肾脏肿瘤的常见类型

肾肿瘤多为恶性，以往普通认为“任何肾肿瘤在组织学检查以前都应该认为是恶性”。自B超、CT、MRI等影像诊断广泛应用以来，良性肿瘤的检出率提高，这一概念有所改变。中国医学科学院肿瘤医院770例肾实质肿瘤中，良性肿瘤48例，占6.29%。除原发性恶性肿瘤肾肿瘤外，尚有身体其他部分的恶性肿瘤转移到肾的称继发性肾肿瘤，以肺癌肾转移最常见，其他如恶性淋巴瘤、睾丸、卵巢。大小肠的恶性肿瘤亦可有肾转移，这类病人生前可能因转移广泛而未能处理，多数只在尸检中发现。 肾癌亦称肾细胞癌、肾腺癌或透明细胞癌，是肾恶性肿瘤中最常见的，占85%。由于人均寿命延长，诊断技术进步，其发病率有增长趋势。

1、病因 目前尚不十分清楚，据统计吸烟者较不吸烟者发病率高。从事的职业与镉接触者发病亦较高。本病有家庭倾向，有兄弟二人甚至5人发生肾癌者。患有视网膜血管病或多囊肾者较成人易患此病。

2、病理 肾癌大多数未单个肿块，发生在单侧肾，左、右侧大致相等。约1%~2%双肾同时或先后发生，或多个发生。肿瘤以发生于肾上极者较多，占44%，下极占41%，漫型生长者15%。肿瘤一般为圆形，或椭圆形，大小直径可数厘米至二三十厘米，小于三厘米者多为腺瘤部分已转为癌，肿瘤有周围组织受挤压致纤维化而形成的假性包膜，其内部结构可经电镜观察和单克隆抗体查明为肾远、近曲小管，或集合管来源。肾组织和细胞形相多样，但以透明细胞最为典型、圆形或多角形、胞浆丰富，含胆固醇或磷脂体；颗粒细胞的胞浆呈毛玻璃样状，均匀，细胞和核大小不一。有的肾癌有棱形细胞，预后较差。

3、病状和体征 肾癌的临床表现是多样化的：早期的临床表现很一般化，如体重减轻，乏力、贫血、消瘦、发热、高血压、血沉快、肝功能异常等；有人研究发现肾癌组织可分泌多种激素，可引起相应的症状；有些肾癌病人无论早期或晚期都无任何症状，而在患者行健康检查时或诊查其他疾病时，由B超或CT扫描检查时发现，称为“偶发瘤”。其发生率为8%~40%；晚期则显现局部肿瘤引起的症状如血尿：常为无痛性，间歇性肉眼全程血尿或镜下血尿；腰痛，多为钝痛，偶呈剧痛或绞痛；肿块：为肿大的肾脏或癌块，多无压痛，可活动或固定；偶见精索静脉曲张，多为左侧。5%~20%的肾癌症人可因首发转移灶引起的症状而就诊，有45%的肾癌病人就诊时已有远处转移，肾癌常见的转移部位有肺、骨、腹膜后淋巴结核并不多见的肝、脑、锁骨上淋巴结、皮肤等，转移的相应症状为：咳嗽、咯血、病理性骨折、头痛、颈部过皮下肿块。

4、诊断

（1）一般诊断 病人须行血、尿和大便一般常规检查，尿细胞学检查、血沉、血生化如肝功能、血糖、血钙、碱性磷酸值测定，以及胸部透视或X线摄片等。

（2）影像学检查

①B超检查：小的肾肿瘤可无何变化，仅肾轮郭局部稍降起，较大的肿瘤可见肾轮郭增大，肾结构失常，回音不均，低回声。有液化、出血、坏死时，可见不规则的无回声暗区。肿瘤压迫孟时，可见肾盂变形、移位甚至中断。晚期可出现肾静脉或下腔静脉瘤栓。腹膜后淋巴结转移等。

②静脉尿路造影：造影前作腹部平片，排除阳性结石影、钙化斑等，造影时，先静脉注射对比剂如泛影葡胺等，5分钟后即可见肾实质、肾盂、输尿管陆续显影，如有肿瘤，该出对比剂显示充盈缺损和狭窄改变。此法对观察肾功能、诊断肾盂、输尿管、膀胱肿瘤都有帮助。对肾实质的肿瘤显影较差。

