宫颈原位癌的临床症状和治疗

宫颈原位癌

2007-05-21 11:08

宫颈癌（cervical cancer）

一 发病情况和高危因素

（一） 发病情况

1. 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。

2．发病率有明显的种族和地理差异。

世界范围内发病率最高的是哥伦比亚,最低的是以色列.我国高发区为湖北五蜂县渔关区,江西靖安县等低发区为北京,上海等.有农村多于城市,山区多于平原的特点.

(二) 高危因素

1．病毒感染

人乳头状瘤病毒(HPV)感染是宫颈癌的主要危险因素.据文献报道约95%的宫颈癌患者体内可检出高危型HPV。HPV16主要引起鳞癌,HPV18主要引起腺癌.

2．性行为 性生活过早以及性生活紊乱

3．婚姻及分娩 早婚、早育、多产及密产

4．男性因素 其丈夫有阴茎癌、前列腺癌或丈夫的前妻有宫颈癌者，发病率赠高。男性生殖器HPV感染与配偶患宫颈癌的危险性密切相关。

二 宫颈癌的组织发生、发展和病理变化

（一） 正常宫颈上皮的生理变化

宫颈阴道部鳞状上皮

宫颈上皮的组成

宫颈管柱状上皮

原始鳞-柱交接部

宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱状上皮在宫颈外口的交接部位生理性鳞-柱交接部

随体内雌激素水平变化而移位的鳞-柱交接部位

移行带 :

在原始鳞-柱交接部和生理鳞-柱交接部间所形成的区域 移行带区形成过程中，其表面被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替带，替代的机制有两种：

（1）鳞状上皮化生 移行带柱状上皮下未分化储备细胞增生，逐渐转化为鳞状上皮，替代柱状上皮。

（2）鳞状上皮化 鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底膜之间，使柱状上皮完全脱落，被鳞状上皮替代。

（二） 宫颈上皮内瘤样病变（CIN）

1. 宫颈不典型增生——宫颈上皮细胞部分或大部分被不同的异型细胞所替代。根据细胞异型程度及上皮累及范围，分为轻、中、重三度。

（1）轻度不典型增生（CIN Ⅰ 级）——细胞异型性轻，异型细胞仅占上皮层的下1/3。

（2）中度不典型增生 （CIN Ⅱ 级）——细胞异型性明显，异型细胞限于上皮层的下2/3。

（3）重度不典型增生 （CIN Ⅲ 级）——细胞异型性显著，异型细胞几乎累及或全部累及上皮层。2．宫颈原位癌

上皮全层极性消失，细胞异型性明显，有核分裂相；基本特点是癌细胞仅限于上皮内，基底膜完整，无间质浸润。

宫颈原位癌累及腺体——异型细胞可沿宫颈腺腔开口进入移行带区的宫颈腺体，使腺体原有的柱状上皮细胞被多层异型鳞状细胞所替代，但腺体基底膜仍保持完整。

（三） 宫颈浸润癌

1．鳞状细胞癌：占宫颈癌的90%—95%

（1）镜下早期浸润癌：镜下发现癌细胞小团似泪滴状、锯齿状穿过基底膜伴间质浸润，但深度<5mm, 宽度<7mm。

（2）浸润癌：癌灶浸润间质的范围已超出可测量的早期浸润癌标准，呈网状或团块状浸润间质。根据细胞分化程度分为3级：

Ⅰ级，即角化性大细胞型，分化较好，可见癌珠，核分裂相<2 / HP.

Ⅱ级，即非角化性大细胞型，中度分化，达宫颈上皮中层分化程度，无角化现象，核分裂相2~4 / HP

Ⅲ级，即小细胞型，相当于宫颈上皮底层未分化细胞，核分裂相>4/HP。

2．腺癌：占5%—10%，来源于宫颈管的柱状上皮，外观与鳞癌不能区别。

显微镜下有三种类型：

（1）粘液腺癌：来自于宫颈粘膜柱状粘液细胞，最常见。

（2）宫颈恶性腺瘤（又称偏差极小的腺癌）

（3）腺鳞癌：来源于宫颈粘膜柱状细胞，较少见。

三 转移途径 主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移极少见。

（一）直接蔓延

向上 宫腔、宫颈管内的病灶

向下 阴道壁外生型病灶

病灶浸润 向两侧 主韧带、阴道旁组织、骨盆壁

向前 膀胱

向后 直肠

（二）淋巴转移

一级转移组：宫旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结组。

二级转移组：髂总、腹股沟深、浅、腹主动脉旁淋

巴结组.

