1、透析原理
血液透析俗称“人工肾”，即将血液与透析液分置于一人工合成的半透膜两侧，利用各自不同的浓度和渗透压互相进行扩散和渗透的治疗方法。血液透析可将患者体内多余水及代谢废物排出体外，并从透析液中吸收机体缺乏的电解质及碱基，以达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。
2、透析过程
透析开始时，将患者的血液经血管通路导入动脉管道、去泡器，到达秀析器。血液和透析液借助于透析器内的半透膜进行逆流交换，交换后的透析液进入废液槽被弃去，而被“净化”的血液经过去泡器、静脉管道从静脉血管通路重新输入患者体内，以达到“清洗”的目的。
3、适应症
（1）急性肾功能衰竭（见急性肾功能衰竭章）。
（2）慢性肾功能衰竭（见慢性肾功能衰竭章）。
（3）急性药物或毒物中毒。
4、禁忌症
（1）严重心功能不全。
（2）严重心律失常。
（3）有明显出血倾向。
（4）出现休克或血压偏低，收缩压低于10.6kPa(80mmHg)。
（5）近期大手术患者。
5、血管通路的建立
一般建立动一静脉内瘘及动一静脉外瘘。使用时间 术后3至5日即可使用，急症可马上使用。 在术后3至6周后使用，否则易形成血肿，缩短使用寿命。
操作 简便 较复杂，每次透析均需穿刺。
感染率 易发生 很少发生感染。
使用寿命 约10个月 寿命长。
危险性 连接管脱落可致大出血而致死亡。 吻合口分流过大可加重心脏负担，引起心力衰竭。
6、肝素的使用
血液秀析过程中，肝素为临床常用抗凝剂，可防止血液在透析器等体外管道中凝集。肝素静脉注射后5分钟可产生全身抗凝作用，4～6小时排尽。在血透中用法有三种：
（1）全身肝素化：于透析开始前10分钟首次注入肝素0.5mg/kg，然后每小时补充8～10ml，再于透析结束前30～60分钟停止给肝素，使体内凝血时间维持在45～60分钟（试管法凝血时间）。此法最常用，适于无明显出血倾血患者，若发生明显出血倾向时可用鱼精蛋白30～50ml缓缓注入以中和肝素。
（2）体外肝素化：在透析开始即从透析器的动脉端连续注入肝素，使透析器内凝血时间维持在40～60分钟；与此同时，在透析器的静脉端注入鱼精蛋白，以中和肝素，使体内凝血时间维持在15分钟以内。这样，即可防止透析器中凝血，又可防止肝素过多进入人体内引起了凝血障碍。而事实上，此法仅适于近期手术、创伤后有明显出血倾向或尿毒症性心包炎者，临床应用较少。
（3）小剂量肝素化：其适应症同体外肝素化。在透析开始时首次注入小剂量肝素5～10mg，后每小时注入5～10mg，使体内凝血时间维持在20～30分钟之间。
7、透析过程中的监护
（1）透析前的护理：透析治疗是一非生理性状态，患者在此阶段会产生心理不平衡，一是认为病情恶化，二是对血透本身的恐惧，对预后失去信心，故此阶段内心理护理显得尤为重要，应鼓励患者战胜这种心理的不安和痛楚，并向患者本人和家属充分解释血透治疗的原理及效果，必要时请接受透析治疗疗程较长、效果较好的患者帮助解释，以取得病人密切配合。尽管透析可维持患者的生命，但坚持长期透析治疗的患者仍会逐渐意识到自己的身体状况，会因其他原因而产生一些危机，而护士就应该是患者焦虑、愤怒、或恐惧友好的承担者，并且是患者及其家属的支持者。
护士必须熟悉每位患者的特点，制定不同的护理计划。患者的饮食、透析方案及用药，形成一个相关的整体。如当饮食变动时，透析方案也应作相应的变动。每次透析前要测体重、脉搏、血压、体温、呼吸。抽血查K+、Na+、Cl-、血尿素氮、血肌酐、CO2CP，凝血酶原活动度，血红蛋白等，以了解患者心、肺、肝、肾功能状态及贫血、感染、出凝血情况。如患者血红蛋白〈50g/L应输血。血压偏低可静脉输注右旋糖酐或输血，纠正低血压后，再行血透；透析前应检查透析器各部件的运输是否正常。