③CT扫描：可清晰地看到肿瘤的大小、性状，是否外凸或外侵，肾的轮郭、外形、破坏等情况。增强后通过肾实质时期肿瘤密度均低于肾实质者呈低密度肿块，密度较增强前更加不均匀，有利于更清楚地观察肿瘤，钙化斑块、肾静脉或下腔静默瘤栓等均可分辨。

④磁共振成像：因肾脏的中低信号与周围的高信号程度的肾周围脂膀形成鲜明对比，T1W1能很好的显示肾脏的解剖结构与周围组织器官的关系。肾癌的MRI信号变化多种多样，甚至与肾皮质的信号相似，且小的肾癌有时无法检出，因而MRI不宜作为肾癌诊断的首选方法，但当CT或其他检查难于确定肾脏肿瘤的性质时，MRI对确定肿瘤的来源和性质有一定的帮助。

⑤核素骨扫描及显像检查，核素全身扫描发现骨转移病变可较X片早3~6个月。骨转移常见部位为躯干骨、四肢骨、颅骨等，但陈旧性骨折、退行性骨关节病亦可出现类似改变而成为假阳性。

5、分期 肾肿瘤的分期常被采用的有两种，可作为确定治疗方法，评估疗效和判断预后的标准。

TNM分期法包括治疗前的临床分期（cTNM）和全面评价手术所见及术后病理检查分期（cTNM）。临床分期依据术前B超、CT、静脉尿路造影。血管造影、胸片和骨扫描等检查。

6．治疗

（1）局限性肾癌的外科治疗 局限性肾癌系指按 Robson分期I、II期的肾癌，应尽量争取行根治性肾除术治疗，即在肾周围筋膜外游离肾脏，先结扎肾蒂血管，连同肾、肾上腺、肾周围脂肪、筋膜、输尿管上段一次性整块切除，使恶性肿瘤完全离开人体，以达到根治的目的。对小肿瘤保留“正常”肾组织、肾下极肿瘤保留肾上腺须根据具体情况慎重考虑，不宜强求。

（2）局部浸润性肾癌的外科治疗 仍应采取根治性肾切除和局部淋巴结清扫，术后采用放疗、化疗、免疫、基因疗法等。

（3）肿瘤过大且已有远处转移者，如病人条件允许，亦宜可能切尽肿瘤后，辅以中、西医结合联合治疗，个别病例亦可收到较好效果。 肾盂癌主要是发生在肾盂粘膜行上皮细胞的恶性肿瘤，其瘤细胞可随尿流迁徙和移植到输尿管、膀胱和后尿道的粘膜壁上。反之膀胱或尿道的肿瘤亦可上溯到输尿管和肾盂进行种植。

1945年密例可根据肾盂、肾盏、输尿管、膀胱及前列腺部尿道的胚胎学来源，组织结构基本相同，其粘膜皆为移行上皮细胞组成而总称之为尿路上皮。后人称这集尿和排尿的系统为尿路上皮。近年来更发现这一系统的肿瘤发生病因，病理及生物性能大致相同，临床表现又是上、下沟通，互相关联的，某一段发生肿瘤，不但同时影响另一段，而且某一段的肿瘤被切除后，另一段以后还会生长同样肿瘤，因此感到此系统某个别部位发生肿瘤，必须考虑到整个系统，而将其定名为尿路上皮系统肿瘤。

1． 病因 肾盂癌和肾癌虽发生在同一个脏器内，但两者的性质是不相同的。其病因和膀胱、输尿管癌即移行上皮细胞癌的病因一样，目前都不十清楚。其发病率高可能与以下因素有关：

