关键词 佝偻病 骨源性碱性磷酸酶 诊断治疗
小儿佝偻病是儿保防治的四病之一，是儿科常见、多发病，由于日照不足，北方高发，虽经多年防治，其患病率仍高达31.7%。厂商由于缺乏对钙营养问题的科学认识或出于商业目的，在媒体上大肆炒作，致使广大家长盲目给孩子补钙，而对维生素D的作用认识不足，因其过量应用易产生中毒症状，也出现了医生指导维生素D治疗的偏差，为避免中毒而出现用量不足，延误了治疗。是因为以往的检测指标不能及时、准确反映机体钙状态。文献报道 〔1〕 儿童期AKP主要以NBAP为主，约占AKP的51%，但AKP受其他组织器官疾病的影响较大，故认为NBAP更能准确反映骨代谢情况，NBAP作为儿童期骨代谢指标明显优于AKP 〔2〕 。笔者应用骨源性碱性磷酸酶（NBAP）这一反映骨代谢状况的较好生化指标，对我院门诊6个月～3岁儿童进行NBAP检测，同时测定血钙（Ca）、血磷（P）、碱性磷酸酶活性（AKP），对其敏感度、特异度、准确性进行评价，同时指导儿童科学补钙，观察疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院儿科门诊就诊的6个月～3岁简易诊断为佝偻病的97例患儿，其中男56例，女41例。
1.2 方法
1.2.1 诊断 简易诊断:按1986年卫生部颁发的佝偻病简易诊断标准进行筛查，简易诊断依据病史、症状、体征为指标，其中体征为主要条件。诊断时结合年龄、季节、喂养、维生素D缺乏史及其他病史等进行综合分析决定。NBAP诊断标准 〔2〕 :0～7岁小儿NBAP≤200u/L为正常201～250u/L为亚临床状态 〔3〕 >250u/L为诊断界限。
1.2.2 生化检查 采静脉血进行血钙（Ca）、血磷（P）、碱性磷酸酶活性（AKP），NBAP检测。血清钙、磷、AKP在7170A全自动生化分析仪上测定，各参数均按仪器进行设置NBAP采用北京中生生物工程高科技公司提供的NBAP试剂盒干化学免疫法，按北京中生协和医学科学技术开发公司研制的试剂盒说明书操作。
1.2.3 统计学方法 χ 2 检验，采用SPSS10.0统计软件，并进行相关性分析，检验各生化指标的灵敏度。
1.2.4 治疗 对于NBAP检测>200u/L者给予胆维丁乳15mg治疗，1个月、2个月及3个月后复查血钙（Ca）、血磷（P）、AKP及NBAP，NBAP仍高于200u/L者再给予胆维丁乳15mg治疗，评价疗效。
骨密度全称是骨骼矿物质密度，是骨骼强度的一个重要指标，以克/每立方厘米表示，是一个绝对值。在临床使用骨密度值时由于不同的骨密度检测仪的绝对值不同，通常使用T值判断骨密度是否正常。
T值是一个相对值，正常参考值在－1和+1之间。当T值低于－2.5时为不正常。骨密度，是骨质量的一个重要标志，反映骨质疏松程度，预测骨折危险性的重要依据。由于测量方法的日益改进和先进软体的开发，使该方法可用于不同部位，测量精度显著提高。除可诊断骨质疏松症之外，尚可用于临床药效观察和流行病学调查，在预测骨质疏松性骨折方面有显著的优越性。
基本介绍中文名 ：骨密度 外文名 ：bone mineral density，BMD 衡量标准 ：骨质疏松程度 作用 ：预测骨折危险性 单位 ：克/每立方厘米正常数值,测定方法,测试结果,提高手段,测试意义, 正常数值 中国北方汉族健康人的骨密度值，确定峰值骨密度年龄、大小及各年龄段的正常值。套用DXA测定腰椎L2--L4及髋部骨密度。结果表明男性峰值骨密度年龄各部位均在20--24岁，L2--L4 密度值为1.228(g/cm3)；女性峰值年龄腰椎在30--34岁，值为1.197(g/cm3)。髋部骨密度峰值年龄在25--29岁。 在国际骨质疏松基金会(IFO)2004年世界骨质疏松大会上，英国谢菲尔德大学WHO代谢性骨病研究中心Johnell等对12个临床研究进行荟萃分析后认为，无论男性，还是女性，骨密度(BMD)均是十分重要的骨折危险因素。该研究纳入12个人群研究中的3万9千人，共观察了约17万人年。