（三） 血行转移 发生于晚期，可到肺、肾和脊椎等。

四 临床表现与临床分期

（一）症状：早期宫颈癌即无症状，也无明显体征，与慢性宫颈炎无明显区别，一但出现症状，则表现为：

1．阴道出血 接触性出血或不规则出血，癌灶侵蚀大血管可引起致命性大出血。

2．阴道排液 呈白色、血性、稀薄如水或米泔样，有腥臭。若伴感染可以有大量脓性或米汤样恶臭白带。

3. 晚期癌症状 疼痛、尿路症状及直肠压迫症状、恶病质。

(二) 体征 早期宫颈癌与宫颈炎肉眼无法区别，晚期根据不同类型，局部体征不同：

外生型，宫颈上有息肉状、乳突状、菜花状赘生物，质脆，触之易出血。

内生型，宫颈肥大，质硬，宫颈膨大如桶状，宫颈表面光滑或有浅表溃疡。

溃疡型，癌组织坏死脱落形成凹陷性溃疡，外观宫颈呈空洞状，覆有灰白色坏死组织，有恶臭。

妇科检查可扪及宫旁增厚、包块、浸润达盆壁可形成冰冻骨盆

五 诊断与鉴别诊断

早期宫颈癌与慢性宫颈炎有相似的症状和体征，晚期宫颈癌可能与宫颈结核、宫颈乳头状瘤、宫颈的子宫内膜异位症表现有相同，最可靠的诊断方法是做宫颈和宫颈管的活组织检查，经病理确诊。辅助检查方法有：

1．宫颈刮片细胞学检查

2．碘试验

3．阴道镜检查

4．宫颈荧光检查

5．宫颈和宫颈管活组织检查

6．宫颈锥切术

六、治疗原则

根据临床分期、患者年龄、全身情况设备条件和医疗技术水平决定治疗措施。主要方法有手术、放疗及化疗。

首先根据检查情况进行临床分期，决定治疗方案：

Ⅰ期：病灶局限于宫颈。

Ⅱa期：病灶超出宫颈，累及阴道，但未达阴道下1/3，

无明显宫旁浸润。

Ⅱb期：病灶超出宫颈，累及宫旁，但未达盆壁,无明显阴道浸润。

Ⅲa期：病灶累及阴道达下1/3。

Ⅲb期：病灶浸润宫旁达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能。

Ⅳ期：病灶播散超出真骨盆或浸润膀胱粘膜及直肠粘膜。

1．宫颈上皮内瘤样病变

CINⅠ级 按炎症处理，3-6月随访刮片及活检

CINⅡ级 电熨、冷冻、激光或宫颈锥切，术后3-6月随访一次。

CINⅢ级 全子宫切除术，要求生育者，可行宫颈锥切术，术后定期随访。

2．宫颈浸润癌

（1） 手术治疗 (Ⅰa~Ⅱa期患者)

Ⅰa1期：经腹全子宫切除术，可保留卵巢。

Ⅰa2期：子宫根治术，可保留卵巢。

Ⅰb~Ⅱa期：子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术，可保留卵巢。

（2） 放射治疗 对各期浸润癌均有效，早期病例以腔内放疗为主，体外照射为辅。晚期则以体外照射为主，腔内放疗为辅。腔内放疗用于控制局部病灶，体外照射用以治疗盆腔淋巴结及宫旁组织的病灶。

（3） 手术及放射综合治疗

（4） 化疗 主要用于晚期或复发转移的患者。

七预后与随访

预后与临床期别、病理类型及治疗方法有关。五年生存率Ⅰ期达93.4%, Ⅱ期达82.7%, Ⅲ期达26.6%。晚期主要死因有尿毒症、大出血、感染、恶病质。 随访时间：出院后第一年内，最初1月检查1次，3月后每2~3月检查1次，第2年每3~6月检查1次，第3~5年每半年检查1次，第6年开始每年检查1次。