（1） 从事染料、油漆、橡胶、制革、燃料、农药等工业的人群中膀胱癌、输尿管癌、肾盂癌发病率较高。后经证明其主要原因接角芳香类物α—萘胺、β萘胺、联苯胺等。

（2） 吸烟的长期刺激影响。据统计每日吸烟在10支以上者，患膀胱癌的机率比不吸烟者高2~4倍。

（3） 长期服用非那西汀、咖啡过量、糖精、RNA病毒以及遗传等因素。

2． 病理

肿瘤90%为移行上皮癌，鳞癌占7%，腺癌约1~3%。多单侧发生，左、右无差异，约2~9%为双侧。

3． 症状

女性较多，女比男为（2~3）：1，60~70岁为高发年龄，血尿症状出现较早，多为内眼血尿占60%~70%，镜下血尿10%。血尿重者伴有蚯蚓状血丝、血块、贫血、腰腹胀、肾绞痛，少数患者症状不显。

4． 诊断

静脉尿路造影或逆行肾盂造影是主要的诊查手段，50%~75%的患者可显示其肿瘤部位有充盈缺损，1%~30%不显影。充盈缺损的部位、大小、数量基本反映肿瘤的情况。晚期肿瘤侵入肾实须与肾癌侵及肾盂者鉴别。

5． 治疗

以根治性外科手术为主。即将患侧的肾、输尿管全长和其末端开口周围2厘米以内的膀胱避一并切除。本手术范围较大，一般须经腰部和下腹两个切口进行。本病有术后2年对侧复发的例子，故手术后2年内须用抗癌药物行膀胱内灌性治疗，酌服免疫性抗癌药或基因治疗，以预防复发，并定期复查。

采用保守性手术如输尿管电灼或除吻合应格外慎重并严密观察。

放、化疗对本病敏感性较差，但在个别病例术后或未手术者可根据具体情况考虑采用。 亦称肾胚胎瘤，因1899年威尔姆（wilms）首先详述其性质和临床表现，故亦被称为Wilms氏瘤。

1．发病情况

本病多发于小儿，占15岁以下儿童泌尿生殖系统恶性肿瘤的80%以上，约占小儿实体瘤的8%。国内6所儿科医院2133例恶性实体瘤中有肾母细胞瘤503例，占有量24%。诊断进年龄为1~5岁者占地75%，而90%见于7岁以前，新生儿和成年人罕见，男女性别和发病侧别都相关不多。双侧者约占有1.4%~10.3%。诊断时平均年龄为15月。

2．病因

肿瘤可能起源于后肾胚基，经肾母细胞增生可能转化为肾母细胞瘤。肿瘤顺以遗传的或非遗传的形式出现，有人分析1967例肾细胞瘤病例，发现前者仅有1%。其肿瘤发生较早，易为双侧性及多中心形成发生。双侧性患者的后代患肿瘤的机迂可达30%，单侧者约5%。、

3．病理

肾母细胞瘤为有包膜的单个实体，可发生于肾的任何部位，肿瘤剖面呈鱼肉状，灰白色，有出血坏死者呈桔黄或棕红色，被膜周沿可有钙化，肿瘤可侵入肾盂及输尿管，引起血尿和梗阻。可沿淋巴管转移到肾蒂或经肾静脉达下腔静脉成为瘤栓，可造成腹水、心力衰竭，或血行转移达全身部位，而以肺转移居多，双侧病变而无转移者可以为双侧原发肿瘤。

4．症状

45%表现为腹部肿块，因无其他不适而不被重视，致延误治疗。体检可摸到一侧季肋下包块，表面光滑，中等硬度，稍可活动，无压痛，大者越过中线，较固定，如合并畸形，则可有红膜缺如，单侧肢体肥大，隐睾，尿道下裂等。

诊断

（1） 静脉肾迂造影 找出原发肾肿瘤部位，了解对侧肾形态和功能。

（2） B超 判明肿瘤为囊性或实性，以及下腔静脉是否存在瘤栓，而行下腔静脉造影。如下腔静脉梗阻，则须做上腔静脉及右心导客检查。

（3） CT扫描 判断原发瘤范围和与周围的关系。排除错构瘤的可能。台患侧不显影，或有镜下、肉眼血尿，应行膀胱镜检及逆行肾盂造影，判明是否转移到同侧输尿管、尿道。

（4） 胸部X线片 除外肺转移，骨X线片及骨扫描除外骨转移。

（5） 鉴别诊断 须与神经细胞瘤、畸胎瘤及错构瘤鉴别。

6．治疗 肾母细胞瘤是应用手术、放疗、化疗、综合措施治疗最早和最好的实体瘤之一。对肿瘤较小者一般先用手术切除肿瘤后继以放、化疗，反之，如瘤体过大、有肿瘤外侵、血管内存在在瘤栓者、未手术可手术未能切除肿瘤者，可先行放、化疗，复查后再延期手术切除肿瘤。在我国多收往儿科医院治疗，采用综合治疗的活率可达到80%。兹举1例如下：

