脑溢血的治疗

脑溢血

脑溢血，又称脑出血，它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之—。

中老年人是脑出血发生的主要人群，以40—70岁为最主要的发病年龄，脑出血的原因主要与脑血管的病变、硬化有关。血管的病变与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。通常所说的脑溢血是指自发性原发性脑出血。患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，表现为失语、偏瘫，重者意识不清，半数以上患者伴有头痛、呕吐。

脑溢血发病主要原因是长期高血压、动脉硬化。绝大多数患者发病当时血压明显升高，导致血管破裂，引起脑出血。李文贤华东医院神经内科主任医师、教授。擅长老年性痴呆、帕金森氏综合症、脑血管疾病的医治。

脑溢血，系指非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。

【治疗】

一、治疗原则，降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成，降低增高了的血压以防止进一步出血。

二、常规治疗（一）一般处理；①保持安静、绝对卧床，应在当地进行抢救，不宜长途运送及过多搬动，以免加重出血；②保持呼吸道通畅，随时吸除口腔分泌物或呕吐物。

适当给氧，以间歇吸用为宜；

③保持营养和水电解质平衡。

（二）控制脑水肿，降低颅内压；

（三）控制高血压，降低增高了的血压是防止进一步出血的重要措施，但不宜将血压降得过低，以防供血不足。一般以维持在20.0￣21.3/12.0￣13.3kpa(150￣160/90￣100mmhg)为宜；

（四）止血药和凝血药对脑出血并无效果，但如合并消化道出血或有凝血障碍时，仍可使用；

（五）预防及治疗并发症，重症病人应特别加强基础护理，定时轻轻更换体位，注意皮肤的干燥清洁，预防褥疮和肺部感染，瘫痪肢应注意保持于功能位置，按摩及被动运动，以防关节挛缩；

三、手术治疗

四、中医药、针灸、按摩疗法配合治疗，对治疗和康复有一定效果。

【预防】

高血压病人应在医师指导下，控制血压，并避免剧烈变动、饱餐、剧烈活动、用力排便、性交等可能诱发血压升高的因素。如出现剧烈的后侧头痛或项部痛、运动感觉障碍、眩晕或晕厥、鼻出血、视物模糊等可能是脑出血前兆，应及时到医院检查。

以上药物的剂量及用法，须遵医嘱。

大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血

突发脑溢血怎么办？

脑溢血是中老年人的多发病，它是因血压突然升高，致使脑内微血管破裂而引起的出血。在出血灶的部位，血液能直接压迫脑组织，使其周围发生脑水肿，重则继发脑移位、脑疝等。

脑溢血较为典型的表现有一：侧的肢体突然麻木、无力或瘫痪，这时病人常会在毫无防备的情况下跌倒，或手中的物品突然掉地；同时，病人还会口角歪斜、流口水、语言含糊不清或失语，有的还有头痛、呕吐、视觉模糊、意识障碍、大小便失禁等现象。患者发生脑溢血后，家属应进行紧急救护。

1．保持镇静并立即将患者平卧。千万不要急着将病人送往医院，以免路途震荡，可将其头偏向一侧，以防痰液、呕吐物吸入气管。

2．迅速松解患者衣领和腰带，保持室内空气流通，天冷时注意保暖，天热时注意降温。

3．如果患者昏迷并发出强烈鼾声，表示其舌根已经下坠，可用手帕或纱布包住患者舌头，轻轻向外拉出。

4．可用冷毛巾覆盖患者头部，因血管在遇冷时收缩，可减少出血量。

5．患者大小便失禁时，应就地处理，不可随意移动患者身体，以防脑出血加重。

6．在患者病情稳定送往医院途中，车辆应尽量平稳行驶，以减少颠簸震动；同时将患者头部稍稍抬高，与地面保持20度角，并随时注意病情变化。

脑梗塞脑溢血

*首先需要卧床休息，要有乐观开朗的心态，对疾病的康复要有充分的信心，与我们密切配合，积极治疗，早日康复。

*有的患者会出现一侧或双侧手脚不能活动、无力，或者出现暂时性的不能说话，可能在日后生活中有一定影响，您对自己的疾病要有正确认识，只要及早药物控制，进行各种功能锻炼和语言康复训练（如数数、看图说话等），并持之以恒，这对瘫痪的手脚及语言功能的康复有着积极的作用。

*饮食上予高蛋白，高维生素、低脂清淡易消化营养丰富食物，如鱼类、豆制品、五谷、黄豆等，忌辛辣刺激、油腻食物（如浓茶、咖啡、油炸食物），多进蔬菜、水果，保持大便通畅。如有面肌瘫痪者，可进半流质，如奶糊、粥，进食时需向健侧（无面瘫处）输送食物，喂食速度要慢，避免病人呛咳，造成窒息。如病情危重，吞咽困难，医生会予以插胃管，给予鼻饲流质，保证营养供给。