（2）透析时的监护：
①患者应每隔30～60分钟记录体温、呼吸、脉搏、血压一次，危重病人应每隔15～30分钟记录一次，以便及时发现透析时可能发生的并发症，及时处理。同时，按记录结果及时调整透析方案。在透析中可发生出血、心悸、心衰、呼吸骤停、心肌梗塞等严重并发症。护士应严密观察并做好心肺复苏的一切准备工作。
②透析中应密切观察血流量、静脉压、有无血液分层、血液及透析液颜色，如发生分层、凝血，提示肝素用量不足，一般加大肝素剂量即可。透析液颜色变红说明发生了破膜应立即停透并更换装置。
（3）透析后监护：透析后须测体温、呼吸、脉搏、血压、体重。抽血查肌酐、尿素氮、K+、Na+、Cl-、CO2CP必要时查Ca2+ 、P3-以决定透析效果，有无电解质紊乱，并做相应调整，同时为下一次制定透析方案做准备。在两次透析间隔期准确记录液体的出入量是极其重要的，据此可使患者有适当的液体摄入而又不致于过度增加液体负荷而发生充血性心力衰竭。透析治疗开始后患者往往有一错误认识，即血透可完全满足患者清除代谢产物的需要，故不加限制地进食和饮水。因此当患者进入规律性透析时应考虑到其肾功能状况，透析次数及间隔时间的长短和透析液的组成等来制定适合患者状况的食谱。予以低盐低钾高维生素适量蛋白和充足热量的饮食。规定血透患者应给予蛋白质每日每公斤体重1g左右，其中优质蛋白质要占50%以上，热量35kcal/kg体重才能满足机体活动和治疗的需要，蔬菜及水果应有一定限量以避免摄入过多钾，但应补充维生素B1、B6叶酸等。
尽管患者频繁透析，仍需限制液体的入量。对无尿患者一般规定每日入液量约为1000ml。体重变化是推测患者能否遵守所需食谱的一个相当精确的指标，患者应在每24小时内体重增加不超过0.5kg，体重增加过多提示饮水过多或体内有过多液体潴留。
由于毒性产物及废物的蓄积，患者可出现神经精神症状，护士在注意观察患者意识状态及其它神经体征的同时，要做好脑病的防护工作，如加床档、约束带等。并做好患者的生活护理，心理护理。
血透的病人用药很多，而药物大部分经肝或肾脏排泄，所以应避免使用肾毒性药物。
在透析中还应严格执行无菌操作技术，预防感染。做好透前、透后机器、器械及透析器的消毒；保持内、外瘘局部清洁、干燥；非透析人员接送患者应戴口罩、帽子。
8、动静脉瘘的护理
首先应向患者讲明瘘管的位置、重要性、可能出现的并发症和如何保护，出现问题时要通知医护人员及时处理。局部要保持清洁，做各种活动时均应小心、衣着勿过紧，外瘘管勿扭曲、受压、脱开，注意瘘管处有无渗血、出血。护士也应经常检查硅胶管和连接部的松紧情况，不合作的病人以夹板固定，防止因接管脱落而引起大出血。有渗血时及时更换敷料，如遇管子脱落，可用无菌止血钳夹住滑出端或扎上止血带并加压包扎，及时请外科处理。
其次注意勿在瘘管所在肢体上输液、测血压等，以防止阻塞。在平时护理过程中，应经常听诊血管杂音，观察硅胶管的色泽。若颜色深浅不一、血清分离、波动消失，温度低均提示外瘘阻塞。应立即用肝素加生理盐水冲管或用尿激酶10000u溶解于10ml生理盐水中缓慢注入瘘管内，反复抽吸，每次注入量不大于3ml。静脉端阻塞处理时应十分慎重，以防栓子从静脉端进入体内而发生栓塞。
第三要保持造瘘口局部清洁干净。如有脓性分泌物或局部红、肿应及时处理，定时局部消毒、换药，积极控制感染扩散，防止发生败血症，同时应做血培养。
第四内瘘管每次透析均需穿刺，两穿刺点间距离应在10mm左右，每次穿刺时应避开明显的疤痕，可选择靠近前一次穿刺点的部位，拔针后应压迫穿刺点20分钟以上，以免出血。
9、并发症的护理
（1）透析反应：透析时患者热源反应常始于透析后50～75分钟，患者畏寒不适、体温升高，头晕、头痛、恶心、呕吐；部分患者透前紧张。所以除对症处理外应注意心理护理；在刚开始透析时透析时间宜短，逐渐过渡，第一次2小时左右，后逐渐延长，经1～2周诱导，可进入规律透析。