患者党×，男性，6岁，因左上腹摸到包块半月余，于1985年3月份16日入院，1985年3月21日，行左肾肿瘤根治性切除，病理诊断为左肾Dilms(肾胚瘤)；（腹主动脉旁淋巴结）慢性淋巴结炎。肿瘤标本直径9cm，重745克，术后同4月9~ 29日放疗DT3000rads/21天，1986年6月26日行右肺转移瘤局部切除，半个月后行全肺照射DT1500cGy，患者经治疗后已16年，现健存。

患者党×，男性，1984年6岁时就诊进贫血、消瘦、一般情况差，丰上腹摸到位10厘米×8厘米2包块，经内科化疗及支持疗法好转后转泌尿外科，手术切除了肿瘤病理诊断为肾胎瘤。以放疗后，次年发现右肺转移，经胸科切除肺转移灶后化疗。患者健存至今，现已考入大学。

目录1 拼音2 英文参考3 中医·肾癌 3.1 肾癌的病因病机3.2 肾癌的症状3.3 肾癌的辨证分型 3.3.1 肾癌·湿热蕴毒证3.3.2 肾癌·瘀血内阻证3.3.3 肾癌·脾肾气虚证3.3.4 肾癌·阴虚内热证 3.4 肾癌的治疗 4 西医·肾癌 4.1 诊断4.2 治疗措施4.3 病理改变4.4 临床表现4.5 预后 5 参考资料附：1 治疗肾癌的穴位2 治疗肾癌的方剂3 治疗肾癌的中成药4 肾癌相关药物5 古籍中的肾癌 1 拼音

shèn ái

2 英文参考

carcinoma of kidney [中医药学名词审定委员会.中医药学名词（2004）]

kidney cancer [中医药学名词审定委员会.中医药学名词（2010）]

3 中医·肾癌

肾癌 （carcinoma of kidney[1]、kidney cancer[2]）为病名[3]。见《疡科心得集》卷下。又名肾癌翻花[3]。

《中医药学名词》（2004）：肾癌是指发生于肾脏的癌病类疾病[1]。

《中医药学名词》（2010）：肾癌是指发生于肾脏，以尿血，腰痛，上腹或腰部肿块为主要表现的癌病[2]。

3.1 肾癌的病因病机

肾癌多因肝肾素亏或忧思郁怒，相火内灼，肝经血燥，火邪郁结而成[3]。

3.2 肾癌的症状

肾癌症见 *** 或 *** 冠状沟附近发生结节，坚硬痒痛，或滋水渗流，渐成溃疡，疮面扁平，或呈菜花状[3]。晚期腹股沟淋巴结肿大，坚硬如石，并伴见形神困顿，甚至 *** 烂掉，危及生命[3]。即 *** 癌[3]。

3.3 肾癌的辨证分型3.3.1 肾癌·湿热蕴毒证

肾癌·湿热蕴毒证（kidney cancer with syndrome of dampheat and amassing poison[2]）是指湿热毒邪蕴结，以腰痛，腰腹坠胀不适，尿血，尿急，尿频，尿痛，发热，消瘦，纳差，舌红，苔黄腻，脉濡数等为常见症的肾癌证候[4]。

3.3.2 肾癌·瘀血内阻证

肾癌·瘀血内阻证（kidney cancer with syndrome of internal blockade of static blood[2]）是指瘀血内结膀胱，以面色晦暗，腰腹疼痛，甚则腰腹部肿块，尿血，发热，舌紫暗或有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉涩等为常见症的肾癌证候[4]。

3.3.3 肾癌·脾肾气虚证

肾癌·脾肾气虚证（kidney cancer with syndrome of qi deficiency of spleen and kidney[2]）是指脾肾阳气不足，以腰痛，腹胀，尿血，腰腹部肿块，纳差，呕恶，消瘦，气短乏力，便溏，畏寒肢冷，舌淡，苔薄白，脉沉细等为常见症的肾癌证候[4]。

