jǐ zhù jié hé
2 英文参考spinal tuberculosis
tuberculosis of spine
3 疾病分类骨与创伤科
4 疾病概述脊柱结核为结核杆菌所致脊椎骨的损坏，由于脊椎骨的破坏塌陷、结核性脓液积聚于椎管和椎管内、肉芽组织形成等原因可累及脊髓，并发脊髓压迫症而出现截瘫。本病多继发于肺结核。病变多见于胸椎，以 T10—T12与腰椎最为多见。本病以儿童患者多见，30岁以上发病率明显下降。
5 疾病描述
脊柱结核为结核杆菌所致脊椎骨的损坏，由于脊椎骨的破坏塌陷、结核性脓液积聚于椎管和椎管内、肉芽组织形成等原因可累及脊髓，并发脊髓压迫症而出现截瘫。本病多继发于肺结核。结核杆菌多经血行播散，也可由消化道淋巴结核直接蔓延到脊柱。结核杆菌由椎体中央动脉进入椎体为中央型，椎间盘不受影响；结核病始于椎体的上缘或下缘侵入椎间盘后，而使其消蚀，并由此向邻近椎体扩延，称边缘型。成人脊柱结核多属边缘型。病变多见于胸椎，以 T10—T12与腰椎最为多见。脊柱结核占全身关节结核的首位，其中以椎体结核占大多数，附件结核十分罕见，椎体以松质骨为主，它的滋养动脉为终末动脉，结核杆菌容易停留在椎体部位，在整个脊柱中腰椎活动度最大，腰椎结核发生率也最高，胸椎次之，颈椎更次之，至于骶尾椎结核则甚为罕见。 本病以儿童患者多见，30岁以上发病率明显下降。
6 症状体征起病缓慢，有低热、疲倦，消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身症状，儿童常有夜啼，呆滞或性情急躁等。 疼痛是最先出现的症状。通常为轻微疼痛，休息后症状减轻，劳累后则加重，早期疼痛不会影响睡眠，病程长者夜间也会疼痛，颈椎结核除有颈部疼痛外的还有上肢麻等神经根受 *** 的表现，咳嗽、喷嚏时会使疼痛与麻木加重，神经根受压时则疼痛剧烈，如果疼痛明显，病人常用双手长住下颌，头前倾、颈部缩短，姿势十分典型，有咽后壁肿胀者妨碍呼吸与吞咽，睡眠时有鼾声。后期时可在颈侧摸到冷脓肿所致的颈部肿块。 胸椎结核有背痛症状，必须注意，下胸椎病变的疼痛有时百万为腰骶部疼痛，脊柱后突十分常见，粗心的家长直至偶然发现患儿有胸椎后突畸形才来就诊。 腰椎结核病人在站立与行走时，往往用双手托住腰部，头及躯干向后倾，使重心后移，尽量减轻体重对病变椎体的压力，病人从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲下才能取物，称拾物试验阳性。 另一检查方法为患儿俯卧，检查者用提起患儿双足，将两下肢及骨盆轻轻上提，如有腰椎病变，由于肌痉挛，腰部保持僵直，生理前凸消失。 后期病人有腰大肌脓肿形成，可在腰三角，髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿，腰椎结核者脊柱后突通常不严重，从胸椎到骶脊，沿着骶棘肌两侧，用手指顺利 *** ，亦能发觉轻度后突畸形。少数病人发现寒性脓肿才来就诊。
7 疾病病因结核杆菌感染。
8 病理生理椎体结核可分为中心型和边缘型两种。
1、中心型椎体结核 多见于10岁以下的儿童，好发于胸椎，病变进展快，整个椎体被压缩成楔形，一般只侵犯一个椎体，也有穿透椎间盘而累及邻近椎体。
