阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦 头孢哌酮舒巴坦、派拉西林舒巴坦、头孢哌酮他唑巴坦 亚胺培南西司他丁

帕尼培南倍他米隆 氨基糖苷类 丁胺卡那、庆大霉素、阿米卡星、链霉素 奈替米星、妥布霉素、依替米星、大观霉素、异帕米星 　酰胺类 　氯霉素 　糖肽类 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 大环内酯类 红霉素、琥乙红霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素 　阿齐红霉素、罗红霉素、克拉霉素泰利霉素四环素 四环素、多西环素、土霉素 米诺环素 　磺胺类 磺胺甲恶唑、甲氧苄啶 喹诺酮类 环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、左氧氟沙星 氟罗沙星、依诺沙星、洛美沙星、加替沙星、司帕沙星、莫西沙星 帕珠沙星 呋喃类 呋喃妥因、呋喃唑酮 抗真菌药 制霉菌素、克霉唑、联苯苄唑、特比奈酚、酮康唑、氟胞嘧啶 氟康唑、咪康唑 伊曲康唑、两性霉素B 硝咪唑类 甲硝唑、苯酰甲硝唑、替硝唑 奥硝唑

问题分析：

比阿培南是一种碳青霉烯类合成抗生素；内盐白色或类白色粉末。溶于水，不溶于一般有机溶剂。对肾脱氢肽酶比美洛培南更稳定，不需合用酶抑制剂。抗革兰氏阴性菌，特别是抗绿脓杆菌的活性比亚胺培南强；对需氧性革兰阳性菌的抗菌活性稍低于亚胺培南；抗厌氧菌的活性与亚胺培南相同。不属于抢救药品，是抗菌药物。

意见建议：本品严重不良反应包括：（1）休克（

一、 熟悉相关的药事法规和指导原则。

1.熟悉《抗菌药物临床应用指导原则》：其内容包括：抗菌药物治疗性和预防性应用基本原则；抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则；抗菌药物临床应用管理；各类抗菌药物的适应症和注意事项；各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗；应用抗菌药物防治外科感染的指导意见。因此，希望大家熟悉和掌握。

2.熟悉“抗菌药物临床应用管理办法及实施细则”：其内容包括：抗菌药物临床应用管理办法；抗菌药物临床应用实施细则。

3.熟悉“围手术期预防用抗菌药物实施细则”：其内容包括：围手术期预防性应用抗菌药物的目的；手术切口分类及围手术期预防性应用抗菌药物的适应症；围手术期预防性应用抗菌药物的选择指南；手术部位感染的细菌学与预防用药选择；围手术期预防性应用抗菌药物的方法；预防手术部位感染其他措施。

4.熟悉“抗菌药物临床应用分级管理实施细则”：其内容包括：抗菌药物分级原则；抗菌药物分级管理办法；抗菌药物临床应用分级管理目录。

5. 熟悉《处方管理办法》：其内容包括：处方管理的一般规定；处方权的获得；处方的开具；处方的调剂；监督管理等。

6.其他：“抗菌药物临床应用管理办法”、“医疗机构药事管理规定”、“2012年全国抗菌药物临床应用专项整治”、“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”等也要熟悉。

二、准备一些参考书，随时查阅相关资料:如，“抗菌药物临床应用指导原则”、“新编药物学”、“药物临床信息参考”及“药品说明书”等。

三、熟悉和掌握科相关科室常见的疾病：如，呼吸科常见疾病有：支气管哮喘、肺炎、慢性阻塞性肺疾病等。

四、熟悉和掌握科相关科室常见的疾病的病因、发病机制、治疗用药、药物的用法用量、注意事项、不良反应等。

举例1：“社区获得性肺炎”,我们要掌握肺部感染常见的病原菌有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺炎克雷伯、不动杆菌、铜绿假单胞菌）、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。如果是“医院获得性肺炎”可能还会有真菌和厌氧菌。

革兰阴性杆菌感染可选用：氨基糖苷类(阿米卡星)，广谱青霉素类（哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林/舒巴坦），二、三、四代头孢菌素、喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）。严重感染可使用碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、比阿培南）。

肺炎支原体、肺炎衣原体可选用：红霉素等大环内酯类、多西环素、氟喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）

金黄色葡萄球菌感染根据药敏可选用：苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林他唑巴坦、第一、二代头孢菌素等。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染可选用：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺。

举例2：“支气管哮喘”病人常用的治疗药物有：

1.糖皮质激素（控制炎症）：包括吸入性和全身用糖皮质激素，如二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德气雾剂；泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松龙。

2.抗白三烯药物（白三烯调节剂）：孟鲁司特、扎鲁司特、异丁司特等。

3.β2受体激动剂（松弛支气管平滑肌，减轻症状）：沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、福莫特罗等。