3.3.4 肾癌·阴虚内热证

肾癌·阴虚内热证（kidney cancer with syndrome of internal heat due to yin deficiency[2]）是指阴液不足，虚热内生，以腰痛，腹腹部肿块，五心烦热，低热或午后潮热，颧红，盗汗，口干不欲饮，小便短赤，大便秘结，消瘦乏力，舌红，苔薄黄少津，脉细数等为常见症的肾癌证候[4]。

3.4 肾癌的治疗

肾癌内治初宜滋阴降火，补益肝肾，用知柏八味丸或大补阴丸[3]。后期气血两亏，宜补气养血，可服十全大补汤[3]。外治可选用海浮散、桃花散等[3]。早期亦可行放射治疗或手术切除[3]。

4 西医·肾癌

肾癌亦称肾细胞癌、肾腺癌，是最常见的肾脏实质恶性肿瘤，由于平均寿命延长和医学影像学的进步，肾癌的发病率比前增加，临床上并无明显症状而在体检时偶然发现的肾癌日见增多，可达1／2～1／5。

4.1 诊断

l.一般检查：血尿是重要的症状，红细胞增多症多发生于3％～4％；亦可发生进行性贫血。双侧肾肿瘤，总肾功能通常没有变化，血沉增高。某些肾癌患者并无骨骼转移，却可有高血钙的症状以及血清钙水平的增高，肾癌切除后症状迅速解除，血钙亦回复正常。有时可发展到肝功能不全，如将肿瘤肾切除，可恢复正常。

2．X线造影术为诊断肾癌的主要手段

（1）X线平片：X线平片可以见到肾外形增大，轮廓改变，偶有肿瘤钙化，在肿瘤内局限的或广泛的絮状影，亦可在肿瘤周围成为钙化线，壳状，尤其年轻人肾癌多见。

（2）静脉尿路造影，静脉尿路造影是常规检查方法，由于不能显示尚未引起肾孟肾盏未变形的肿瘤，以及不易区别肿瘤是否肾癌。肾血管平滑肌脂肪瘤，肾囊肿，所以其重要性下降，必须同时进行超声或CT检查进一步鉴别。但静脉尿路造影可以了解双侧肾脏的功能以及肾盂肾盏输尿管和膀胱的情况，对诊断有重要的参考价值。

（3）肾动脉造影：肾动脉造影可发现泌尿系统造影未变形的肿瘤，肾癌表现有新生血管，动静脉瘘，造影剂池样聚集（Pooling）包膜血管增多。血管造影变异大，有时肾癌可不显影，如肿瘤坏死，囊性变，动脉栓塞等。肾动脉造影必要时可向肾动脉内注入肾上腺素正常血管收缩而肿瘤血管无反应。

在比较大的肾癌。选择性肾动脉造影时亦可随之进行肾动脉栓塞术，可减少手术中出血肾癌不能手术切除而有严重出血者可行肾动脉栓塞术作为姑息性治疗。

3.超声扫描：超声检查是最简便无创伤的检查方法，可作为常规体检的一部分。肾脏内超过lcm肿块即可被超声扫描所发现，重要的是鉴别肿块是否是肾癌。肾癌为实性肿块，由于其内部可能有出血、坏死、囊性变，因此回声不均匀，一般为低回声，肾癌的境界不甚清晰，这一点和肾囊肿不同。肾内占位性病变都可能引起肾盂、肾盏、肾窦脂肪变形或断裂。肾 *** 状囊腺癌超声检查酷似囊肿，并可能有钙化。肾癌和囊肿难以鉴别时可以穿刺，在超声引导下穿刺是比较安全的。穿刺液可作细胞学检查并行囊肿造影。囊肿液常为清澈、无肿瘤细胞、低脂肪，造影时囊壁光滑可肯定为良性病变。如穿刺液为血性应想到肿瘤，可能在抽出液中找到肿瘤细胞，造影时囊壁不光滑即可诊断为恶性肿瘤。肾血管平滑肌脂肪瘤为肾内实性肿瘤，其超声表现为脂肪组织的强回声，容易和肾癌相鉴别。在超声检查发现肾癌时，亦应注意肿瘤是否穿透包膜、肾周脂肪组织，有无肿大淋巴结，肾静脉、下腔静脉内有无癌栓，肝脏有无转移等。

