求助一道病例分析题（微生物学）

【第一题】

恶心、腹痛、呕吐（1次），腹泻（7次）；腹泻量多，呈稀水样。

发烧（体温38.1℃），脉搏加快（100次/分），上腹轻微压痛。

实验室检查：粪便稀液状、色淡、有腥臭，镜检见中性粒细胞。

【第二题】

应该考虑细菌感染性腹泻（食物中毒）

应与非细菌性食物中毒、其它病原体感染性腹泻、非感染性腹泻相区别

【第三题】

主要是肠杆菌科细菌，尤其是沙门菌属细菌和埃希菌属细菌（大肠杆菌）

考虑到粪便水样、有腥臭的特征，鼠伤寒沙门菌的可能性不低。

【第四题】

首选粪便，主要是粪便的培养。如果还有残余的食物和呕吐物最好，也要做培养

患者感冒后出现胸闷，呼吸困难。体查：胸廓较膨隆，叩诊过两肺满布哮鸣音及少量湿锣音心率齐，肝脾未触及，BP：100，60。这种情况可以考虑1.肺炎？支气管炎？有没有发热情况，热度如何？有没有咯血等。胸片及血常规如何？2.哮喘？既往患者有没有哮喘病史？感染后可出现哮喘发作。3.心源性哮喘？患者有没有先天性心脏病病史？心力衰竭时可有上诉症状。

今天我们讲一下上次的病例。

男性，45岁。上腹痛3天伴呕吐。急诊就诊。

3天前患者饮酒后出现上腹痛，为持续性绞痛，伴阵发性加重，向后背部放射，伴频繁恶心、呕吐物为胃内容物和胆汁，呕吐后腹痛不能缓解，逐步蔓延至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，肛门停止排气排便，尿量少，色黄。自发病以来，饮食、睡眠差，无大便，小便量少、色黄，体重减轻约2KG。既往无结核、肝炎、冠心病、肿瘤病史，否认胆石病，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。

查体：T 38.9度，P 109次/分，R 21次/分，BP80/50mmHg

,一般情况差，烦躁不安，皮肤湿冷，心率109次/分，全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。未及包块，肝脾未触及。移动性浊音阳性，肝肾区无叩痛。肠鸣音减弱。

辅助检查：血 WBC 21.3×109/l，中性粒细胞90%，血淀粉酶122U/L（酶偶联法)，尿淀粉酶323U/L（酶联法），血糖14.5mmol/l,血钙1.48mmol/l。腹部平片下未见膈下游离气体，腹部增强CT提示急性胰腺炎，心电图显示正常。

分析步骤：

初步诊断及诊断依据

初步诊断：重症急性胰腺炎

诊断依据：

1.饮酒后出现上腹绞痛，蔓延至全腹，伴恶心、呕吐，停止排气排便，尿量少。

2.T38.9度，血压低，一般情况差，皮肤湿冷，心率快，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。

3.血WBC数和中性粒细胞比例增高，血糖增高，血钙低。腹部增强CT胰腺有渗出及坏死改变。由于就诊较晚，病情较重，目前血尿淀粉酶不能作为诊断依据。

（二）鉴别诊断

1.消化性溃疡急性穿孔 一般有溃疡病史，腹痛突然加重，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线检查发现膈下有游离气体等可资鉴别。与该患者不符合。

2.急性胆囊炎和胆石症 常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征阳性，血、尿淀粉酶可轻度升高。腹部B超、CT可明确诊断。该患者不支持。

3.心肌梗死 一般有冠心病史，突起发病，疼痛有时限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。该患者不符合。

4.急性肠梗阻 腹痛为阵发性，呕吐，腹胀，无排气，肠鸣音亢进，有气过水声，可见肠型。腹部X部可发现液气平面。该患者不符合。

（三）进一步检查

1.C反映蛋白（CRP）在胰腺坏死时CRP明显升高，有助于检测与评估急性胰腺炎的严重程度。

2.血清脂肪酶 多在起病24-72小时后开始上升，持续7-10天，对就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，并且特异性也较高。该患者由于就诊较晚，血尿淀粉酶均无法作为诊断依据，血清脂肪酶升高有助于确诊。

3.监测血、尿淀粉酶变化。

（四）治疗原则

1.内科治疗

（1)应转入重症监护病房（ICU）监护：针对器官功能衰竭及代谢紊乱采取相应的措施。如密切监测血氧、血压、尿量等。

（2）维持水、电解质平衡，保持血容量：该患者有休克表现，应给予鲜血、白蛋白或血浆代用品。

（3）营养支持：酌情采用全胃肠外营养或进行肠内营养。

（4）抗菌药物：如亚胺培南或喹诺酮类等，并联合应用对厌氧菌有效的药物（如甲硝唑）。

（5）抑制胰液分泌：首选生长抑素。首剂100μg静脉滴注，持续3-7天。

2.中医中药

3.必要时外科治疗如坏死组织清除加引流等。

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