什么是下肢深静脉血栓？久坐不动危害大，4点措施可预防

在前文《什么是脑血栓形成》已经介绍了脑血栓的相关知识，该病主要好发于中老年人。但是，下肢深静脉血栓形成不仅见于中老年人，对于工作时久坐不动、长时间坐车、坐飞机等也可以诱发深静脉血栓，本文将详细介绍本病。

深静脉血栓形成 （DVT）是血液在深静脉内不正常凝结形成血栓而引起的静脉回流障碍性病症，常发生于下肢，称为 下肢深静脉血栓形成 ，简称为 下肢深静脉血栓 。血栓脱落可引起肺栓塞（PE）。DVT和PE合称为静脉血栓栓塞症（VTE），是同种疾病在不同阶段的表现形式。

深静脉血栓发病率呈逐渐上升趋势，PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%。

根据发病时间的不同，可分为急性期、亚急性期和慢性期下肢深静脉血栓形成。

1、急性期 下肢深静脉血栓形成：患者发病14天以内。

2、亚急性期 下肢深静脉血栓形成：患者发病在15-30天。

3、慢性期 下肢深静脉血栓形成：患者发病已超过30天。

下肢深静脉血栓形成多见于接受大手术的患者、严重创伤患者、长期卧床患者、肢体制动患者及恶性肿瘤患者--血流缓慢、血管内皮损伤、血液高凝是血栓形成的三大机理。

（一）基本病因

1、静脉血流滞缓

是诱发下肢深静脉血栓形成最主要机理，以左侧下肢多见。

2、静脉壁损伤

常见的损伤因素包括：

（1）静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，导致静脉炎和静脉血栓形成。

（2）静脉局部挫伤、撕裂伤、骨折碎片创伤。

（3）股骨颈骨折损伤股总静脉，盆骨骨折和盆腔手术损伤髂静脉或分支，均可并发髂骨静脉血栓形成。

3、血液高凝状态

各种大型手术是引起血液高凝状态的最常见原因。烧伤或者严重脱水、长期口服避孕药、大剂量使用止血药和脱水剂，也可增加血液的凝固性。

此外，蛋白C、蛋白S、抗凝血酶缺乏等先天性疾病亦是引起血液高凝的重要因素。

（二）诱发因素

包括创伤、骨折、长期卧床、高龄、中心静脉置管、下肢静脉功能不全、吸烟、妊娠/产后、肾病综合征、血液高凝状态、血小板异常、手术、口服避孕药、恶性肿瘤、化疗、肥胖、糖尿病、心肺功能衰竭、脑卒中、脊髓损伤、 长时间乘坐交通工具 、 久坐不动 等，都可能诱发深静脉血栓形成。

患者典型的发病急性期表现是突发性单侧肢体肿胀，以 左下肢最常见 。

（一）患肢肿胀

下肢深静脉血栓形成最常见的症状是患肢突发肿胀，在急性期时，皮肤颜色可发红，皮肤温度比健侧肢体偏高。如果肿胀严重，皮肤可成青紫色、花斑样，部分可出现张力性水疱。发病1~2周后，患肢可代偿性出现浅静脉显露或扩张。

血栓部位及范围不同，肢体肿胀部位也有差异：

1、髂股静脉血栓形成：整个患肢肿胀明显。

2、小腿静脉丛血栓形成：肿胀仅局限在小腿部位。

3、下腔静脉血栓形成：双下肢均出现肿胀。

4、血栓起始于髂股静脉：早期即可出现大腿肿胀。

5、血栓起始于小腿静脉丛，逐渐衍生至髂股静脉：先出现小腿肿，再累及大腿。

肿胀在发病后的24~72小时内最严重，之后会逐渐消退，患肢的周径逐步缩小，但在局限性血栓早期完全清除之前，不会恢复正常。

（二）疼痛、压痛和发热

发生病变肢体出现疼痛与压痛是下肢深静脉血栓形成的典型症状。

1、持续性疼痛：静脉内的血栓可以引起炎症反应，造成患肢局部发生持续性的疼痛；

2、胀痛：产生的血栓将静脉堵塞，下肢静脉回流受阻碍，患侧肢体发生胀痛，患者站立时疼痛会加重；

3、压痛：发生血栓的部位以及相应肢体肿胀、皮肤张力高，按压时疼痛明显。

在本病的急性期，由于局部炎症反应和血栓吸收，可导致患者出现低热。

（三）浅静脉曲张

当深静脉出现血栓时，血液会通过浅静脉进行循环流动，这时就会出现浅静脉曲张，表现为皮肤下静脉比之前明显，甚至突出皮肤表面、明显变粗，这属于代偿性反应。

严重的浅静脉曲张，大多见于下肢深静脉血栓后遗症期。

（四）股青肿和股白肿

股青肿和股白肿是下肢深静脉血栓中最严重的情况。

由于患肢高度肿胀，导致患肢动脉出现痉挛甚至闭塞，从而引起肢体缺血、坏死。这时候患者会出现剧烈的疼痛，患肢的皮肤发亮，出现水疱或者血泡。起初，皮肤颜色为青紫色，皮肤温度偏冷，称为股青肿。进一步发展，可进展为皮肤发白，形成股白肿。全身反应强烈，会伴有高热、神志淡漠等休克表现。

