【住院病程书写的基本要求】：重点突出、前后呼应-----“变”
1症状体征变化
（1）原有
（2）新发
A病情发展变化
B诊治方案诱发
2体格检查
注意：紧扣病情变化，切勿求全责备
3辅助检查回报与分析
A避免简单罗列
B避免如数照抄
C避免脱离病情
4病情与诊治方案分析（病程的灵魂）
注意：重点突出，层次分明。
（1）疾病诊断（包括排除诊断）
（2）治疗方案
（3）检查安排
【例】××教授亲临患儿病床，询问病史、病情发展变化、既往诊治经过并详细查体，对病情及诊治方案的分析及意见如下：一、诊断，“×××”可以确诊，诊断依据为：1……，2……，3……；二、治疗， 1……，2……，3……；三、进一步检查， 1……，2……，3……。
注意：言之有物，有的放矢；
（建议：要善于应用阿拉伯数字；要善于应用汉语标点符号“；”）
4交流沟通：白纸黑字，有案可查。
（1）与家长的诊治沟通
（2）与同事的病情交流
【例】患儿诊断为“重症肺炎”，存在心衰和呼衰，随时有呼吸、心跳骤停可能，各级主管医师已反复向家长阐明病情及可能发生的危险，家属明确病情、理解诊治方案并书面签署“病危通知单”。注意密切观察患儿呼吸、心率、血氧饱和度等指标变化，动态进行动脉血气分析，必要时应用呼吸机进行人工辅助通气。
【例】……，欲进一步诊治，家长要求出院，阐明病情变化可能及潜在危险，多方劝解无效，签字后准予出院。
5特殊病程
穿刺记录（骨穿、腰穿、胸穿、腹穿、肾穿、 鞘内注射……）
阶段小结（病情小结、阶段小结、月小结等）
交接记录（转科记录、转院记录等）
特殊记录（可能对诊治造成影响的患者非正常就医行为）
【例】患者未经允许，于×年×月×日×时至×年×月×日×时擅离病区，致使正常医疗活动及护理工作不能进行，患者具体情况不详。
儿科住院病历规范化书写
1一般情况：准确、详细。
2主诉（头颅与灵魂）： 凝练、准确。
【例】发热2天---间断性发热2天
发现脾脏肿大半年---发现脾脏进行性肿大半年
皮肤、粘膜黄染3天---皮肤、粘膜渐进性黄染3天
抽搐5天---间断性抽搐5天----发作性抽搐5天
发现生长发育落后3月---发现非进行性生长发育落后3月
3现病史（躯干与肌体）：详略得当、主次分明。
注意：现病史就是紧紧以主诉为中心思想的扩写！
(1)起病时间：病期、病程
(2)起病诱因：提示性病因
(3)起病形式：疾病轻、重、缓、急
(4)症状、体征变化
A主要症状、体征（主要诊断依据）：洋洋洒洒---泼墨式
B伴随、鉴别症状体征（疾病分型、分期依据）：点到为止---白描式
(5)诊治经过（诊治中最重要的检查、用药及治疗方案）：惜墨如金
(6)发病后身体状况变化（精神、食纳、夜休、体温、发热、二便等）
4既往、个人 (出生、喂养、生长发育、预防接种、生活史等) 及家族史
注意：面面俱到，丰俭因病，语言贴切。
【例】“生长发育同当地同龄儿相仿”
“按期随计划免疫预防接种”
“无手术及重大外伤史，未见药物及特殊食物过敏现象”
“父母非近亲结婚，自认体检，双方均否认各自家族中有重大疾病史”
5体格检查（客观展现，阅者自评）：奇拳怪招，“乱”而不漏；禁忌词语程度：正常 >无>未见。
【例】“头颅正常” （外延太大，主观意见）
“头颅无畸形” （主观意见）
“头颅未见外观畸形” （准确、客观）
6辅助检查：时限性、相关性、格式化
7诊断（初步、入院、修正、补充诊断）（准确、完备、次序，力求病因诊断）
【例】癫痫持续状态
脑水肿（继发性）
额叶癫痫（复杂部分性发作）
【例】脑性瘫痪（痉挛性）
小头畸形
腹股沟斜疝（左侧）
急性重型轮状病毒性肠炎
支原体肺炎
过敏性紫癜（肾型）
肾病综合症
8签名
上级医师（主治以上）/住院医师
9日期
1、诊断：重症肺炎合并心力衰竭。2、主要护理诊断：
①清理呼吸道无效（保持呼吸道畅通）
②气体交换受损
③体温过高
③心力衰竭
3、护理措施：
该患儿在输液过程中应予吸氧，减慢输液速度，并观察患儿呼吸，心率，神志，体温，尿量等生命体征。
欢迎分享，转载请注明来源：优选云
微信扫一扫
支付宝扫一扫