4.茶碱类（松弛支气管平滑肌、平喘）：茶碱、氨茶碱、多索茶碱、二羟丙茶碱等。

5.吸入性抗胆碱能药（松弛支气管平滑肌）：异丙托溴铵、塞托溴铵等。

五、熟悉实验室检查数据或指标：如，熟悉白细胞计数、中性粒细胞百分比、中性粒细胞计数、血沉、C反应蛋白、降钙素原等参考值的变换可能由什么疾病引起。

肝功损害：谷丙转氨酶（ALT,丙氨酸转氨酶）、谷草转氨酶（AST，天门冬氨酸转氨酶）值明显升高。

肾功损害：血肌酐、尿素氮值升高。

六、查房：在选定的科室参加日常性药物治疗工作。

1.跟随临床医师查房:可重点了解病人病情和治疗难点。可查阅病人病历，查看病人的诊断、体温变化、生化检查、微生物检查和药敏试验、影像学检查等。了解病人的病情变化，审核用药医嘱，药物选择、给药剂量、给药途径是否合适、药物是否对肝肾有不良影响。对不合理用药进行及时干预。要有干预记录。

2.临床药师自行查房：主要针对有特殊情况（如发生药品不良反应、危重病人、药物治疗复杂及严重肝肾功能损害者等）的重点病人进行查房，查阅病历，与医师进行交流，了解病情，对病人及家属进行询问，对重点（危重、疑难）患者实施药学监护和建立药历。要有工作记录。

3.参加会诊：提出用药意见和个体化药物治疗建议，协助医师制定药物治疗方案或对治疗效果不佳的治疗方案进行调整。

如何会诊？⑴先看病人的诊断；⑵看病人的体温变化；⑶看实验室检查数据；⑷看微生物检查和药敏结果；⑸看影像学检查和诊断；⑹看病程记录；⑺看用药医嘱；⑻看病人病情和体征。

最后再综合病人的病情、病人的体征、感染的程度、感染可能的病原菌、病原学检查药敏试验来选择合适的药物进行治疗。

4.参加全院疑难、重症病历讨论和危重患者的救治：参与患者药物治疗方案的制定，对药物治疗提出建议，协助和指导临床医师合理用药，避免不合理用药和滥用药物造成的危害，减少药源性疾病及药品不良反应的发生。为病人提供最佳的药物治疗。

七、临床药师要不断提高自己的专业水平：

临床药师必须不断地学习药学、医学、检验学等方面的知识，不断地提高自己的素质，阅读药学期刊，积极参加各种知识讲座和培训。

八、会诊和参加疑难、重症病历讨论举例：

1. 会诊举例:患者，男，81岁。诊断为“慢支并肺部感染、肺气肿、肺心病”，使用头孢甲肟及氨曲南效果不佳，请临床药学科会诊。

会诊分析：患者高龄，有基础疾病。使用头孢甲肟及氨曲南治疗后效果不佳，患者体温、白细胞计数、中性粒细胞百分比下降不明显、患者咳嗽症状加重。患者使用头孢甲肟及氨曲南效果不佳，病原菌可能产生耐药（如，细菌可能产生超广谱酶〈ESBL〉）。可选用的药物有：β内酰胺类加酶抑制剂（头孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦）、氨基糖苷类（阿米卡星）、碳青霉烯类（亚胺培南西司他丁钠、美罗培南、比阿培南）。考虑到氨基糖苷类（阿米卡星）耳毒性、肾毒性较大，不宜使用。因此建议使用美罗培南0.5g/次，q8h一次，静滴。（也可使用哌拉西林他唑巴坦）。

2.疑难病历讨论举例：患者，女、59岁，入院诊断“脑膜瘤术后、脑积水分流术、脑积水、肺部感染（真菌）、颅内感染”，入院后给予抗生素、抗真菌治疗。但患者病情危重，持续发热，脑内积水同前无改善，碳真菌涂片阳性、痰培养为金黄色葡萄球菌，请多科室会诊讨论。

临床药师会诊建议：

1.考虑到患者脑膜瘤术后，脑积水分流术后，已使用头孢他啶12天，效果不佳。考虑到颅内感染的病原菌可能有：肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌，不动杆菌。而且病人2次痰培养金黄色葡萄球菌。考虑到我院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检出率较高。建议换用β-内酰胺类加酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦4.5g/次q12h或头孢哌酮/舒巴坦 3g/次q12h）联合利奈唑胺0.6/次 2次/日（因药敏实验金葡菌对万古霉素耐药）或替考拉宁。

2.看能否拔出分流管，拔出分流管对控制感染会有帮助。

3.患者腹泻，有可能为抗生素相关性腹泻，

可使用微生态制剂如金双歧等调节菌群紊乱。

4.注意营养支持，加强营养。

临床医师接受临床药师用药建议，患者感染得到控制。

临床药师只有不断的提高自己的专业水平，协助和指导临床医师合理用药，对临床不合理用药进行及时的干预，才能发挥临床药师的作用。医院的合理用药水平才能提高，患者用药“安全、有效、经济、合理”才能得到保障。

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