《国际循环》：陈纪言教授：无论介入检查还是介入治疗，一般动脉置管均需要进行抗凝治疗。原来抗凝治疗有两大类：普通
肝素和低分子肝素。低分子肝素开始是在临床上使用而不是
导管室，但其后有些研究发现低分子肝素也可以用在导管室里。但近年又有新的抗凝
药物应用于临床，最主要的是直接的凝血酶抑制剂如水蛭素。两年前有一个ACUITY研究比较了比伐卢定和普通肝素联合GPⅡbⅢa受体拮抗剂的疗效，显示比伐卢定和GPⅡbⅢa受体拮抗剂疗效相当，这是非常有希望有前途的抗凝药物，所以目前在导管室的抗凝药物已有三类：传统的普通肝素、低分子肝素及比伐卢定。比伐卢定目前在我国尚未上市。首先谈一下低分子肝素，它应用的时间很长，而且在长期的应用当中发现它是很有效的抗凝药物，在导管室罕见血栓事件。它是经过长期实践证实很有效的药物，但理论上并没有这么强的优势。根据药理学特性，它的有效性与其蛋白结合率关系非常密切。普通肝素的蛋白结合率每个人都有差异，有的高些有的低些，所以这种情况下我们用固定剂量的话，哪怕是经体重调整给固定剂量，就会出现一些问题：是否都会有疗效？甚至有些病人是过量的，这样的话就要求进行监测和个体化的治疗，监测也是通常用激活全血凝固时间（ACT）和激活部分凝血活酶时间（APTT）等。可以在导管室现场进行监测，这样的方案是抗凝治疗最可靠的。但是临床上很多医生认为这比较费时费力，而不去测量。这样我们看到并没有多少血栓形成出现，药物在理论上有一些劣势，有很多的问题存在，但实际上在临床使用中它是用的较好的一个药物。低分子肝素，是后来才出现的低分子抗凝药物，它和普通肝素相比有理论上的优势，可以根据病人的公斤体重来使用，90%的病人达到了充分的有效的抗凝，我们便不需要进行监测。但是实际上它也有一点缺陷在里面，即使用低分子肝素作为抗凝药物在导管室应用时，个案报道发现有导管里面的血栓形成，这和普通肝素在体外的抗凝相比，后者抗凝效果要好一些。问题随之出现了，一方面是理论上有缺陷，个体差异较大，实际上应用效果比较好的药物（普通肝素）。另外一种理论上有优势，实际上在应用到导管室的抗凝还存在问题（低分子肝素）。对于普通肝素，如果不常规进行ACT和APTT的监测，最起码对于高危的或有所怀疑的病人还是应该进行监测。不过在实际过程中，我们跳过这一步也没有遇见特殊情况，所以我们不作为必需的，怀疑时才进行监测从而避免它的缺陷。对于普通肝素的使用，我们要避免导管的血栓充满，不要血液已灌满导管而长时间不冲洗。另外的问题，低分子肝素在导管室中作为抗凝剂的话，它的（血栓）发生几率从对比实验来看与普通肝素没有很显著的差异。更重要的是从统计学角度来看没有发现有不良事件发生率的增加，最主要的是心梗和死亡率的增加。所以普通肝素在导管室的应用是被批准的，但是作为临床医生起码要了解这些背景和情况，趋利避害，根据病人的具体情况来选择。选择过程当中我们要注意药物的作用，从而避免它的不足。特别是对于病情不稳定的病人，常常在急诊室医生作为第一线的处理，把病人交到心内科后再做专科的处理。现在在很多情况下在急诊室处理时已经使用抗凝药物。实际应用中显示抗凝药物的交叉使用会导致出血发生率的增加，从而导致病人死亡率的增加，它不是一般的不良事件而是直接导致死亡率的增加。因此，我们要避免抗凝药物的交叉使用，比如从普通肝素换成低分子肝素或是低分子肝素换成普通肝素。所以在导管室使用抗凝的过程中，要注意如果该病人在急诊室或病房已使用过某种抗凝药物的话，应该是跟随原来使用的方案而使用，而不应该很轻易的更换抗凝药物。根据这些病人的治疗，我们谈谈实际的应用，在我们的导管室里，如果原来没有应用抗凝药物的话，普通肝素还是作为最常用的药物。最主要的理由是我们长期使用，没有出现严重问题。