子宫内膜息肉和子宫内膜异位症（内异症）是生育年龄妇女的常见病。近10年来，对这两类疾病的发生发展及诊治有了新的认识。因此，本期主题围绕“子宫内膜息肉和内异症”的相关诊疗展开，并邀请首都医科大学附属北京妇产医院卢丹教授和北京大学第一医院周应芳教授从专业角度分别分享他们的诊疗经验。
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卢丹教授：了解这些小知识，不要疾病来了还浑然不知
卢丹 教授
Q1
目前，我国子宫内膜息肉的患病率如何？主要病因是什么？
卢丹教授： 子宫内膜息肉是一种常见的妇科疾病，大部分患者没有临床症状，约10%~20%可见异常阴道出血。无症状妇女因其他症状体检意外发现子宫内膜息肉，发现率可达30%甚至更高。另外，随着年龄增长激素水平不稳定、体内孕激素不足是疾病高发主要原因。40岁以上卵巢功能紊乱、激素失衡的人群；存在特殊体质如合并有高血压、肥胖的人群；服用他莫昔芬的乳腺癌患者，均好发子宫内膜息肉。
Q2
子宫内膜息肉会为患者带来哪些近、远期的危害？
卢丹教授： 子宫内膜息肉可导致患者阴道出血，长期出血可能引起炎症反应，如果炎症控制不好，进一步逆行可引起盆腔感染，将影响患者的生育功能。如子宫内膜息肉未规范治疗，复发率较高。对于有异常子宫出血、息肉较大或多发、绝经后出现的息肉更要及时处理，防止癌变。虽然子宫内膜息肉癌变的发病率不高但仍值得关注，尤其对于绝经后出现的子宫内膜息肉伴有阴道异常出血的患者应予以积极治疗。
Q3
子宫内膜息肉的患者是否需要进行规范化的长期管理？
卢丹教授： 美国妇科腹腔镜医师协会（AAGL）“子宫内膜息肉诊断和管理指南”建议，对于小的无症状的息肉可以选择保守治疗（A级），因为证据显示约25％的息肉可自行消退。宫腔镜子宫内膜息肉切除术后的复发率较高，有相关报道称复发率最高可达30-40%。因此对于术后暂无生育要求者应予长期管理，首选推荐放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）或口服复方口服避孕药（COC），以降低术后息肉复发率。
COC可以用于子宫内膜息肉患者的长期管理，COC可发挥子宫内膜萎缩和子宫内膜生长的双重效应，术后口服COC在修复受损子宫内膜的同时，又能对抗子宫内膜局部的高雌激素状态，避免子宫内膜过度增生，减少息肉复发。其对于术后复发的预防效果优于单纯孕激素治疗。
宫腔镜子宫内膜息肉切除术后放置LNG-IUS可减少月经量，并可预防子宫内膜息肉复发。其机制可能为LNG-IUS直接作用于子宫内膜，强力抑制子宫内膜的增生作用。 LNG-IUS每天释放20 μg左炔诺孕酮，主要作用于局部内膜，血中药物浓度更低，副作用更少，LNG-IUS相比于口服孕激素发生血栓的概率大大降低。此外，LNG-IUS可以降低使用他莫昔芬患者子宫内膜息肉的发生风险（但要与乳腺外科医生沟通后应用）。
周应芳教授： 两部指南更新，开启内异症治疗新篇章
周应芳 教授
Q1
2018 年7月《女性避孕方法临床应用的中国专家共识》在中华妇产科杂志发表，结合内异症的诊疗，新共识中有哪些新的治疗理念？
周应芳教授： 此次共识更新后，与原共识相比，更具实用性、可操作性更强。内异症和子宫腺肌病是引起妇女痛经和慢性盆腔痛的主要原因。对于患有该类疾病和手术治疗后的患者，应用激素避孕的方法可在避孕的同时达到缓解疼痛、减少月经量、预防术后复发等治疗目的。因此，新版共识结合今年充分的临床证据，首选推荐COC或放置LNG-IUS进行避孕。