*患者因为肢体受疾病的影响出现对冷热刺激感受迟钝，所以提醒家属禁忌在天冷时用热水袋等暖具帮助取暖。否则会造成烫伤等严重后果。

*病员肢体活动不利伴大小便失禁，注意保护皮肤，每次便后清洁肛周会阴皮肤，保持干燥，可适当涂抹爽身粉，每二小时护士会予病人翻身、拍背，避免瘫痪肢体皮肤长期受压坏死，发生褥疮。

*发病后1~2周内，病情基本稳定时，可及早进行患肢功能锻炼，每日三次，每次10~20次不等，进行按摩、被动活动，可防止关节粘连、肌肉萎缩。以后可增加锻炼次数，帮助尽早康复。

锻炼方法：

*开始时做深呼吸及简单的主动运动，着重偏瘫一侧手脚的伸展运动：肩外展、上肢伸展、下肢弯曲。

*运动间隙用枕垫、木架维持肢体功能位，防止上肢屈曲、足下垂等畸形。

*可逐步增加坐、立、行走练习，进行正确步态行走、上下楼。注意加强保护，防止跌伤等意外。

*上肢活动功能初步恢复后，着重做爬墙、抓放物品、盘核桃等运动，加强自理能力练习：进餐、梳洗、穿脱衣等。

*情况进一步好转，可进行写字、编织、园艺等劳动治疗。

如何与失语患者沟通？

1).说话时用短而清楚的句子，速度比正常缓慢一点。

2).鼓励说话，不要强逼，发问时用简单直接的问题，使病人能答“是”或“不是”。

3).对于有严重沟通问题者，可以用手势及面部表情表达你的意见，亦可鼓励病人用手势去沟通。

4).每次与病人交谈时，要给予足够时间让他思考、组织说话内容。

5).用他熟悉的名称及术语跟他交谈。

什么是脑溢血？用医学术语来说,就是排除外伤性脑出血，其中高血压是最常见的诱因。如果有人突然剧烈头疼、头昏伴恶心、呕吐，手、脚活动不利或突然间不能说话，神志不清，大小便失禁，血压升高，就可能发生了脑溢血。

健康宣教

1.患者需要一个安静、舒适的环境，特别是发病2周内，应尽量减少探望，保持平和、稳定的情绪，避免各种不良情绪影响。

2.绝对卧床休息2周，头部可轻轻向左右转动，应避免过度搬动或抬高头部，四肢可在床上进行小幅度翻动，每2小时一次，不必过分紧张。大小便须在床上进行，不可自行下床解便，以防再次出血的意外发生。

3.有些病员会出现烦躁不安、躁动的症状，对这样的病员我们会采取约束带、床档等保护措施，这样可防止病员自行拔除输液管或胃管、坠床等不必要的意外。可能有些家属于心不忍，我们理解家属的心情。一旦病情稳定，不再烦躁后，我们就会立即撤离对躯体的约束，但床档还需时时加护，特别是有气垫床的病人，严防坠床。希望大家能配合。

4.病程中还会出现不同程度的头疼，例如头部胀痛、针刺样痛、剧烈疼痛等，这是最常见的症状。我们会予以合理的治疗。随着病情的好转，头疼会逐渐消失，因此您不必过度紧张，要学会分散注意力。如在治疗过程中，仍觉得痛得很厉害，不能耐受，请及时通知我们，以便医生能采取更有效的治疗方法。

5.老年病人，心脑血管老化、脆性程度高，季节变化易诱发疾病。长期卧床易肺部感染，痰多不易咳出，药物祛痰，加强翻身、拍背，使痰液松动咳出，减轻肺部感染。无力咳痰者，采取吸痰措施，望能配合。

6.长期卧床，皮肤受压超过2小时，易发生褥疮，应加强翻身。按摩受压处，保持皮肤清洁干燥。肢体放置功能位，防畸形。

7.饮食：要营养丰富、低脂、清淡软食，如鸡蛋、豆制品等。进食困难者，可头偏向一侧，喂食速度慢，避免交谈，防呛咳、窒息。

8.保持大便通畅，可食用香蕉、蜂蜜，多进水，加强适度翻身，按摩腹部，减少便秘发生。病人数天未解便或排便不畅，可使用缓泄剂，诱导排便。禁忌用力屏气排便，防再次脑出血。