采用Poisson模型分别对每个研究人群中BMD对骨折发生危险的影响进行分析，采用加权系数对每个研究结果进行合并分析。结果显示，对于男性和女性，BMD均是很好的骨折(尤其是髋部骨折)预测指标。 在65岁年龄组中，BMD值每降低1个标准差(SD)，男性髋部骨折的危险增加2.94倍(2.02--4.27)，女性增加2.88倍(2.31--3.59)。但是，这种作用呈年龄依赖性，50岁的危险梯度显著高于80岁。各种类型的骨折和骨质疏松性骨折的危险梯度均低于髋部骨折，BMD预测价值随着年龄的增加而增加。在65岁年龄组中，BMD每降低1个SD，男性骨质疏松性骨折的危险增加1.41倍(1.33--1.51) 女性增加1.38倍(1.28--1.41)。对于髋部骨折，骨折与测量BMD间隔时间延长，BMD的预测价值减小，但没有显著性。BMD值越低，预测骨质疏松性骨折(和各种类型骨折)的作用越大，T值降低4个SD时的危险比是2.10(1.63--2.71)T值降低1个SD时危险比是1.73(1.59--1.89)。对于髋部骨折，BMD的预测作用也相似。Johnell等认为，由于所选的临床研究是国际性的，因此，该分析结果所得出的结论有很好的套用价值。该分析结果表明，BMD可以用于易感病例的筛查，但是，在套用过程中，要考虑到年龄对BMD骨折预测价值的影响。 测定方法 （1）单光子吸收测定法（SPA）：利用骨组织对放射物质的吸收与骨矿含量成正比的原理，以放射性同位素为光源，测定人体四肢骨的骨矿含量。一般选用部位为桡骨和尺骨中远1/3交界处（前臂中下1/3）作为测量点。一般右手为主的人测量左前臂，“左撇子”测量右前臂。该方法在我国套用较多，且设备简单，价格低廉，适合于流行病学普查。该法不能测定髋骨及中轴骨（脊椎骨）的骨密度。 （2） 双能X线吸收测定法（DEXA）：通过X射线管球经过一定的装置所获得两种能量、即低能和高能光子峰。此种光子峰穿透身体后，扫描系统将所接受的信号送至计算机进行数据处理，得出骨矿物质含量。该仪器可测量全身任何部位的骨量，精确度高，对人体危害较小，检测一个部位的放射剂量相等于一张胸片1/30，QCT的1%。不存在放射源衰变的问题，目前已在我国各大城市逐渐开展，前景看好。 （3） 定量CT（QCT）：近20余年来，计算机机层（CT）已在临床放射学领域得到广泛套用。QCT能精确地选择特定部位的骨测量骨矿密度，能分别评估皮质骨的海绵骨的骨矿密度。临床上骨质疏松引发的骨折常位于脊柱、股骨颈和桡骨远端等富含海绵骨的部位，运用QCT能观测这些部位的骨矿变化，因受试者接受X线量较大，目前仅用于研究工作中。 （4） 超音波测定法：由于其无辐射和诊断骨折较敏感而引起人们的广泛关注，利用声波传导速度和振幅衰减能反映骨矿含量多少和骨结构及骨强度的情况，与DEXA相关性良好。该法操作简便、安全无害，价格便宜，所用的仪器为超声骨密度仪。 测试结果 骨密度测试结果包括平均值和标准值。平均值为实际测试结果。标准值为预先存储在计算机内的，它包括两部分：标准值±标准差。标准值按性别和年龄的组合不同而有不同的值，即按男女性别分为两大系列组，并同时按年龄分为：20岁以前每两岁一个年龄组，20岁以后每十岁一个年龄组，每个年龄组一个值。 以平均值和标准值求差，如果差为正值或零，则被测人骨密度良好。如果差为负值则被测人为骨密度降低，降低程度将由负差值与标准值中的标准差进行比较后决定：如果负差值的绝对值小于1个标准差为骨密度轻度降低，其绝对值大于1个标准差小于2个标准差为骨密度中度降低，其绝对值大于2个标准差的为骨密度重度降低。 提高手段 提高骨密度的药物和饮食方法： 根据骨密度缺少产生原因和作用机理的不同，在进行保健食品配方设计时可选择不同原料。经常使用的原料如下： 1．钙剂：如钙吸收正常，每日给1．00克—1．50克即可。各种钙剂中，碳酸钙使用得比较普遍。对65岁以上老人每日0．75克—2．5克。对使用雌激素副作用多且有诱发子宫内膜癌的可能者，给予大剂量的钙，可起到与使用雌激素相同的作用，肾结石病人不能摄入大量的钙。 