Q2
子宫内膜异位症有哪些临床症状？
周应芳教授： 内异症为子宫内膜样组织出现在子宫腔以外的身体其他部位，在性激素作用下，病灶发生周期性缺血、坏死、脱落及出血，造成局部慢性炎症反应。
内异症的主要临床表现包括：疼痛和不孕。最典型的临床症状是盆腔疼痛，70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛、性交痛、肛门坠痛、排便痛、疼痛过敏以及中枢性疼痛等。痛经常是继发性，进行性加重。临床表现中也可有月经异常。由于局部出血及炎症反应，常见附件等黏连包块可导致宫腔内解剖环境的改变，因此，约40%～50%的患者合并不孕。
Q3
子宫内膜异位症为什么需要长期管理？
周应芳教授： 1. 内异症的病因不明或病因难以去除，经血逆流的现象也很常见，保守性手术后容易复发、难以根治。2. 内异症具有易侵袭的类似恶性肿瘤的生物学行为，常常累及肠管、泌尿系统等重要器官，手术难以彻底。3. 内异症可以发生癌变，可以危及患者的生命。4. 内异症应被视为“慢性病” ，需要长期管理计划，使用药物控制病情，避免重复手术操作。
Q4
LNG-IUS 在子宫内膜异位症的长期管理上具有哪些优势？
周应芳教授： 内异症的长期管理重在初治规范、预防复发。由我参与撰写的《子宫内膜异位症长期管理中国专家共识》已发表于中华妇产科杂志2018年第12期上。共识推荐短期内没有生育要求、经血过多且合并内膜异位症和腺肌病的患者首选LNG-IUS治疗。
值得注意的是，应用LNG-IUS治疗初期，部分患者会出现LNG-IUS下移甚至脱落等情况。因此，在实际临床工作中，我们对放置LNG-IUS的过程进行了优化。在放置后，会再次在宫腔镜下确认节育环的位置，确保节育环已在最为恰当的位置，减少脱落情况发生。2018年，来我们妇科病房手术的200多例患者，仅1例出现脱落情况，这一结果较以往有了很大的改善。
总之，将内异症作为慢性病，进行长期管理，方能有效防止疾病复发，遏制疾病的进一步进展恶化。且不同年龄阶段的患者应兼顾不同的治疗需求，平衡利益与风险，选择个体化的治疗方式，才能给予不同患者最恰当的帮助。
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问题一：子宫内膜息肉如何治疗? 湖南中医药大学博士生导师湖南省第二人民医院王若光教授：你提供的资料确实支持子宫内膜息肉。相关知识可参阅我的相关文章，利于了解和治疗； 1、息肉与炎症有关，存在纤维化，有时一次清宫不能清除。需要促使内膜生长，并充分呈分泌反应后，慢慢才能脱落。手术治疗可以，也可以用药物调经，自然脱落；并建议病理检查； 2、子宫内膜息肉总是宫腔镜不是办法，宫腔镜时会导致炎症扩散，有时抗炎也难以控制； 3、息肉复发率较高，阻止复发的基础是内分泌和排卵正常，并且消除炎症；牛奶，豆浆,豆制品 蜂蜜,绿茶,黑芝麻,维E这些均不适合于子宫内膜息肉者。 4、息肉与乙肝(康复期)、贫血等恶性循环，并与月经间隔时间长相关；与内分泌失调有关！ 5、目前采用中西医结合的方法较好；但需要高知识层次，较深入细微的用药才行。 