低钙血症的临床表现

引言

低钙血症可伴有一系列临床表现(表 1)，轻则几乎没有症状，重则出现危及生命的癫痫发作、难治性心力衰竭或喉痉挛。除了严重程度，低钙血症的发生速度和病程也对临床表现具有决定作用。

在低钙血症的症状中，手足搐搦、视乳头水肿和癫痫发作可见于低钙血症急性起病患者。相比而言，外胚层和牙齿改变、白内障、基底节钙化和锥体外系障碍是慢性低钙血症的特征。这些慢性改变最常见于甲状旁腺功能减退的患者。

本专题将讨论低钙血症的临床表现。低钙血症的病因、诊断方法和治疗详见其他专题。(参见“成人低钙血症的病因”和“低钙血症的诊断方法”和“低钙血症的治疗”和“甲状旁腺功能减退症”)

急性临床表现

急性低钙血症的标志是手足搐搦，其特征是神经肌肉易激惹。手足搐搦的症状可能较轻，表现为口周麻木、手足感觉异常和肌肉痛性痉挛；症状也可能较重，表现为手足痉挛、喉痉挛，以及局灶性或全面性癫痫发作，后者必须与发生于重度手足搐搦时的全身强直性肌肉挛缩进行鉴别(表 1)。其他患者的症状特异性较低，如乏力、高应激性惹、焦虑和抑郁；部分患者即使有重度低钙血症，也没有神经肌肉症状。

手足搐搦 — 急性低钙血症直接增加了外周神经肌肉的易激惹性[1]。手足搐搦在肌电图中表现为一次刺激后出现反复的高频放电。外周神经元过度兴奋很可能是低钙血症最重要的病理生理效应，但这种过度兴奋发生于任何水平的神经系统，包括运动终板、脊髓反射和中枢神经系统。

手足搐搦一般很少发生，除非血清钙离子浓度降至4.3mg/dL(1.1mmol/L)以下，这时一般对应的血清总钙浓度是7.0-7.5mg/dL(1.8-1.9mmol/L)。低钙血症逐渐起病的患者在相同血清钙浓度的情况往往症状更少[2]。

决定症状发生频率及严重程度的其他因素包括：酸碱状态、低镁血症和钾平衡[3,4]。(参见“低镁血症患者镁缺乏的临床表现”，关于‘钙代谢’一节)

低钙血症和碱中毒协同作用引起手足搐搦。尽管碱中毒可直接降低血清钙离子浓度，但碱中毒促进手足搐搦的能力仅仅部分源于此效应，因为钙离子浓度下降幅度相对较小。单纯的呼吸性碱中毒(如，过度通气)可引起手足搐搦，甚至在没有基础低钙血症时也可发生。相比之下，手足搐搦在有慢性肾衰竭和低钙血症(偶尔严重)的患者中并不常见，这是由于同时存在的代谢性酸中毒的保护效应。

临床上，手足搐搦表现为感觉功能障碍和肌肉功能障碍[2]。

初始症状通常是口周和肢端感觉异常。这些症状可以引起过度通气，继而导致呼吸性碱中毒和动脉血pH值升高，进一步加重感觉异常。

手足搐搦的运动症状包括僵硬和笨拙、肌痛，以及肌肉痉挛和痛性痉挛。手部表现为拇指强迫性内收，掌指关节和腕关节屈曲，以及手指伸展(手痉挛)。呼吸肌痉挛和声门痉挛(喘鸣性喉痉挛)可以引起发绀。

自主神经表现包括出汗、支气管痉挛和胆绞痛。

潜在性(latent)手足搐搦所致神经肌肉易激惹患者的典型体征是陶瑟征及面神经征。

陶瑟征 — 陶瑟征是指血压计袖带充气至收缩压以上持续3分钟诱发手痉挛[5,6]。如上所述，手痉挛的特征是拇指内收、掌指关节屈曲、指间关节伸展和腕关节屈曲(图 1)。其也可在血压计袖带释放后通过自发过度通气1-2分钟来诱发。

陶瑟征的出现是因为缺血效应增加了血压计袖带下神经干(而不是运动终板)的兴奋性；兴奋程度在3分钟时达到最大，之后恢复正常，即使缺血维持更长时间。

面神经征 — 面神经征是通过叩击恰好在耳前的面神经引出同侧面部肌肉收缩[5]。表现轻则嘴唇颤搐，重则所有面部肌肉痉挛，具体取决于低钙血症的严重程度(图 2)。约10%的正常受试者会出现面神经征[5,6]。