4．CT扫描：CT对肾癌的诊断有重要作用，可以发现未引起肾盂肾盏改变和无病状的肾癌，可准确的测定肿瘤密度，并可在门诊进行，CT可准确分期。有人统计其诊断准确性：侵犯肾静脉91％，肾周围扩散78％，淋巴结转移87％，附近脏器受累96％。肾癌CT检查表现为肾实质内肿块，亦可突出于肾实质，肿块为圆形，类圆形或分叶状，边界清楚或模糊，平扫时为密度不均匀的软组织块，CT值＞20Hu，常在30～50Hu间，略高于正常肾实质，也可相近或略低，其内部不均匀系出血坏死或钙化所致。有时可表现为囊性CT值但囊壁有软组织结节。经静脉注入造影剂后，正常肾实质CT值达120Hu左右，肿瘤CT值亦有增高，但明显低于正常肾实质，使肿瘤境界更为清晰。如肿块CT值在增强后无改变，可能为囊肿，结合造影剂注入前后的CT值为液体密度即可确定诊断。肾癌内坏死灶，肾囊腺癌以及肾动脉栓塞后，注入造影剂以后CT值并不增高。肾血管平滑肌脂肪瘤由于其内含大量脂肪，CT值常为负值，内部不均匀，增强后CT值升高，但仍表现为脂肪密度，嗜酸细胞瘤在CT检查时边缘清晰，内部密度均匀一致，增强后CT值明显升高。

CT检查确定肾癌侵犯程度的标准。

（1）肿块局限于肾包膜内：患肾外形正常或局限性凸出，或均匀增大。突出表面光滑或轻度毛糙，如肿块呈结节状突入肾囊，表面光滑仍考虑局限在肾包膜内。脂肪囊内清晰，肾周筋膜无不规则增厚。不能用脂肪囊是否存在判断肿瘤是否局限在肾筋膜内，尤其是消瘦患者。

（2）局限在脂肪囊内肾周围侵犯：肿瘤凸出并代替局部正常肾实质，肾表面毛糙显著，肾筋膜不规则增厚。脂肪囊内有边界不清的软组织结节，线状软组织影不作诊断。

（3）静脉受侵：肾静脉增粗成局部呈梭状膨隆，密度不均匀，异常增高或降低，密度改变与肿瘤组织相同。静脉增粗的标准，肾静脉直径＞0．5cm，上腹部下腔静脉直径＞2．7cm。

（4）淋巴结受侵：肾蒂，腹主动脉，下腔静脉以及其间的圆形软组织影。增强后密度变化不显著，可考虑为淋巴结，＜1cm者不作诊断，≥lcm考虑为转移癌。

（5）邻近器官受侵：肿块与邻近器官的界限消失并有邻近器官的形态和密度改变。若单纯表现为肿瘤与邻近器官间脂肪线的消失不作诊断。

（6）肾盂受侵：肿瘤入肾盂的部分边缘光滑圆润呈半月形成弧形受压，延迟扫描在肾功能较好时可见受压肾盂肾盏中的造影剂边缘光滑整齐，则认为是肾盂肾盏单纯受压。如肾盂肾盏结构消失或闭塞以及全部被肿瘤占据，则提示肿瘤已穿破肾盂。

5．核磁共振成像（MRI）：核磁共振成像检查肾脏是比较理想的。肾门和肾周间隙脂肪产生高信号强度。肾外层皮质为高信号强度，其中部髓质为低信号强度，可能由于肾组织内渗透压不同，两部分对比度差50％，这种差别可随恢复时间延长和水化而缩小，肾动脉和静脉无腔内信号，所以为低强度。集合系统有尿为低强度。肾癌的MRI变异大，由肿瘤血管，大小，有无坏死决定。MRI不能很好地发现钙化灶，因其质子低密度。MRI对肾癌侵犯范围、周围组织包膜，肝、肠系膜、腰肌的改变容易发现查明。尤其是肾癌出现肾静脉、下腔静脉内癌栓和淋巴结转移。