9.恢复期据医嘱摇高床头10~15○，后按耐受及适应程度逐渐摇高床头至半卧位，每天30分钟、1~2小时不等。

10.高血压是本病常见诱因。服用降压药物要按时定量，不随意增减药量，防血压骤升骤降，加重病情。

11.出院后定期门诊随访，监测血压、血脂等，适当体育活动，如散步、太极拳等。

脑溢血病人的饮食

病人除需药物治疗外，合理调配饮食对康复也具有重要作用。

中风病人病情如已稳定，但有不同程度的意识障碍、吞咽困难时，应采用鼻饲饮食，将易消化的流汁状饮食，如浓米汤、豆浆、牛奶、新鲜蔬菜汁、果汁等分次灌入，或5－6次灌入混合奶1000－2000毫升，灌入食物不宜过热过冷，以37℃－39℃为宜。混合奶配制所需原料为鲜牛奶600毫升，浓米汤350毫升，鸡蛋2个，白糖50克，香油10克，以及盐3克。配制方法分三步：（1）把洗干净的鸡蛋磕开，放入干净盛器内，加入白糖、盐、油，用筷子搅匀；（2）将鲜牛奶600毫升和米汤350毫升混合煮沸；（3）将制成的鸡蛋混合液倒入煮沸的牛奶米汤中，边倒边用筷子搅拌，即成1000毫升混合奶。此1000毫升混合奶中含蛋白蛋质40克，脂肪40克，糖类120克，热量4184千焦耳(1000千卡)。病人若并发糖尿病，免加白糖。

若中风病人神智清醒，但进食时有时发生呛咳，则应给予糊状饮食，其饮食内容为蒸蛋羹、肉末菜末稠粥、肉末菜末烂面条、牛奶冲藕粉、水果泥或将饭菜用捣碎机捣烂后给病人食用。

中风病人康复期无吞咽困难，宜以清淡、少油腻、易消化的柔软平衡膳食为主。

首先，应限制动物脂肪，如猪油、牛油、奶油等，以及含胆固醇较高的食物，如蛋黄、鱼子、动物内脏、肥肉等，因为这些食物中所含饱和脂肪酸可使血中胆固醇浓度明显升高，促进动脉硬化；可采用植物油，如豆油、茶油、芝麻油、花生油等，因其中所含不饱和脂肪可促进胆固醇排泄及转化为胆汁酸，从而达到降低血中胆固醇含量，推迟和减轻动脉硬化目的。

其次，饮食中应有适当蛋白质，常吃些蛋清、瘦肉、鱼类和各种豆类及豆制品，以供给身体所需要的氨其酸。一般每日饮牛奶及酸牛奶各一杯，因牛奶中含有牛奶因子和乳清酸，能抑制体内胆固醇的合成，降低血脂及胆固醇的含量。饮牛奶时可将奶皮去掉。豆类含豆固醇，也有促进胆固醇排出的作用。

第三，要多吃新鲜蔬菜和水果，因其中含维生素C和钾、镁等。维生素C可降低胆固醇，增强血管的致密性，防止出血，钾、镁对和因管有保护作用。

第四，可多吃上结含碘丰富的食物，如海带、紫菜、虾米等，碘可减少胆固醇在动脉壁沉积，防止动脉硬化的发生。

第五，每日食盐在6克以下为宜，因食盐中含有大量钠离子，人体摄入钠离子过多，可增加血容量和心脏负担，并能增加血液粘稠度，从而使血压升高，对中风病人不利。

第六，忌用兴奋神经系统的食物，如酒、浓茶、咖啡及刺激性强的调味品。此外，少吃鸡汤、肉汤，对保护心脑血管系统及神经系统有益，且需忌暴食。

家有中风病人，一般可选择下述辅助食疗方剂：1.黑木耳6克，用水泡发，加入菜肴或蒸食。可降血脂、抗血栓和抗血小板聚集。2.芹菜根5个，红枣10个，水煎服，食枣饮汤，可起到降低血胆固醇作用。3.吃鲜山楂或用山楂泡开水，加适量蜂蜜，冷却后当茶饮。若中风并发糖尿病，不宜加蜂蜜。4.生食大蒜或洋葱10－15克可降血脂，并有增强纤维蛋白活性和抗血管硬化的作用。5.中风病人饭后饮食醋5－10毫升，有软化血管的作用。

脑溢血后遗症——康复有绝招

脑溢血患者经过治疗，有一部分性命保住了，但留下半身不遂的后遗症，尤其是患者的手，总是象握拳似的掰都掰不开。我们家祖传一个绝招，通过按压患者的手指甲根，可以使手伸开，如果每天压一次，经过按压七、八次，即使恢复不到原来好手的程度，自由伸展是不成问题的。