尽管陶瑟征比面神经征更具特异性，但是在低钙血症患者中，两者均可能为阴性[5]。

癫痫发作 — 低钙血症患者可以出现全面强直-阵挛性癫痫、全面失神性癫痫和局灶性癫痫发作，且这类表现可能是唯一的主诉症状[2,7,8]。低钙血症患者没有手足搐搦但存在癫痫发作可通过以下观察结果来解释：脑脊液中钙离子浓度较低可能具有致惊厥效应，而非直接的致手足搐搦效应[9]。对于低钙血症诱发癫痫发作的患者，脑电图显示棘波(“惊厥效应”)和高压阵发性慢波的爆发共存[10]。

心血管 — 急性低钙血症可能并发低血压，尤其是乙二胺四乙酸(ethylenediaminetetraacetic acid, EDTA)、输入枸橼酸化血液快速诱发的情况下，或者是肾脏替代治疗患者使用低钙透析液时[11-14]。另外，已有心肌功能下降甚至出现充血性心力衰竭(伴或不伴低血压)的报道[15-20]。心肌功能障碍在补钙后可以逆转[18,21]。尽管机制不明，但钙在兴奋-收缩耦联中具有重要作用，而且心脏中肾上腺素诱导糖原分解也需要钙。(参见“心肌兴奋收缩耦联”)

低钙血症在心电图中引起特征性的QT间期延长(波形 1)[22,23]。低钙血症可延长2期动作电位，该影响受到血清钙浓度变化速率和心肌钙通道功能的调节。QT间期延长与早期后除极及触发性心律失常相关。尖端扭转型室性心动过速(多形性室性心动过速伴QT间期延长)可能被低钙血症所触发，但这比被低钾血症或低镁血症所触发要少见得多。尽管心电图上常见传导异常，但是严重的低钙血症诱导性心律失常(如，心脏传导阻滞和室性心律失常)并不多见。

视乳头水肿 — 视乳头水肿可见于任何原因引起的低钙血症患者[24-26]。它仅出现于低钙血症严重时，通常随着低钙血症的纠正而改善。它可能伴或不伴高脑脊液压(良性颅内高压)。罕见情况下可发生视神经炎(通过视力下降来鉴别)，而不是视乳头水肿[24]。

精神表现 — 低钙血症可引起精神症状，特别是情绪不稳定、焦虑和抑郁。不太常见的是意识模糊状态、幻觉和明确的精神病。上述表现通过治疗均可逆转[27]。

疾病特异性表现

甲状旁腺功能减退 — 尽管不论病因如何，急性低钙血症的症状和体征都相似，但是慢性甲状旁腺功能减退有几个独特的临床表现。这包括基底节钙化、白内障、牙齿异常和外胚层表现(表 1)。这些临床特征详见其他专题。(参见“甲状旁腺功能减退症”，关于‘慢性表现’一节)

假性甲状旁腺功能减退症 — 假性甲状旁腺功能减退症(pseudohypoparathyroidism, PHP)指一组异质性疾病，由肾脏对甲状旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)无应答来定义，生化特征是低钙血症、高磷血症和PTH浓度升高。基于遗传和临床特征，PHP有几种亚型[28]。一些PHP变异型与骨骼畸形、智力受损和抵抗其他激素相关。PHP详见其他专题。(参见“婴儿和儿童低钙血症的病因”，关于‘终末器官对PTH抵抗(PHP)’一节)

维生素D缺乏 — 维生素D缺乏或抵抗可以导致低钙血症，严重者可以出现佝偻病和骨软化症。除了维生素D缺乏性佝偻病的典型放射影像学表现外，患儿可能出现肌无力和肌张力过低、运动迟滞及生长发育不良。维生素D受体突变的儿童也可能有脱发、多发粟丘疹、表皮囊肿和少牙畸形。(参见“维生素D缺乏和抵抗的原因”，关于‘维生素D抵抗’一节和“儿童佝偻病概述”，关于‘临床表现’一节)

骨软化症可能无症状，在放射影像学中表现为骨质减少。它也可引起特征性症状，包括弥漫性骨疼痛和压痛及肌无力。(参见“骨软化症的临床表现、诊断和治疗”，关于‘临床特征’一节)

常染色体显性低钙血症 — 常染色体显性低钙血症(autosomal dominant hypocalcemia, ADH)的病因是钙敏感受体(calcium-sensing receptor, CaSR)基因激活突变(1型ADH)，或G-α-11功能获得性突变(2型ADH)；G-α-11是CASR信号传递的关键介质[29]。大多数ADH患者无症状，因此直到成年偶然发现低钙血症时才获得诊断。然而，少数患者有低钙血症症状。该综合征的主要临床线索是家族史，以及患者在补充钙和维生素D治疗过程中容易出现肾脏并发症。(参见“钙敏感受体疾病：家族性低尿钙性高钙血症及常染色体显性低钙血症”，关于‘常染色体显性低钙血症’一节)