4.2 治疗措施

肾癌的治疗主要是手术切除，放射治疗、化学治疗、免疫治疗等效果不理想，亦不肯定，有统计肾癌配合放疗对5年生存无影响。

1．肾癌手术分为单纯性肾癌切除术和根治性肾癌切除术，目前公认的是根治性肾癌切除术可以提高生存率。根治性肾癌切除术包括肾周围筋膜及其内容：肾周围脂肪、肾和肾上腺。关于根治性肾癌切除术是否进行局部淋巴结清扫尚有争议，有的认为淋巴结转移时往往有血行转移，有淋巴转移的病例最终都出现血行转移，淋巴结分布广，不易清除干净；但亦有人认为，淋巴结转移主要在肾门附近；下腔静脉和主动脉区，可以根治性切除，但根治性淋巴结清扫手术发现有转移灶者，很少有生存超过5年者。肾癌手术时应争取先结扎肾动脉和肾静脉，可以减少手术中出血和可能引起的肿瘤扩散。

肾癌是多血管肿瘤，常有大的侧枝静脉，手术容易出血，且不易控制。因此，在较大肿瘤手术时，可以在术前进行选择性肾动脉栓塞可引起剧烈疼痛、发热、肠麻痹、感染等，不应常规应用。

肾癌治疗中的特殊问题：

（1）保留肾组织的肾癌手术：保留肾组织的肾癌手术如双侧肾癌或孤立肾肾癌，以及对侧肾功能不好如肾血管性高血压、肾结石、肾结核、肾盂输尿管连处狭窄。肾癌较小即＜3cm直径并位于肾边缘的亦可考虑保留肾组织手术，手术方法为部分肾切除术，亦可将肿瘤刺出。

（2）下腔静脉癌栓：肾癌容易发生肾静脉和下腔静脉内癌栓，近年来认为，如未发现局部或远处扩散，肾癌根治切除术时可同时切除静脉内癌栓或取出下腔静脉内癌栓，预后仍然良好。手术时阻断下腔静脉应在血栓水平以上，可避免致命的肺栓塞。如血栓延伸到心脏，可在心包内把下腔静脉阻断，再切开下腔静脉，取出栓子。

（3）肾癌局部扩散侵犯邻近组织和脏器：这是肾癌治疗中的棘手问题。手术彻底切除肿瘤和其受累的组织是唯一能治愈的方法，这类病人5年生存者不过5％。肾癌局部扩散可伴有疼痛，由于肿瘤侵入后腹壁、骶棘肌和神经根。肾癌直接浸润肝脏比较少，肝内转移多于直接浸润。十二指肠和胰腺受累几无可能治愈。虽然有远处转移，只要手术可能，多数还是能将原发病肾切除，转移处病灶还是有可能获得相当长的存治率，摘除病肾后，血尿和疼痛亦被去除，还是值得的。

2．免疫治疗：多年来已证明人体实性肿瘤内淋巴细胞对其肿瘤细胞有免疫反应，但这种肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）对自体肿瘤的细胞毒作用往往较低，因肿瘤内有抑制的机制，这种TIL细胞需在体外 *** 和扩增，使之对自体肿瘤充分发挥细胞毒作用。正常人类淋巴细胞和白介素2（IL—2）培养能够产生效应细胞称为淋巴因子激活杀伤细胞即LAK细胞。一组LAK细胞与IL－2治疗肾癌57例；LAK细胞＋IL－236例、单纯IL－221例，LAK细胞＋IL2组完全缓解（CR）4例，部分缓解（PR）8例，有效率12／36（33％）。IL－2组仅l／21例CR。

肿瘤浸润淋巴细胞即TIL细胞亦可在体外用IL－2扩增，在动物实验发现这种过继性的转

移TIL，其治疗效果比LAK细胞强50倍～100倍，并可破坏其肺和肝的转移灶。其临床应用的可能性尚在探讨中。

3．化学治疗：肾癌的化疗效果不好，单用药治疗效果更差。有专家统计37种化疗药物单药治疗肾癌其中以烷化剂效果较好。联合化疗中疗效较好的组合为：长春花堿＋氨甲喋呤＋博菜霉素＋Tamoxifem睾丸长春新堿+阿霉素+BCG+甲基乙醛氧孕前酮；长春花堿+阿霉素+羟基脲＋MA。总之多药治疗优于单药。