6、影响肝功能或加重肝功能的药物，从长时期来看，不利于息肉的根除，可能会导致雌激素效应的增强，从而息肉复发或祛除困难； 7、你所述的并非我的文章中的方案，那样理解太简单了，我文章所述的也只是针对于一个病友的情况；中药是很重要的治疗手段；调节内分泌改善肝功能，抗炎并改善身体整体状况，对于治疗十分重要。否则可能只有行子宫内膜切除术了； 8、治病过程是一个复杂细微过程，医生心里要十分清晰才行； 9、大连的医生我确实不太了解。 10、我文章相关内容仅仅是一个方面，治疗过程需要医生仔细审势，从西医的病理生理状态以及内分泌情况包括肝功能贫血状况和全身各方面情况，以及中医的证候等，综合判断，审慎用药。并可能需要坚持治疗半年以上。
问题二：子宫内膜息肉怎么治 宫颈息肉是怎么回事？ 宫颈息肉与宫颈糜烂有关，由于宫颈长期慢性炎症 *** 宫颈的黏膜，引起增生，而子宫有一种天然的排除异物的能力，使增生的子宫颈黏膜逐渐自基底部向宫颈外口突出形成息肉，息肉呈红色，舌状，质地软而脆，触之易出血；息肉还有一个根部，称为蒂，一般蒂细长，大多附着子宫颈外口，宫颈息肉多为单个生长，其形状多数如黄豆粒大小，小的如米粒样，大的直径达1厘米左右.有时也可长有几个息肉.宫颈息肉一经发现都应及早治疗，以往，治疗宫颈息肉采用手术的治疗方法，患者痛苦较大，而且如果息肉较大，蒂很粗，或妇女患有高血压，心脏病或血液病时，都不太适合手术治疗.
问题三：子宫内膜息肉怎么办？_子宫内膜息肉 后位子宫，包膜光滑完整，实质回声均匀，宫腔内探及一高回声光团，大小约11*9mm，边界清，形态规则，内部回声不均匀，宫腔分离约4mm，内膜单侧厚约7mm.宫颈探及数个无回声暗区，最大者约3*3mm，后伴增强效应。
左附件区探及一无回声暗区，大小约35*33mm，内透声可。
右侧附件大小形态正常，内未见异常回声。
印象：宫颈内高回声光团（考虑：内膜息肉可能）
宫腔少量积液宫颈囊肿左附件区囊性占位右附件未见异常
问题四：子宫内膜息肉怎么治疗? 子宫内膜息肉是指局部的子宫内膜腺体和间质以及伴随的血管过度生长，突入到子宫腔内，是妇科病常见的一种宫腔内良性病变。它可以单个生长，也可以多个弥漫在整个子宫里面，形成子宫内膜多发息肉，生殖名医发现，患有不孕症的妇女子宫内膜息肉的发生率高，而切除息肉后，妊娠率增加，所以子宫内膜息肉需要积极的治疗，子宫内膜息肉怎么治疗呢？对于子宫内膜息肉的患者来说是得到好的治疗效果是的保证，到目前为止，子宫内膜息肉引起不孕的机理还不是很清楚。据研究，可能与以下几个方面有关：一是内膜息肉位于子宫角处，阻塞了输卵管开口，影响 *** 上行和卵子结合；二是巨大、多发的内膜息肉影响局部内膜的血供，干扰受精卵着床和发育；三是内膜息肉合并感染，改变了宫腔内的环境，不利于 *** 存活和受精卵着床。名医介绍，子宫内膜息肉的诊断过去多以子宫输卵管造影、B超和诊断性刮宫为主。但是造影时注入造影剂过多又可掩盖息肉，也容易与子宫黏膜下肌瘤、宫腔内的气泡等相混淆；B超检查受月经周期的影响，对过小的息肉会漏诊；诊断性刮宫可能存在漏刮，或有时将组织刮碎不能明确诊断，故子宫输卵管造影、B超和诊断性刮宫诊断子宫内膜息肉均有局限性。大多数子宫内膜息肉体积很小，即使使用上述传统方法多次检查，也难以发现，让医生得出“子宫正常”的假象，从而延误治疗。
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