（五）并发症的表现

下肢深静脉血栓形成，可并发症 肺栓塞 ，表现为 胸痛、咯血、呼吸困难 等。

（一）彩色多普勒超声

这项检查可以确定下肢深静脉是否存在血栓，以及血栓的部位及范围。还可鉴别静脉阻塞，是来源于外在压迫，还是静脉内的血栓形成，同时也能够检测静脉血栓再通情况。

（二）下肢静脉造影

这项检查能最直接显示出静脉形态，是诊断下肢深静脉血栓形成的金标准。如果出现以下的征象，则提示存在深静脉血栓形成：

1、闭塞或中断多见于血栓急性期；

2、充盈缺损是静脉血栓的直接征象，是急性深静脉血栓形成的诊断依据；

3、当血栓部位再通时，即原本堵塞的血管又有血液通过了，静脉管腔呈不规则狭窄或细小多支，部分显示扩张或扭曲；

4、侧支循环形成。

后两种情况是深静脉血栓形成中、后期的特点。

本检查的缺点是此为有创伤的检查，患者可能发生造影剂过敏、造影剂相关肾病及血管壁损伤等。

（三）CT静脉成像

这一检查主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓诊断，准确性较高，也在逐渐应用于下肢深静脉血栓形成的诊断，是可靠的检查方法。

（四）静脉磁共振成像

这项检查能准确显示髂、股、腘静脉血栓，无需造影剂，但无法很好显示小腿静脉血栓。本项检查尤其适用于孕妇等需避免射线暴露人群以及患者存在造影剂过敏等情况。

（五）其他检查

血液检查测定血液D-二聚体浓度，如果浓度上升，可提示有下肢深静脉血栓形成。

肺动脉CTA是明确诊断肺栓塞的主要检查方法，用于检查由下肢深静脉血栓引起的急性肺栓塞。

根据患者的病史、临床表现及体征即会初步怀疑该病，通过进行一系列的相关检查，如血常规、血浆D-二聚体测定、血管超声检查、静脉造影等，在排除其他疾病后，可诊断该病。

下肢深静脉血栓形成主要与以下两种疾病相鉴别。

（一）下肢淋巴水肿

鉴别要点：

1、早期表现为凹陷性水肿；

2、中晚期皮肤粗糙、变厚、组织变硬呈团块状；

3、严重者表现为“象皮肿”；

4、不会出现色素沉着、溃疡。

（二）下肢局部血肿

鉴别要点：

1、大多有外伤史且多伴有局部疼痛及肿胀；

2、极少累及整个下肢；

3、后期皮肤出现瘀斑，或皮肤泛黄。

发病后14天内称为急性期，15~30天称为亚急性期，发病30天以后进入慢性期。抗凝治疗是下肢深静脉血栓形成的基本治疗，可以抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通。慢性期治疗主要是物理治疗和药物治疗。