在进导管室前使用过低分子肝素的话，要看用的时间是多少。如果用的时间在8小时以内，在导管室不追加抗凝的药物，要是它超过8小时并在12小时以内的话，根据病人的公斤体重追加药物。在不久的将来，其他种类低分子肝素也会进入到中国市场，即磺达肝癸钠，是新型的抗凝药物。该药的分子量比原来的低分子肝素还要小，它是戊糖的一个片段，在ACS里是出血发生率更低、更安全的一个药物。这个药物的特点是体外抗凝作用十分强，所以不主张在导管室里做抗凝药物使用。所以一旦在导管室之前使用磺达肝癸钠，应该在手术中酌量使用。新一类的抗凝药物是水蛭素类：如比伐卢定，这个药物是非常有前景的，它的效果是和GPⅡbⅢa受体拮抗剂的效果是相似的。GPⅡbⅢa受体拮抗剂的价格相对昂贵，它的出血发生率相对偏高一些。而比伐卢定出血发生率较低，效果比较好，所以是将来在导管室中非常有希望的抗凝药物。我们还期待更多的临床研究结果和摸索的经验。《国际循环》：这次在CIT大会上您的科室也是作为一个手术中心，请您是否能谈谈手术中心对临床医生指导性的意见？陈纪言教授：我们这次经会议安排，会在经桡动脉介入会场里进行一学术转播，因为是一分会场的转播，所以我们计划在演示过程中全部是经桡动脉的治疗，我们希望通过即时的演示手术，把经桡动脉复杂病变的处理通过显示进行会议实时的转播交流。包括慢性完全阻塞性病变（CTO），CTO是介入里面的难题，经桡动脉介入包括很多CTO的病变。并且我们打算演示严重钙化病变，如何经桡动脉的介入来处理钙化病变，还计划演示经桡动脉处理分叉病变。《国际循环》：请您就目前分叉病变的最新进展介绍一下相关手术术式的选择原则及优缺点？陈纪言教授：分叉病变是一个老话题。在分叉病变的处理过程中，虽然我们积累了一些相关的经验，但是它还有些难以预测的因素，还有病变分类不同等因素。分叉病变大的分类包括真分叉和假分叉，里面有很多很细的分类方法。总的来讲分类是根据斑块的分布来进行，还有就是根据分支和主干夹角的大小进行。现在支架的策略第一是根据分叉病变的类型，第二根据分叉病变分支和主干的夹角，还有分支的开口是不是真的存在分叉病变，以及分支血管的重要性。根据这些因素来决定我们要采用何种支架策略。在支架处理方面我们要考虑计划是一个支架还是两个？最后的决定是在气囊扩张完以后，看看病人扩张的效果如何，来分析用一个还是两个支架？从现在很多临床研究结果来看，一个支架和两个支架的效果相差不是很大，不管从死亡率，心梗发生率和再狭窄发生率来看。但是两个支架的操作更复杂，费用会更高，现在新的看法是基本趋向于：一个支架的策略要稍稍优于两个支架的策略，这是一个基本的看法。但是具体到某一病人的话，也不能是单纯的追求一个策略，对个别病人来讲，一个支架的策略对他来讲并不合适。在用完一个支架后，如果分支出现T形闭塞，这个分支是主要（供血分支）的话，这个两个支架即是必须的。这要求是分支血管是比较重要的情况下。应用一个支架还是两个支架，是根据病人的具体情况来决定的。对于两个支架来讲，应用不同的治疗方法又有不同的两个支架的策略，具体选择还要根据病变类型，分支的夹角大小来决定。除此之外，个人经验和习惯也在决策当中有一定作用。总而言之，分叉病变到目前没有标准的治疗方法。目前看来，一个支架要稍微好一些，两个支架又有各种不同类型的方式。大体情况即是这些。普通(标准)肝素是由猪或羊黏膜提取，平均分子量为15000，相当稳定。
通常把分子量小于6000的称为低分子肝素。低分子肝素与普通肝素比较，其半衰期较长，抗血栓效果好，而抗凝出血倾向较弱。
肝素钙与肝素钠作用相似，但肝素钙皮下注射后不减少细胞间毛细血管的钙胶质，也不改变血
管通透性，基本上克服了肝素钠皮下注射易致出血的副作用。本品还有明显的抗肾素和抗醛
固酮的活性。
微信扫一扫
支付宝扫一扫