八 预防

1．普及防癌知识，提倡晚婚、少育，开展性 卫生教育。

2．建立妇女保健网，定期开展宫颈癌的普查、普治，凡30岁以上妇女至妇科门诊就诊者，应常规作宫颈刮片检查。

3．积极治疗宫颈中、重度糜烂，及时治疗宫颈上皮内瘤样病变以阻断宫颈癌的发生。

要真正检查乳腺癌可以去医院做彩超、钼靶最好 早期常无明显的临床症状，或仅表现为轻微的乳房疼痛，性质多为钝痛或隐痛，少数为针刺样痛，常呈间歇性且局限于病变处，疼痛不随月经周期而变化。至晚期癌肿侵犯神经时则疼痛较剧烈，可放射到同侧肩、臂部。 二、体征 （一）乳房 乳房肿块常是促使患者就诊的主要症状。80%以上为患者自己偶然发现，只有一小部分是查体时被医生发现。 1．部位 肿块绝大多数位于乳房外上象限，其次为内上象限、上方及中央区，其他部位较少。 2．数目一般单侧乳房的单发肿块较常见，偶见2~3个。 3．大小 肿块大小不一。以往因就诊较晚，肿块多较大。此外，乳腺局限性腺体增厚也是常见但不被重视的重要休征，有报道一组触不到肿块的To乳癌中以此为主要表现者占40%。 4．肿块形态、表面及边界 肿块形状多样，一般为不规则形，亦可见圆形、卵圆形等。肥胖者或肿块位于乳房后方部位较深者，肿块常呈扁片状或局限性腺体增厚，表面不光滑或呈颗粒感，边界不清楚。但应注意的是，肿块越小（小于1.0cm），上述特征越不明显。此外，有些特殊癌，因浸润较轻，即使较大的肿块，也可表现为边界较清楚及活动度较好，如髓样癌、粘液癌、高分化腺癌等。 5．肿块质地 其质地并不完全相同，大多为实性，较硬，甚至为石样硬。但富含细胞的髓样癌及小叶癌常较软，粘液癌质地韧，囊性乳头状癌则量状有波动感。少数发生在脂肪型乳房（多见于老年）的小型癌，因被脂肪包绕，触诊时给人以表面柔软的感觉。 6．活动度 与良性肿块相比，其活动度较差。如侵犯胸大肌筋膜，在双手用力叉腰使胸大肌收缩时，活动度更小，如累及胸肌，则活动性消失，晚期肿瘤累及胸壁（肋间肌）时，则完全固定。但肿块较小时，活动度较大，肿块常与周围软组织一起活动是其特点。肿块越小上述特征越不明显，有时很难与良性肿块相鉴别。 为确定肿块的性质，应对肿块发生的时间，生长速度、生长部位、肿块大小、质地、活动度、单发或多发、与周围组织关系、是否伴有区域淋巴结肿大等情况作全面的检查，给合病人的年龄、全身情况及有关病史才能作出比较正确的诊断和鉴别诊断。 （二）乳头溢液 乳腺癌的乳头溢液发生率较低，一般在10%以下，血性溢液中约有12%~25%为乳腺癌，但50岁以上患者的乳头血性溢液，乳腺癌可达64%。乳腺癌原发于大导管或为管内癌者，合并乳头溢液较多。有时仅有溢液，而触不到明显肿块，可为管内癌的早期临床表现。但乳腺癌以乳头溢液为唯一症状者少见，多数伴有乳腺肿块。管内乳头状瘤恶变、乳头湿疹样癌亦可伴有乳头溢液。乳腺癌的溢液多见于单侧乳房的单个乳管口，溢液可自行溢出，亦可挤压而被动溢出。其性质多见于血性、浆液血性或水样溢液。 （三）乳头和乳晕改变 当癌灶侵及乳头或乳晕下区时，乳腺的纤维组织和导管系统可因肿瘤侵犯而挛缩，牵拉乳头，使乳头偏向肿瘤一侧，病变进一步发展可使乳头扁平、回缩、凹陷，真至乳头完全回缩入乳晕下。乳头糜烂、结痂湿疹样改变常是Paget病的典型症状。 （四）局部皮肤改变 根据乳腺癌病期的早晚可出现不同的皮肤改变。一些部位浅在的早期癌即可侵犯乳房悬韧带使其挛缩，或肿瘤与皮肤粘连使皮肤外观凹陷，酷似酒窝，临床称为“酒窝征”。癌细胞堵塞皮下淋巴管，可出现皮肤水肿。呈“橘皮样变”。肿瘤侵入皮内淋巴管，可在肿瘤周围开成小癌灶，称为卫星结节，如多数小结节成片分布，则形成“铠甲样变”。晚期癌患者皮肤可出现完全固定甚至破溃，呈“菜花样”改变，经人不愈。炎性乳癌时局部皮肤呈炎症样表现，颜色由淡红至深红，开始时比较局限，不久即扩大到大部分乳腺皮肤，同时伴有皮肤水肿，触之感皮肤增厚、精糙、皮温增高，酷似妊娠哺乳期乳腺炎，临床应注意鉴别。 （五）乳房轮廓改变 由于肿瘤浸润，可使乳腺孤度发生变化，出现轻微外凸或凹陷。亦可见乳房抬高，令两侧乳头不在同一水平面上。 （六）腋窝及锁骨上窝淋巴结 乳腺癌早期无转移者，一般触摸不到腋窝及锁骨上窝淋巴结。若乳房肿块具有恶性征象，同时触及的腋窝及锁骨上窝淋巴结较大，质地较硬，活动性较差，或相互融合，则说明转移的可能性大。值得注意的是，隐性乳腺癌往往以腋下或锁骨上淋巴结肿大为首发症状，而乳房内原发病灶很小，临床难以扪及。 理论上的早期乳腺癌是原位癌，包括导管内癌、小叶原位癌，不易被发现，偶在查体时，或进行钼靶片检查时发现；临床早期癌是指原发肿瘤直径小于2cm、区域淋巴结无转移者，广大群众所指的早期癌即为临床早期癌，乳腺癌早期无任何症状，仅有可触及的无痛性肿块，结合40~55岁的好发年龄，建议35岁以后应每年进行一次乳腺查体，发现问题及时治疗。值得一提的事，乳腺癌治疗效果相对于其他恶性肿瘤来说比较好，早期肿瘤治愈的可能性比，且能保留乳房，现在中国的台湾、新加坡的保乳率约为70%，美国为50%，而中国仅为3%，