（一）急性期治疗

下肢深静脉血栓形成的治疗主要是针对急性期的治疗，包括一般治疗、药物治疗和手术治疗。

1、一般治疗

患者 卧床休息 ， 抬高患肢以减轻肢体肿胀 ，尤其注意 避免 对患肢的进行 按摩、挤压 等，避免引起血栓脱落。

当全身症状和局部压痛缓解后，可进行轻便活动，起床时 穿弹力袜 或 弹力绷带 。

2、药物治疗

抗凝治疗和溶栓治疗是主要疗法，其中抗凝治疗是基本治疗。

口服或静脉注射抗凝剂可以防止血栓增大，阻止新血栓形成，常用的抗凝药包括肝素、华法林、达比加群酯和利伐沙班等。

（二）手术治疗

外科血栓清除术：对于出现静脉性坏疽或股青肿的患者，若不适宜导管溶栓可进行外科静脉血栓清除术。

1、适应证

（1）急性髂股深静脉血栓首次发作；

（2）症状持续时长

静脉内存在血栓. 是在静脉中形成的血凝块，通常是在腿上。女人在怀孕，分娩并且尤其是产后易受血凝块的影响。这是自然形成的，对分娩期间大量出血的担心会使您意欲增大血凝块形成的能力——有时是大量的——并且增大的子宫使血液在身体较低的位置，很难回流到心脏。分类和病因学血栓形成可影响浅静脉(浅表性血栓性静脉炎)或深静脉(深静脉血栓形成).长期静脉血栓形成可导致慢性静脉功能不全.患处出现水肿,疼痛,色素沉着,皮炎和溃疡.血栓形成本质上常伴静脉炎,因此血栓形成和血栓性静脉炎两词交替使用.血栓形成可发生于凝血异常的基础上,可为家族性(参见第132节)或与某恶性疾病有关.髂股血栓性静脉炎使患肢广泛血栓形成而成为奶白色,蓝色炎症提示大块静脉血栓形成使腿呈蓝色.常使静脉坏疽,并因基础疾病(癌肿广泛转移)而死亡.在特异的解剖部位描写血栓形成的其他名称(表212-1)(骨盆静脉,肠系膜静脉,门静脉,肾静脉以及颈静脉-肠系膜静脉血栓形成,不在本节讨论).内皮损害可使胶原暴露,导致血小板聚集,组织促凝血酶原激酶(thrombo-plastin)释放,造成高凝状态,触发凝血机制.许多因素可影响静脉血栓形成：静脉内皮受损,如插入导管,注射有刺激性的物质,血栓闭塞性脉管炎和败血症性静脉炎；恶性肿瘤所伴高凝状态,血液危象,口服避孕药,以及特发性血栓性静脉炎；术后和产后静脉淤滞,静脉曲张引起的血栓性静脉炎,以及任何慢性疾患如心力衰竭,脑卒中和损伤病人长期卧床并发的血栓性静脉炎.在旅途中特别是长时间飞行,长期不活动,下肢下垂,即使是正常人,亦为危险因子.受累肢体(如臂)肌肉的剧烈运动亦为危险因子. 在肢体静脉阻塞的水平或其远端有化脓性病灶时有可能发生脓毒性静脉炎.脓性血栓可与感染灶分离或发生于炎症区邻近,成为蜂窝织炎的一部分.病理生理学许多静脉血栓起自小腿深静脉的静脉瓣.组织释放促凝血酶原激酶,形成凝血酶和纤维蛋白,后者网络红细胞,向近端延伸成为红血栓和纤维蛋白血栓.这是静脉血栓的主要形态学.(动脉血栓的主要组成为血小板,成为白血栓).抗凝药物如肝素及双香豆素类药物可防止静脉血栓的形成和延伸.而抗血小板药物对其无效.症状和体征急性血栓性静脉炎的症状历时数小时至1~2天,通常能自限,一般1~2周后急性过程消退,疼痛消失.浅表的血栓性静脉炎,有血栓形成的浅表静脉可被触及,呈硬的条索伴不同程度的炎症,表现为疼痛,压痛,红斑和发热,可能需要与急性继发性淋巴水肿伴感染鉴别.小腿触到浅表的条索代表浅表静脉闭塞；极少由于深静脉血栓形成.深静脉血栓形成(DVT)可无症状或在受累部位的上方有压痛,疼痛,水肿,温度增加,皮肤色泽改变以及浅表静脉隆起.DVT影响腘,股和髂静脉,在腹股沟的股三角,大腿中部或腘窝在受累静脉上方可触及硬的条索.髂股静脉血栓形成,在小腿,大腿,髋部及下腹部可见扩张的浅表侧支静脉.由于至少有三支主要的静脉汇集小腿的血流,一支静脉血栓形成不影响静脉回流,故不会产生水肿,皮肤发绀和浅表静脉扩张.病人主诉站立或行走时有酸痛或疼痛,休息,将下肢抬高通常可获得缓解.检查时,小腿深部有压痛,但DVT的疼痛难以与肌肉痛鉴别.肌肉痛在踝背屈并屈膝时最轻或甚至无痛.在踝背屈而伸膝或直腿上举(Homan征)时最重；因此,该试验对DVT不可靠.大范围DVT有时可使周围动脉脉搏消失,但静脉血栓形成亦能继发急性动脉闭塞.慢性静脉功能不全,深静脉血栓形成后小腿慢性静脉功能不全表现为水肿和浅表静脉扩张.