2、边缘型椎体极核 多见于成人，腰椎为好发部位，病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体，椎间盘破坏是本病的特征，因而椎间隙很窄。椎体破坏后形成的寒性脓肿可以有两种表现：（1）椎旁脓肿，脓液汇集在椎体旁，可在前方、后方或两侧。以积聚在两侧和前方比较多见，脓液将骨膜掀起，还可以沿着韧带间隙向上和向下蔓延，使数个椎体的边缘都出现了骨腐蚀，它还可以向后方进入椎管内，压迫脊髓和神经根。（2）流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，会穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。例如：下胸椎及腰椎病变所致的椎旁脓肿穿破骨膜后，积聚在艾大肌鞘内，形成腰大肌脓肿，浅层腰大肌脓肿位于腰大肌前方的筋膜下，它向下流动积聚在髌窝内，成为髂窝脓肿。深层的腰大肌脓肿可以穿越腰筋膜到腰三角，成为腰三角脓肿。腰三角是一个潜在的间隙，它的边缘是髂嵴后缘，骶棘肌的外缘与腹内斜肌的后缘，腰大肌脓肿还可沿腰大肌流窜至股骨小转子处，成为腹股沟处深部脓肿，它还能绕过股骨上端的后方，出现在大腿外侧，甚至沿阔筋膜下流至膝上部位。
9 诊断检查诊断
1.病史及一般体检同骨与关节结核。尤其应注意有无姿势异常、脊柱后凸畸形及活动受限。儿童应行拾物试验。仔细检查有无寒性脓肿，颈椎结核应检查咽后壁、颈部及锁骨上窝，胸椎结核应检查脊柱两旁，腰椎结核应检查髂窝、腰三角、腹股沟及大腿根部内侧。
2.注意有无颈肩腰背痛及相应神经根放射痛，详细进行神经系统检查，有无神经根损害或四肢瘫、截瘫等严重并发症。
3.化验检查同骨与关节结核。
4.常规摄X线片并着重观察有无脊柱生理曲度及椎体形状改变，有无椎间隙狭窄，椎体、椎弓有无破坏，椎前、椎旁软组织阴影是否增大。
10 治疗方案(一)一般诊疗原则
10.1 治疗1.一般治疗同骨关节结核。
2.手术治疗详见下述。
(二)后路脊柱融合术
10.2 适应证1.椎体病变已静止但脊柱不稳定。
2.前路植骨失败或不坚固。
3.病灶清除术时未作前路植骨并有脊柱不稳定。
10.3 术前准备1.按矫形外科一般手术前常规处理。
2.手术前行脊柱X线摄片定位，以决定融合椎体之部位。
3.备血。
10.4 注意点1.应准确定位。融合的范围必须包括病椎上、下各1～2节正常脊椎，若作横突间融合应包括适当数量的横突。
2.植骨材料可取自体髂骨或用同种异体骨。
3.脊柱后凸畸形一般无须矫正，但对严重后凸畸形可将隆起棘突切除。
10.5 术后处理1.卧硬板床或上石膏背心3～6个月，经X线摄片证明植骨已融合时方可逐渐离床活动，用石膏背心或头颈胸石膏固定者可早期下床活动。
2.继续抗结核治疗6～12个月(应注意药物的毒性反应)。
3.每月复查血沉1次，以后酌情延至3个月1次。
4.手术后每3个月随访1次，并摄X线片对比观察，1年后每半年复查1次(包括摄片)。
(三)病灶清除术
1.颈椎病灶清除术
(1)寰椎及枢椎齿状突结核可采用经口腔途径。
(2)颈2～7结核一般应采用颈前路途径。可作胸锁乳突肌前缘切口或横切口，在该肌和颈动脉鞘与甲状腺、气管和食道之间进入椎体侧前方，显露病灶并穿刺证实后，用刮匙刮除病灶，反复冲洗后根据骨缺损情况决定是否植骨融合。注意勿损伤喉返神经、喉上神经、甲状腺上动脉、食管和气管。术后注意观察呼吸，24～48h拔除引流条。