（1）与癌变无关的非瘤性息肉增生性息肉和炎性息肉。

（2）与癌变关系密切的息肉:①乳头状腺瘤；②家族性多发性息肉瘤，是一种显性遗传病，家族性多发性息肉瘤变率很高，有重要意义；③腺瘤性息肉。

其中腺瘤性息肉癌变率最低。 患者临床常表现为贫血、消瘦、大便次数增多，变形，并有粘液血便。有时出现腹部肿块和肠梗阻症状。好发部位以直肠为主，乙状结肠为次，其他部位较少。

肉眼观分为四型:①隆起型；②溃疡型；③浸润型；④胶样型，此型多见于青年人，预后较差。

镜下可见有:①乳头状腺癌：癌细胞为柱状上皮排列成细乳头状，乳头内间质很少；②管状腺癌：癌细胞排列成腺管状；③粘液腺癌：常有两种类型。一种表现为大片粘液湖形成，其中漂浮小堆癌细胞；另一种表现为囊腺状结构，囊内充满粘液；④印戒细胞癌：肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成，不形成腺管状结构；⑤未分化癌，癌细胞常较小，形态较一致，细胞弥漫成片或不成团，不形成腺样结构；⑥腺鳞癌；⑦鳞状细胞癌，多发生在直肠肛门附近的被覆鳞状上皮，为数较少。

直肠肿瘤扩散蔓延

1）局部扩散，大肠癌侵入肌层前，极少有淋巴结及静脉的受累。当癌已浸润到浆膜后，可直接蔓延到邻近器官。

2）淋巴道转移，早期肿瘤可沿肠壁神经周围的淋巴间隙扩散，由淋巴管转移淋巴结。结肠癌在结肠上、旁、中间和终末四组淋巴结均可有转移。直肠癌首先转移到直肠旁淋巴结，以后再扩散，侵入盆腔和肛周组织。

3）血道转移，晚期大肠癌可经血行转移到肝、肺、骨等处。

癌胚抗原(CEA)：大肠癌患者血中可检出CEA，但并不能作为诊断的依据，其他消化系统癌和正常人都可检出。但CEA的上升可提示癌瘤的复发或转移。

（2）Dukes分期

根据大肠癌病变的范围和是否发生淋巴结转移而分为四期：

A期：未穿透肌层，也未累及淋巴结。

B期：已穿透肌层，扩延到肠周组织，但仍未累及淋巴结。

C期：已穿透肌层，已发生淋巴转移。

D期：有远隔脏器转移。

分期与愈后关系密切，A期手术可以治愈，B期术后5年存活率70%，C期为30%，D期极化。 从胃以下的消化道中，除结肠以外均可发生类癌，类癌起源于消化道中的嗜银细胞，属于APUD系统肿瘤。类癌发生于阑尾多见，而阑尾的类癌恶性程度最低，一般不发生转移。其他部位类癌恶性程度相对较高。

早期直肠癌的临床特征主要为便血和排便习惯改变，在癌肿局限于直肠粘膜时便血作为唯一的早期症状占85%，可惜往往未被病人所重视。当时作肛指检查，多可触及肿块，中、晚期直肠癌患者除一般常见的食欲不振、体重减轻、贫血等全身症状外，尚有排便次数增多，排便不尽、便意频繁、里急后重等癌肿局部刺激症状。癌肿增大可致肠腔狭窄，出现肠梗阻征象。

癌肿侵犯周围组织器官，可致排尿困难、尿频、尿痛等症状；侵及骶前神经丛，出现骶尾和腰部疼痛；转移至肝脏时，引起肝肿大，腹水、黄疸，甚至恶液质等表现。

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