病人可主诉胀,痛,小腿乏力或无不适.症状于站立或行走时发生,休息和下肢抬高后消失.深静脉上无提示急性血栓静脉炎时的压痛,但以往病史中有深静脉血栓形成.如用弹力绷带水肿不能控制,可发生静脉血流瘀滞综合征.随病程延长,踝部和下腿的内侧或外侧有色素沉着.进一步的并发症包括该部位瘀滞性皮炎和瘀滞性溃疡.慢性静脉功能不全的病人可发生静脉曲张(见下文),后者继发于慢性深静脉血栓形成,常为轻度,其功能犹如侧支循环.这些曲张的静脉除非严重不需手术切除.诊断浅表性血栓性静脉炎可根据病人的症状和检查到肿胀,有压痛的浅表静脉条索而作出诊断.体检通常可区分急性动脉闭塞或是深静脉闭塞.在50%的病例,急性深静脉血栓形成不能单独由临床诊断.Homan征不能作诊断的依据,水肿亦可能由于其他原因.特定的肢体表现如浮肿,扩张的浅表静脉,肺栓塞的证据,结合所有的临床情况,包括易患因素(见上文分类和病因学),使医生估计到有DVT的可能性.用无创性试验或必要时用静脉造影可肯定诊断.双重超声检查对髂,股和腘静脉的血栓形成有诊断意义.如诊断可疑,应作静脉造影.肺扫描或肺动脉造影可发现肺栓塞.深静脉血栓形成如漏诊,可导致肺栓塞而死亡.但如果未经超声检查,静脉造影或肺扫描就应用抗凝治疗会有严重出血的危险.体积描记法和超声检查一样,对肢体主要的近端静脉血栓性闭塞和慢性静脉功能不全的诊断有一定精确性,但不能鉴出小腿的DVT.体积描记法是无创性检查方法,且费用相对较低,仅需病人稍加配合,由受过培训的技术员就可操作.本法常与双重超声检查联合应用,以增加诊断的准确性,任何一项试验结果阳性的病人即可治疗.如结果为阴性,而仍有DVT可疑,应作静脉造影.预后DVT通常是良性的但可造成致死性肺栓塞或慢性静脉功能不会.单纯浅表性血栓性静脉炎,即使反复发作,不产生这些严重的并发症,虽然罕见情况下非致死性栓塞可起自浅表静脉.虽然浅表性血栓性静脉炎和DVT在肿瘤病人更多见,但其机制尚不清楚.许多临床上认为DVT发作不伴有肿瘤.但如果患浅表性血栓性静脉炎或DVT的病人,恶性肿瘤是其唯一的易患因素,则该病人恶性肿瘤的病程几乎已属晚期.治疗(DVT的预防见第72节)浅表性血栓性静脉炎不需特殊治疗,只需对症处理,病变的静脉部位热敷和用非类固醇抗炎药(NSAID)有助于缓解症状.不需住院,不需抗生素治疗.对DVT,治疗的目的是防止肺栓塞和慢性静脉功能不全.诊断为急性DVT的病人,开始需住院,但由于肝素治疗的进展,选择性的DVT病人可在家中治疗.床脚抬高15cm,病人给肝素化后,可允许去卫生间或使用便桶.保泰松和肾上腺皮质激素不宜常规应用,抗生素只用于特殊感染.湿热敷可使病人舒适,但无动脉供血不足的病人不一定采用.用低分子肝素后不久,随之以口服华法林,其剂量调节到INR2~3倍.抗凝时间的长短决定于病人的情况.年轻人血栓性静脉炎单次发作3~6天临床症状即消除.无易患因素的可活动的病人需治疗2个月,有肺梗死并有易患因素的病人可能需要治疗6个月.DVT发作2次以上的预防性口服抗凝剂应不定期继续使用,其他抗血栓药物如蛇毒制剂,抗血小板聚集剂,溶栓药物在治疗血栓性静脉炎中的地位尚未肯定.溶栓治疗?静脉以及更近端的静脉急性DVT用组织纤溶酶原激活剂或尿激酶作溶纤治疗并联合应用抗凝剂是有效的.DVT病程＜48~72小时可获最佳疗效.血栓在24~48小时内完全或部分溶解.成功的治疗可重建静脉的解剖,从而防止瓣膜损害和慢性静脉功能不全.在溶栓治疗前,需静脉造影以确定诊断.还必须详细了解溶栓治疗的禁忌证和不良作用(特别是出血),以及治疗和监护的细节.水肿消退后,病人应穿膝以下较紧的弹力袜(压力在30~40mmHg),以防止行走后出现水肿.在病人行走时应穿袜以防静脉炎后慢性静脉功能不全的后果：水肿,疼痛,色素滞留,瘀滞性皮炎和瘀滞性溃疡.如这些并发症发生,穿Unna靴(参见第111节瘀滞性皮炎)或卧床休息,抬高下肢并用敷料加压包扎可使大多数溃疡愈合.只在溃疡为严重的急性蜂窝织炎包围时才需用抗生素.氯化钠湿敷有助于减少表面渗出和腐痂脱落.大面积顽固性溃疡可能需切除,结扎功能不全的穿支静脉,并用薄层皮片覆盖创面.

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