2.胸椎病灶清除术
(1)肋骨横突切除病灶清除术：适用于全部胸椎椎体结核。手术应在气管内插管全身麻醉下经胸椎后路旁正中切口，显露横突和后段肋骨并将其切除，结扎肋间动脉，推开增厚胸膜后到达椎体侧方即到达病灶。病灶清除后可利用切除的肋骨行前路植骨。术中胸膜破裂应当即缝合，并于术终作胸腔穿刺吸出气体，必要时应行胸膜闭式引流。
(2)经胸腔病灶清除术：适用于胸3～11椎体结核。
3.胸腰椎病灶清除术 适用于胸11～12，：及腰：椎体结核。一般采用气管内插管全身麻醉。 *** 侧卧呈60°，作胸腰联合切口(类似肾切口)，必要时切除第11、12肋骨，切断膈肌附着部，将肾推向前方，显示椎旁脓肿，结扎腰动脉进入病灶，彻底清除病灶后如椎体破坏严重，可行椎体间植骨。
4.腰椎病灶清除术 适用腰3～5和骶1椎体结核。硬膜外或全身麻醉后于仰卧位经倒八字形切口。切开腹壁至腹膜外，推开腹膜可显露椎体前方和脓肿，如对侧有病灶可在对侧再作切口。
11 预后及预防积极控制身体其他部位的感染。
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魄户穴在背部，当第3胸椎棘突下，旁开3寸。魄户穴位于脊柱区，第三胸椎棘突下，后正中线旁开3寸。俯伏或俯卧...
华佗穴临床表现：腰痛是腰椎结核最常见的症状，疼痛的性质多为钝痛或酸痛，伴有压痛和叩击痛，在劳累、咳嗽、睡前，疼痛会加重，上腰椎结核可有大腿痛，下腰椎结核可能有坐骨神经痛，这是由于结核脓肿，肉芽组织及坏死的椎间盘和植骨向后突入椎管内，使脊椎或神经根受到压迫和刺激，出现放射性疼痛。
诊断依据：通常有典型疼痛、关节肿胀、关节功能障碍、畸形等临床表现；X线摄片表现为骨质破坏和椎间隙狭窄，有一侧腰大肌阴影模糊等表现，有助于确诊。
金冠
（1）腰椎活动受限。腰部生理弯曲消失，椎旁肌肉保护性痉挛，使腰部处于高度保护状态，限制脊椎活动而减轻疼痛，这是腰椎结核早期出现的明显体征之一。从地上拾物时，尽量屈髋屈膝直腰下蹲，而避免弯腰取物，即拾物试验阳性。俯卧位脊柱后伸试验亦为阳性。
（2）脊柱畸形。当病变发展到一定程度后，由于椎体破坏塌陷与变形，导致腰椎明显后突畸形，侧突畸形极少见。隆起处多伴有明显之压痛及叩击痛。
（3）寒性脓肿。寒性脓肿对于腰椎结核的诊断有重要意义。因脓肿形成缓慢，且无急性炎症特征，故称为“寒性脓肿”。脓汁一般稀薄呈米汤样，内含大量结核性肉芽组织、干酪样物质、坏死椎间盘组织和死骨等。腰椎结核的寒性脓肿多位于一侧或两侧的腰大肌，可引起腰大肌刺激症状，导致髋关节屈曲挛缩畸形、托马斯征阳性；亦可沿腰大肌流注到两侧髂窝、腰三角、股三角处，脓肿破溃后，形成经久不愈的窦道。如继发感染，则伴有急性化脓性炎症特征。
（4）全身症状。早期患者可无任何症状，亦可有全身不适，疲乏无力，午后低烧，食欲不振，身体消瘦等慢性消耗性表现。
实验室检查：结核患者的血色素偏低，白细胞总数不高，但淋巴细胞偏高，血沉快。
（5）X 线情况。早期病变椎体有骨质疏松，椎间隙变窄，椎体上、下缘模糊；晚期椎间隙消失，椎体破坏，有死骨及空洞形成，腰大肌阴影增宽。
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