2．维生素D及其活性产物：过去认为老年性骨质疏松病人常伴有维生素D不足，因此主张多给维生素D，实际上除了合并有骨软化（一般来讲，仅有儿童易患骨软化，如佝偻病），肠钙吸收障碍及维生素D代谢产物生成减少者，一般无需补充大量维生素D，确有上述三种情况者，可同时给予维生素D。 3．降钙素：降钙素可减少骨质吸收，降低血循环中的钙，增加骨质中的钙含量，降钙素由于可降低血钙，所以在用降钙素时应补足钙量，起到治疗骨质疏松的作用。 4．磷酸盐类：磷酸盐类治疗骨质疏松近年来得到发展，磷酸盐可促进骨形成，抑制骨细胞的破坏，可以长期套用。 5．n-3多不饱和脂肪酸（α-亚麻酸）：n-3脂肪酸影响人类的骨代谢 ，通过不同的作用机制对成骨细胞和破骨细胞起调节作用，强化n-3脂肪酸有利于提高骨密度。 其他：目前，市场上增加骨密度的保健食品的主要原料以化学原料和中药提取物为主，服用剂型主要为胶囊、片剂等。保健食品的新法规出台以后，将会提高保健食品的研发技术要求。根据申报的保健功能，在原料上面放宽界限，可以用一些新的原料，在剂型上面可以研制一些新的剂型，这样会更好地提高保健食品的作用效果。 测试意义 人体骨矿物质含量与骨骼强度和内环境稳定密切相关，因而是评价人类健康状况的重要指标。在生理状态下，人体骨骼中骨矿物质含量随年龄不同而异，在病理状态 下，某些药物可导致骨矿含量改变。因此人体骨矿含量的定量测定已成为现代医学的一个重要课题。骨矿的常规检测主要是通过对人体骨矿含量测定，直接获得骨矿 物质(主要是钙)的准确含量，它对判断和研究骨骼生理、病理和人的衰老程度以及诊断全身各种疾病均有重要作用。正常人骨矿含量与性别、年龄密切相关。同年 龄组不同性别有差异，女性低于男性。同一性别随年龄增长发生相应的变化，35-40岁以后骨矿含量出现逐渐下降趋势，女性尤为显著。这些生理性变化数据也为疾病的诊断及不同原因所致的骨矿含量改变提供了重要诊断依据。 年龄与性别是影响人骨矿含量的因素之一。婴儿至青春期骨矿物质含量随年龄增长而增加，且无明显性别差异。青春期之后，骨矿含量的增加男性较女性显著，30-40岁达到最高峰值。以后骨矿物质含量随年龄的增长逐渐下降，女性下降幅度较男性大。有资料记载对50-65岁妇女桡骨远端进行测量，每年骨矿物质含量下降率为0.0118g/cm/year一个老年人其桡骨远端的骨矿含量比骨峰值下降了39%左右。 体重、身高和骨横径也是影响人骨矿含量的因素之一。男性和绝经期前的妇女骨矿含量与身高呈正相关，绝经前和绝经后的妇女骨矿物质含量与体重呈正相关。由于骨横径的个体差异，使同龄人群的骨矿含量变化较大。若以骨矿含量/骨横径(BMC/BW.g/cm2)对骨矿含量(BMC)进行修正，使同龄人正常曲线变异系数由12%降为9%，用多元回归法处理，将身高、体重、骨横径考虑在内，则变异系数降至6%，老年人的变异系数由20%降至10%，儿童降至8%。 运动和饮食对人体骨矿含量的影响是相当大的。实际观测证明运动员桡骨及脊柱的骨矿含量明显高于对照组。摄入钙相同的情况下，从事体力劳动的人比不活动的人可 保持较高的骨骼健康状态。骨专家的研究表明高钙饮食的妇女其平均桡骨骨矿含量高于低钙饮食的妇女，活动量大而低钙饮食的妇女可保持较好的骨骼指数。所以注 意饮食调整，多吃含钙量多的食物，适度体力劳动或运动，可以减少骨量丢失和骨折的危险性。 对正常人不同年龄段骨矿含量检测，以了解人体骨骼发育、成长和衰老过程中的骨矿含量变化规律。如果年轻人骨矿含量尚未达到高峰值，应采取饮食、药物同时补钙，加强锻炼，使骨矿含量达到高峰值水平。老年人除药物饮食补钙外，适当活动和晒太阳，能使骨矿物质含量提高或不继续降低。单光子骨矿测定议的检测技术为 临床提供了一个简单而非创伤性骨骼测量，由于它具有较高的准确性及精确性，用于观察人一生中正常骨矿含量的变化及各种疾病对骨的影响和药物疗效，为临床研 究骨代谢病提供了有利的测量手段。
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