具体的作法是：施术者，用两手的大拇指甲，按压患者的患侧手甲根。要求是必须压到指甲根上，不许压指甲肉上。位置找好了，轻轻的一使劲，患者的手指当时自己就伸开了，时间不要超过30秒，如果加上意念更好。施术者和患者都念“经络畅通，脑血管畅通”。按压的顺序是：先压中指和拇指甲根（一使劲手指就伸开了），再压食指和无名指甲根，最后重复压中指甲根配合小指甲根，前后压共三次即可。（吉林省长岭县孙宏德）

脑溢血患者度过急性期后，以下问题应当注意：

(l)心理护理：急性期家属及病人的注意力在抢救生命上，而在康复期则往往急于功能恢复，要求很快自理，甚至去工作。要求用新药、新方法治疗者颇多；有部分病人表现悲观、失望，精神抑郁。因此，要多鼓励病人树立战胜疾病的信心，要身残志不残、身残也要志坚；要实事求是地对待自己的疾病和功能，力争取得良好的预后。要与医护人员、家庭配合好，共同战胜疾病。“既来之，则安之”。否则，急于求愈，则容易急躁，反而不利。

(2)注意合理用药：由于病人往往同时患有几种病或多种症状，本来医生开给的药物已有多种，亲友或家属不要自行再加用许多药物。过多、过乱的应用药物，对胃、肝、肾或造血系统有可能产生副作用，不但不能加快恢复，反而可引出其他问题。

(3)防止脑卒中再发；在恢复期预防再发很有意义。因为脑卒中可以突然再发，发作次数越多，每次的后遗症加起来，预后就更差，死亡率也大大增加。为了防止再发，应注意血压平稳，食入量适宜，心脏、肺部有无合并症等。

(4)做好家庭康复：康复期一般是在家庭度过的，家属应了解如何做好家庭康复。这一时期药物已不是主要疗法。

(5)注意康复期护理：包括心理护理、基础护理，保证病人基本的生活需要；做好特种护理，视具体病人、病情施护，如对鼻饲管、尿管、褥疮的护理等。

(6)保证营养和入量适当：因脑卒中病人常伴失语，不能正确表达意愿，或有呛咳、咽下困难，不能保证进食，入量常有不足或过多，家属应予足够重视。要定食谱、定入量、定时间供给，必要时经鼻管饲给。

(7)大便通畅：大便秘结，排便时过于用力可诱发出血性脑年中、脑栓塞。为了保持大便通畅，定时排便，适当吃芹菜、胡萝卜、水果等。必要时可用药物，如蕃泻时泡开水、麻仁润肠丸、果导等。

脑出血人群中医治疗非常重要。如果出血量比较多，能手术的情况下，要积极采取西医的方法进行治疗。在西医治疗的同时，采取中医药和针灸的治疗，可以预防并发症的发生，减轻脑水肿，而且促进神经功能的恢复，预防并发症的发生。比如采取活血化瘀的方法，可以促进瘀血吸收，采用利水方法可以促进水肿吸收，同时可以用中药方法预防肺部感染，泌尿系感染的发生以及体温控制，用针灸可以促进胃肠的蠕动，以及肢体功能障碍的恢复，语言不利的恢复。所以脑出血人群在西医积极治疗的同时，中医药和针灸早期的介入，对病人总体的恢复有积极意义。脑出血是一种严重危害患者生命健康的病症，血管破裂是导致脑出血的主要原因，可见脑出血对病人健康的危害是十分重大的。中医对脑出血有一定的治疗效果，文中就给朋友们介绍了几种中医治疗脑出血的方法，脑出血患者可作为参考。

相信我们都在生活中听说过脑出血这种病症，血管破裂是引发脑出血的直接原因。脑出血的出现会严重的影响病人的生命健康，因此我们需要对脑出血病症进行及时科学的治疗。中医在治疗脑出血方面具有一定的经验，下面我就给大家详细的介绍几种脑出血的中医治疗方法，希望脑出血患者能通过这些中医治疗方法得到一定程度的治疗。

脑出血中医治疗方法有哪些：二六汤。此方的组成成分主要有生地，泽泻，丹皮，牡蛎，龙骨，茯苓，山茱萸，山药，远志，枣屁，白芍，石菖蒲等。以上这些中药洗干净后用文火煎煮，脑出血患者服用以上药物能起到开窍化痰的作用，同时这些中药通过内服的方式让脑出血病人服用后也能起到滋阴潜阳的作用，因此对脑出血病症的治疗效果还是比较明显的。