患者教育

UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。

以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)

基础篇(参见“患者教育：甲状旁腺功能减退症(基础篇)”)

总结与推荐

低钙血症的临床表现取决于低钙血症的严重程度和持续时间(表 1)。(参见上文‘引言’)

急性低钙血症症状的特征是神经肌肉易激惹或手足搐搦。症状可以为轻度感觉异常，也可严重到手足痉挛，甚至是癫痫发作(图 1和图 2)。(参见上文‘急性临床表现’)

甲状旁腺功能减退导致的慢性低钙血症可能引发白内障、异位钙化(基底节)，偶尔也与帕金森综合征及痴呆有关。(参见“甲状旁腺功能减退症”，关于‘临床特征’一节)

假性甲状旁腺功能减退症(PHP)指一组异质性疾病，由肾脏对甲状旁腺激素(PTH)无应答来定义，生化特征为低钙血症、高磷血症和PTH浓度升高。某些类型的PHP可导致骨骼畸形、智力受损和其他激素抵抗。(参见“婴儿和儿童低钙血症的病因”，关于‘终末器官对PTH抵抗(PHP)’一节)

维生素D缺乏或抵抗可引起低钙血症，严重者可出现佝偻病和骨软化症。除维生素D缺乏性佝偻病的典型放射影像学特征外，佝偻病儿童可表现为肌无力和肌张力过低、运动迟滞及生长发育不良。骨软化症可能无症状，在放射影像学上表现为骨质减少。它也可引起特征性症状，包括弥漫性骨疼痛和压痛及肌无力。(参见“儿童佝偻病概述”，关于‘临床表现’一节和“骨软化症的临床表现、诊断和治疗”，关于‘临床特征’一节)

常染色体显性低钙血症(ADH)的病因是钙敏感受体(CaSR基因激活突变，或CASR信号通路中重要分子的功能获得性突变。大多数ADH患者无症状，因此直到成年偶然发现低钙血症时才获得诊断。(参见“钙敏感受体疾病：家族性低尿钙性高钙血症及常染色体显性低钙血症”，关于‘常染色体显性低钙血症’一节)

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低钙血症是指血清离子钙浓度异常减低。但由于临床上一般仅测定总钙，故总钙水平低于正常也称为低钙血症。血总钙降低可在低蛋白质血症时出现，并不一定反映离子钙的降低，因此血钙降低不一定和离子钙降低一致，但一般情况下两者是一致的。血清蛋白浓度正常时，血钙低于2.2mmol/L时称为低钙血症。低钙血症一般指游离钙低于正常值酸中毒或低蛋白血症时仅有蛋白结合钙降低；反之，碱中毒或高蛋白血症时，游离钙虽降低，但蛋白结合钙增高，故血清钙仍可正常。

临床表现

1神经-肌肉兴奋性增高 常是最突出的临床表现因钙离子可抑制钠离子内流，低钙血症时，抑制作用减弱，发生动作电位的阈值降低，因此神经-肌肉兴奋性增加，且可对一个刺激发生重复的反应，使神经-肌肉组织有持续性电活动轻症时出现手指、脚趾及口周的感觉异常四肢发麻刺痛，手足抽动；当血钙进一步降低时可发生手足搐搦；严重时全身骨骼及平滑肌痉挛，在呼吸道，表现为喉及支气管痉挛，喘息发作，甚至出现呼吸暂停；在消化道，表现为腹痛、腹泻、胆绞痛；膀胱表现为尿意感；血管痉挛可表现为头痛、心绞痛、雷诺现象。

2.精神异常 如烦躁易怒、焦虑失眠、抑郁以至精神错乱。也可发生锥体外系的表现,如震颤麻痹舞蹈病。儿童长期低钙血症可出现精神委靡智力发育迟缓。

3.对心脏的影响 低钙血症引起Q-T间期及ST段延长T波低平或倒置。

4.外胚层组织变形 低血钙使血管痉挛长期存在可导致组织供血不足，出现白内障皮肤角化、牙齿发育不全、指甲及趾甲变脆、色素沉着、毛发脱落等。

5.骨骼改变 长期低钙血症的幼儿出现佝偻病样改变，儿童患者可出现牙釉质发育不全和恒牙不出、牙齿钙化不全、乳齿脱落，成人易早脱牙。

6.低血钙危象 严重低血钙可发生严重的精神异常、严重的骨骼肌和平滑肌痉挛，从而发生惊厥、癫痫样发作、严重喘息，甚至引起呼吸心搏骤停而致死。

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