4．免疫治疗和化疗结合：一组957例肾癌转移±肾癌复发者应用＋扰素A LPHA－2A治疗，单用时有效率12％，如与长春花堿合并治疗，则有效率24％。有效者2年可能生存者50％～70％，无效者生存10％～15％，理想剂量为干扰素180万单位皮下或肌肉注射，每周3次，长春花堿0．1mg／kg静脉注射，3周一次。

4.3 病理改变

肾癌常为单侧单病灶，左右侧发病数相似肾癌多数为圆形，大小十分悬殊。肿瘤无组织学包膜，但有被压迫的肾实质和纤维组织行成的假包膜，少数为均匀的黄色或棕色，多数体有出血、坏死、纤维化斑块，出血坏死可形成囊性，本身为 *** 状囊腺癌。肿瘤可破坏全部肾脏，并可侵犯邻近脂肪、肌肉组织、血管，淋巴管等，肾周围筋膜是防止局部扩散的一层屏障。肾癌易向静脉内扩展形成癌栓，可伸延进入肾静脉、下腔静脉。远处转移常见为肺、脑、骨等。

电镜检查见肾癌细胞大多数表现为不同程度的近曲小管的超微结构，认为肾癌发生于近曲小管。肾癌大多数为透明细胞癌，亦可同时或大多数为颗粒细胞，这种细胞形为梭状，有时酷似肉瘤，这种恶性程度较大的肾癌，称为未分化癌。

4.4 临床表现

肾癌患者的主诉和临床表现多变，容易误诊为其他疾病。肾位置隐蔽，与外界主要的联系是尿，因此血尿是发现肾癌最常见的病状，但血尿的出现必须在肿瘤侵入肾盂后方有可能，因此已不是早期病状。多年来，把血尿、疼痛和肿块称为肾癌的“三联征”，大多数病人就诊时已具有1个～2个病状，三联征俱全者占10％左右，很少有可能治愈。

1．血尿：血尿常为无痛性间歇发作肉眼可见全程血尿，间歇期随病变发展而缩短。肾癌出血多时可能伴肾绞痛，常因血块通过输尿管引起。肾癌血尿的血块可能因通过输尿管形成条状。血尿的程度与肾癌体积大小无关。肾癌有时可表现为持久的镜下血尿。

2．腰痛：腰痛为肾癌另一常见症状，多数为钝痛，局限在腰部，疼痛常因肿块增长充胀肾包膜引起，血块通过输尿管亦可引起腰痛已如前述。肿瘤侵犯周围脏器和腰肌时疼痛较重且为持续性。

3．肿块：肿块亦为常见症状，大约1／3～1／4肾癌患者就诊时可发现肿大的肾脏。肾脏位置较隐蔽，肾癌在达到相当大体积以前肿块很难发现。一般腹部摸到肿块已是晚期症状。

4．疼痛：疼痛约见于50％的病例，亦是晚期症状，系肾包膜或肾盂为逐渐长大的肿瘤所牵扯，或由于肿瘤侵犯压迫腹后壁结缔组织、肌肉、腰椎或腰神经所致的患侧腰部持久性疼痛。

5．其他症状：不明原因的发热，或刚发觉时已转移，有乏力、体重减轻、食欲不振、贫血、咳嗽和咳血等肺部症状。另外，肾腺癌的作用是由肿瘤内分泌活动而引起的，包括红细胞增多症、高血压、低血压、高钙血症，发热综合症。虽然这些全身性、中毒性和内分泌的作用是非特殊性的，但约30％的病人首先有许多混合的表现。因而是有价值的线索，这种发现考虑为肿瘤的系统作用。

4.5 预后

决定肾癌的生存因素已如前述。一般肾癌经肾切除治疗后5年生存率35％～40％，10年生存率17％～30％。肾癌的预后有时难以估计，可以在肾癌切除手术后20年、30年，甚至更长的时间出现转移病灶。

5

---