脑出血中医治疗方法有哪些：赤芍，薏苡仁，***，木瓜，地黄，桃仁，鸡血藤，龟板，阿胶，白术，远志，白芍，防风等。患有脑出血病症的朋友也可以用以上中药治疗，首先需要脑出血病人把以上中药煎煮三十分钟，然后让脑出血病人分两次服用，坚持服用两个了解，就能让病人脑出血的症状稍有好转，相信坚持治疗也能让病人脑出血的症状得到有效的治疗。

脑出血严重的危害了患者的健康，因此脑出血的治疗是必须要及时的。中医能对病人脑出血的症状起到一定的治疗效果，但是中医治疗脑出血的效果是不确定的，不同的脑出血患者的治疗效果不同，因此文中介绍的中医治疗脑出血的方法需要在医嘱下使用，脑出血患者是不能自行使用的。

11床  彭桂华 男 78岁 136167 左侧小脑出血溃入脑室系统。

入院时间：2016.09.23

查房时间：2016.10.25

患者家属陈述，认为可靠 平车入院

主诉：头痛头昏伴口齿不清2小时。

    现病史：患者诉于2小时突发头痛头昏，伴口齿不清，当时未作特殊处理，休息后症状无明显缓解，间断呕吐2次，为胃内容物，无血块及咖啡色液体，无晕厥抽搐，急送入我院急诊科就诊，急诊行头部CT片提示小脑出血溃入脑室系统，急诊予以“甘油果糖”脱水降颅压后，以“小脑出血”收入我科，自起病来以后，患者精神较差，无抽搐，未进食，大小便未解。

    既往史：有高血压病史，不规律服用贝那普利控制血压，血压未监测，有慢性支气管炎、血吸虫性肝病病史，否认“糖尿病”病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史。无外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。

    个人史：生于原籍，否认涉足疫区，平时生活基本规律，不规律饮酒，抽烟平均3-5支/日。

    婚育史：20岁结婚，育有1子2女，家人体健。

    家族史：家中无特殊遗传疾病史可询。

体  格  检  查

T：36.8°C    P：90次/分    R：20次/分    BP193/110mmHg发育正常，营养良好，嗜睡，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口齿不清，自动体位，检查合作，平车推送入院，脑膜刺激征阳性。GCS=E3V5M6=14分。各关节活动可，双侧肢体肌力肌张力正常。

辅助检查: 2016-09-23我院头颅CT示：左侧小脑出血溃入脑室系统。，双侧巴氏征（+）。乙肝表面抗体:37.711mIU/ml , 乙肝核心抗体:3.222PEIU/ml , 甘油三酯:7.14mmol/L , 葡萄糖:6.26mmol/L , 肌红蛋白:670.0ug/l , 同型半胱氨酸:15.60umol/l , ABO正定型:B , ABO反定型:B , Rh(D)血型:阳性 , *白细胞数目:13.07x10^9/L , 中性粒细胞百分比:88.61% , 淋巴细胞百分比:4.92% , 淋巴细胞数目:0.64x10^9/L ,

入院诊断：1、左侧小脑出血溃入脑室系统。

2、高血压3级很高危组

3、慢性支气管炎

4、血吸虫性肝病

5.左肾重度积水，右肾轻度积水。

简要病情发展及治疗：入院时予以重症监护护理、告病危、禁食、绝对卧床休息、持续吸氧、心电监护、单唾液酸四己糖神经节改善神经功能，甘油果糖减轻脑水肿，地儿硫卓控制血压、k1止血、奥美拉唑护胃、溴已新化痰等对症支持治疗。

09月24 日复查头部CT：左小脑血肿形态、范围较前未见明显变化，灶周轻度水肿；诸脑室内出血灶未见增多，腹部CT提示：左肾重度积水，右肾轻度积水。治疗上积极控制、监测血压，予持续心电监护及吸氧。

09月25日 查：神清，P87次/分，BP145/75mmHg，患者血压仍偏高，加用苯磺酸左旋氨氯地平控制血。

09月26日 查：BP130/75mmHg，嗜睡，复查头部CT：左小脑血肿范围缩小，密度减低，灶周水肿大致同前；诸脑室内出血灶较前吸收减少，当前治疗有效，今停维生素k组，继续改善神经功能，营养支持治疗。

09月29日 查：BP130/75mmHg，嗜睡，患者精神较差，复查血常规、血气提示：酸碱度:7.451 , 氧分压:121mmHG , 温度校正酸碱度:7.454 , 温度校正氧分压:120mmHG , 谷草转氨酶:51.0U/L , 白球比:1.13 , 葡萄糖:9.88mmol/L , 白细胞数目:13.2710^9/L , 中性粒细胞百分比:87.81% , 淋巴细胞百分比:3.82% 。现患者病情稳定继续改善神经功能，营养支持治疗。

10月02日 呕吐一次，小便清亮，大便未解。查：BP133/76mmHg，嗜睡，颈稍抵抗，加用复方甘露醇脱水降颅压，患者无肺部感染今停溴已新化痰，继续营养神经治疗。

10月03日 小便失禁，予以留置导尿。会阴护理。

10月05日 患者尿液呈茶红色，尿道外口漏尿，定期膀胱功能训练，予以泌淋清胶囊口服排尿。导尿管已更换，今予以膀胱冲洗，嘱多饮水。

10月08日 患者躁动，偶有胡言乱语，予以复方氯丙嗪，地西泮镇静后现出昏睡状，三腔导尿管内引流出茶红色尿液，少量沉渣。复查血常规：白细胞数目:10.9410^9/L , 中性粒细胞百分比:86.94% , 淋巴细胞百分比:3.92% ,电解质正常。继续长春西汀及尼莫地平预防脑血管痉挛，继续予以庆大霉素膀胱冲洗。患者尿培养提示肺炎克雷伯菌感染。              。                          10月11日 患者仍有躁动，间断安静入睡，喉中有痰，双肺呼吸音粗，三腔导尿管内引流出淡黄色尿液，仍有少量沉渣。加用氨溴索化痰，继续膀胱冲洗。                                    10月12日 患者发热，体温达38.7℃尿管内存在絮状物，结合尿培养结果，考虑泌尿系统感染诊断成立，根据药敏实验，选用头孢唑污抗感染治疗，继续膀胱冲洗。

                                10月15日 无发热，三腔导尿管内引流出淡黄色尿液，仍有少量沉渣。血红蛋白浓度:118.00g/L , 中性粒细胞百分比:85.74% , 淋巴细胞百分比:5.72% ,电解质正常，继续抗感染、化痰，改善循环治疗。

                                                              10月18日 现患者已无发热，抗生素已使用5天，老年体弱病人，为防止二重感染，今考虑停用抗生素。患者皮肤弹性差，营养条件差，加强静脉营养，继续改善循环，化痰治疗。

10月22日 三腔导尿管内引流出淡黄色尿液，仍有少量沉渣。予以左氧氟沙星治疗

概述：脑出血，俗称脑溢血，属于“脑中风”的一种，是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症。脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病，临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。

病因与发病机制

（一）病因：大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。

（二）发病机制：概述：脑出血，俗称脑溢血，属于“脑中风”的一种，是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症。脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病，临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。

病因与发病机制

（一）病因：大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。

（二）发病机制：

(1)微动脉瘤破裂：因脑内小动脉壁长期受高血压引起的张力影响，使血管壁薄弱部位形成动脉瘤。其直径一般500μm 高血压患者的脑内穿通动脉上形成许多微动脉瘤，多分布在基底核的纹状动脉、脑桥、大脑白质和小脑中直径在100～300μm的动脉上，这种动脉瘤是在血管壁薄弱部位形成囊状，当血压突然升高时，这种囊性血管容易破裂造成脑出血。    (2)脂肪玻璃样变或纤维坏死：长期高血压对脑实质内直径100～300μm小穿通动脉管壁内膜起到损害作用。血浆内的脂质经损害的内膜进入内膜下，使管壁增厚和血浆细胞浸润，形成脂肪玻璃样变，最后导致管壁坏死。当血压或血流急剧变化时容易破裂出血。    (3)脑动脉粥样硬化：多数高血压患者的动脉内膜同时存在多样病变，包括局部肪和复合糖类积聚、出血或血栓形成、纤维组织增长和钙沉着。脑动脉粥样硬

化患者易发生脑梗死，在大块脑缺血软化区内的动脉易破裂出血，形成出血性坏死病灶。

(4)脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱：大脑中动脉与其所发生的深穿支-豆纹动脉呈直角，这种解剖结构在用力、激动等因素使血压骤然升高的情况下，该血管容易破裂出血。

临床表现：

高血压性脑出血常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发，通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆。50%的病人出现头痛并很剧烈，见呕吐，出血后血压明显升高，临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位及出血不同而异。基底节、丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状，约10%的病例出现痫性发作，常为局灶性；重症者迅速转入意识模糊或昏见临床类型及特点：

(1)基底节区出血：壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位 。壳核或丘脑扩张血肿压迫运动和感觉纤维产生对侧运动 ，感觉功能障碍。 典型可见三偏体征(病灶对侧偏瘫 、偏身感觉缺失和偏盲等)；大量出血可出现意识障碍。

①壳核出血：主要是豆纹动脉外侧支破裂， 通常引起较严重运动功能缺损 ，持续性同

向性偏盲， 可出现双眼向病灶对侧凝视不能 ，主侧半球可有失语。

②丘脑出血：由丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致 ，产生较明显感觉障碍，短暂的同向性偏盲。出血灶压迫皮质语言中枢可产生失语症；丘脑局灶性出血可出现独立的失语综合征，预后好 。丘脑出血特点是：上下肢瘫痪较均等，深感觉障碍较突出。大量出血使中脑上视中枢受损，眼球向下偏斜。如凝视鼻尖，意识障碍多见且较重，出血波及丘脑下部或破入第三脑室则昏迷加深，瞳孔缩小，出现去皮质强直等。累及丘脑底核或纹状体可见偏身舞蹈-投掷样运动，如出血量大使壳核和丘脑均受累，难以区分出血起始部位，称为基底核区出血。

③尾状核头出血：较少见， 表现头痛 、呕吐及轻度脑膜刺激征 ，无明显瘫痪 ，颇似蛛网膜下隙出血 ，有时可见对侧中枢性面舌瘫，临床常易忽略，偶因头痛在CT检查时发现。  (2)脑叶出血：常由脑动静脉畸形病、血管淀粉样变性和肿瘤等所致。常出现头痛、呕吐、失语症、视野异常及脑膜刺激征、癫痫发作较常见、昏迷较少见、顶叶出血最常见、可见偏身感觉障碍、空间构象障碍；额叶可见偏瘫、Broca失语、摸索等；颞叶可见失语、精神症状；枕叶出现对侧偏盲。

(3)脑桥出血：多由基底动脉脑桥支破裂所致，出血灶位于脑桥基底与被盖部之间，大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧，常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑，患者于数秒至数分钟内陷入昏迷，四肢瘫痪和去皮质强直发作，可见双侧针尖样瞳孔和固定于正中位，呕吐咖啡样胃内容物，中枢性高热，中枢性呼吸障碍和眼球浮动(双眼间隔约5s的下跳性移动)等 通常在48h内死亡 。小量出血表现交叉性瘫痪或共济失调性轻偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹，可无意识障碍，可较好恢复。

（4）中脑出血罕见 轻症表现一侧或双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征。 重症表现深昏迷 ，四肢弛缓性瘫痪 ，迅速死亡，可通过CT确诊。

(5)小脑出血：小脑齿状核动脉破裂所致。起病突然，数分钟内出现头痛、 眩晕 、频繁呕吐 、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪，病初意识清楚或轻度意识模糊。轻症表现一侧肢体笨拙 、行动不稳、共济失调和眼球震颤。大量出血可在12～24h内陷入昏迷和脑干受压征象，如周围性面神经麻痹，两眼凝视病灶对侧(脑桥侧视中枢受压)、瞳孔缩小而光反应存在 ，肢体瘫痪及病理反射等。晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障碍 ，可因枕大孔疝死亡。 暴发型发病立即出现昏迷，与脑桥出血不易鉴别。

(6)原发性脑室出血：占脑出血的3%～5% 是脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致。多数病例是小量脑室出血，可见头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液，无意识障碍

及局灶性神经体征，酷似蛛网膜下隙出血，可完全恢复预后好。大量脑室出血起病急骤，迅速陷入昏迷，四肢弛缓性瘫及去皮质强直发作，频繁呕吐，针尖样瞳孔，眼球分离斜视或浮动等。病情危笃，多迅速死亡。 

辅助检查：

1.血液检查：可有白细胞计数增高，重症脑出血急性期白细胞增高明显。血尿素氮和血糖增高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍

2.影像学检查：

1) CT检查：是临床确诊脑出血的首选检查。发病后即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态，是否破人脑室、血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等，有助于确诊及指导治疗。 2) MRI检查： 急性期幕上及小脑出血的价值不如CT，对脑干出血优于CT，病程4～5 w

后不能辨认脑出血时，MRI仍可明确分辨，故可区别陈旧性脑出血和脑梗死；可显示血管畸形的流空现象。MRI较CT 更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因。 3) 数字减影脑血管造影（DSA）：怀疑脑血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA检查，尤其是血压正常的年轻患者应考虑以查明病因，预防复发。

3.腰椎穿刺检查：脑出血不宜行腰椎穿刺，以免诱发脑疝。如需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血，可谨慎进行。 

治疗要点

急性期治疗的主要原则：防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防止并发症 1、调控血压  急性期一般不应用降压药物降血压  2、控制脑水肿，预防脑疝 ，使用20%甘露醇、速尿、布瑞得等。糖皮质激素慎用。 3、应用止血药和凝血药  止血敏、立止血、止血芳酸、EACA、洛赛克等 4、维持机体需要量  经胃管鼻饲，给予相应的补液量 5、早期康复

护理诊断：

1、头痛：与血液刺激或颅内压增高有关 2、活动无耐力：与肌力下降，肢体偏瘫有关 3、自理缺陷：与肢体偏瘫有关

4、焦虑，紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。 5、潜在并发症：脑疝，消化道出血，尿路感染，便秘，肢体废用性萎缩 6、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,不能自主活动,营养不良有关 7、体温过高：与肺部感染有关 8、营养失调：低于机体需要量 9、有外伤的危险 护理措施：

1、生活自理缺陷：（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生（2）协助喂食、翻身、被动肢体活动。

2、有外伤的危险：（1）加用床挡，防止坠床（2）嘱家属禁用热水袋，防止烫伤。    3、头痛：（1）卧床休息，头部制动（2）遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛。

4、潜在并发症：脑疝  密切观察生命体征、意识及瞳孔的变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并记录。掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。如发现颅内压增高或脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。脑出血病人应绝对卧床休息，病24～48小时内避免搬动病人，病人侧卧位，头部稍抬高，防止颅内静脉回流，从而减轻脑水肿。严密监测血压，发现血压过高或过低均应及时通知医生，并遵医嘱进行治疗。

5、潜在并发症：尿路感染  脑出血患者小便大多不能自理，需留置导尿。导尿操作过程严格执行无菌技术，插尿管时要动作轻柔，选择粗细合适的尿管，避免尿道损伤。保持尿管通畅，及时观察尿色、尿量，做好会阴部护理。

6、潜在并发症：便秘（1）多食粗纤维食物，促进肠蠕动，利于排便（2）用手在脐周顺时针按摩，每晚1-2次，每次15-30分钟（3）必要时给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高诱发脑疝或再次出血。

7、体温过高：与肺部感染有关  定时巡视病人，给予翻身拍背，利于痰液排出察痰液色质量；提供舒适的病房环境，注意保暖；给予持续低流量吸氧；如出现高热，及时遵医嘱给药。

8、营养失调：低于机体需要量 急性脑出血病人在发病24小时内禁食，24小时后如病情平稳可行鼻饲流质饮食。每次鼻饲前应抽吸胃液观察有无颜色改变，如发现胃液呈咖啡色，应高度重视是否有消化道出血现象并及时通知医生进行处理。同时鼻饲液体温度以不超过30℃为宜，每日总热量8368kJ，保证足够蛋白、维生素的摄入。根据尿量调整液体及电解质，保持体液及电解质平衡。每日控制在1500ml左右，注意静滴速度、避免肺水肿。注意口腔卫生，做好口腔护理，防止感染。

9、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,不能自主活动,营养不良有关  压疮形成不仅给患者带来痛苦，而且加重病情，严重时可继发感染危及生命。为了预防压疮的发生，床垫应松软有弹性，保持床单清洁平整干燥，并每2-3小时协助翻身一次，避免局部皮肤长时间受压，促进局部血循环，防止皮肤受摩擦，还可用气垫床，对预防压疮效果良好。

10、促进病人肢体功能恢复 瘫痪肢体保持功能位置，进行关节按摩及被动运动以免肢体废用。 

健康教育

1.疾病知识 向病人和家属介绍有关疾病的基本知识，告知积极治疗原发病对防止再次出血的重要性避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱发因素教会病人家属测量血压的方法，每日定时监测血压，发现血压异常波动及时就诊。

2.合理饮食 饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食物，避免刺激性食物及饱餐，多吃新免刺激性食物及饱餐，多吃新

鲜蔬菜和水果，矫正不良的生活方式，戒除烟酒指导病人自我控制情绪，避免过分喜悦、焦虑、愤怒、恐惧、悲伤等不良刺激，保持乐观心态。

3.预防保健 家属的支持对病人疾病恢复很重要，引导家属以乐观的态度接受自己亲人躯体和精神方面的改变让病人及家属理解功能锻炼越早，其疗效越好，教会病人及家属康复功能锻炼的具体操作方法鼓励病人增强自我照顾的意识，通过康复锻炼，尽可能恢复生活自理能力告知病人坚持功能锻炼，许多症状和体征可以得到改善，日常生活可部分或完全自理。

4.病情监测 向病人及家属介绍脑出血的先兆症状，如出现严重头痛、眩晕、肢体麻木、活动不灵、口齿不清时，应及时就诊，教会家属再次发生脑出血时现场急救处理措施。

---