（2）透析失衡综合征：可发生在透析结束前或透析后。主要症状有头痛、烦躁不安、恶心、呕吐、血压升高，严重者可出现视力模糊，震颠，甚至抽搐，昏迷而导致死亡。其病因尚未完全明了，初步认为是血透后患者血中代谢产物下降速度快，而肌酐、尿素氮等通过血脑屏障较缓慢，导致渗透压的不同，引起脑水肿，颅压升高，以及血液与脑脊液氢离子浓度差等引起的一系列中枢神经系统症状。其护理措施首先是安慰病人使之平静，卧床休息；其次建立静脉通路，静脉滴注葡萄糖、右旋糖酐、新鲜血液等；再者予对症处理，如降颅压等。
（3）心血管并发症：血透患者心血管主要并发症有心律失常、心包炎、心包填塞、心力衰竭、高血压、脑出血等。病人还可出现透析相关性低血压，可补充生理盐水、白蛋白、血浆等，其它相应处理可参考有关章节。
一、透析前护理1.透析设备的准备：透析器是物质交换的场所，最常用的是中空纤维型透析器。中空纤维是由人工合成的半透膜，空芯腔内供血液通过，外为透析液。血液透析机可控制透析液的流量及温度、脱水量、血液的流量等，并具有体外循环的各种监护系统。护士应熟练掌握透析机的操作，且注意在开机后各项指标达到稳定后才能开始进行透析。透析设备还包括透析供水系统、透析管道和穿刺针、透析液的准备。透析液可分为醋酸盐和碳酸氢盐两类，首先配制成浓缩35倍的透析液，经机器稀释后流入透析器。
2.透析药品的准备：包括透析用药（生理盐水、肝素、5%的碳酸氢钠）、急救用药、高渗葡萄糖注射液、10%的葡萄糖酸钙、地塞米松及透析液等。
3.病人的准备：主要是血管通路的准备，如使用动静脉内瘘，应熟悉内瘘的穿刺和保护方法；如使用动静脉外瘘，应熟悉其使用方法，并注意观察到管有无滑脱、出血、栓塞、感染等情况的发生，保持导管的清洁无菌。另外，透析病人的营养问题也很重要，应注意补充蛋白质（摄入量为1.2～1.4g/(kg�6�1d)，此外特别要控制摄入水量，即透析间期病人的体重增长不能超过2.5kg。
4.心理护理：由于尿毒症病人及家属对血透疗法很陌生，容易产生恐惧，心理压力大，因此应向病人及家属介绍和解释使其了解血透的必要性、方法及注意事项，透析前应尽量消除病人的恐惧和紧张心理。
二、透析过程中的护理
１．血管通路的护理：
（1）临时性血管通路：临时性血管通路是在紧急血透时因永久性血管通路未建立后尚未成熟时所采用的方法。它包括颈内静脉插管术、锁骨下静脉插管术、股静脉插管术及直接动脉穿刺术等。
1)静脉插管术的护理：保持局部清洁、干燥，每天更换敷料，防感染发生；固定要牢，活动适量防脱落；保持管路通畅，每次HD结束后要用肝素盐水(2mL含肝素500～1500IU)封管，以抗凝，防管路堵塞，每次HD开始前，应用注射器抽吸出肝素盐水及可能形成的凝血块，以保证有充分的血流量。
2)动脉穿刺术的护理：力求一次穿刺成功，固定要牢，防针头脱出，HD结束时，压迫时间要长，约20～30min。但此法逐渐淘汰。
（2）永久性血管通路：它是将病人肢体邻近的动静脉通过外科手术吻合，使之成为血流通道，经过这个通道动脉血转流至静脉。其护理要点为：
1）检查是否通畅，静脉侧应能触到震颤，听到杂音。术后4～6周方可使用。禁止在内瘘侧血管上进行非透析性的采血或注射，及测血压、挂重物等。
2）穿刺应注意距瘘吻合口5cm以上。两针间的距离8～10cm或以上，力求一针见血，并在条件许可下以绳梯式穿刺使血管受力均匀，不产生假性动脉瘤。
3）HD结束拔除穿刺针时，止血方法要正确有效，以免形成血肿，使瘘管堵塞。
4）注意保持局部清洁、干燥，严防感染。每天外涂喜疗妥消炎并软化血管。
同时，穿刺血管时要严格无菌操作，动作应熟练、轻巧，尽量减少病人的疼痛。
2．血透中机器的监护
血透机按其功能可分透析液供给系统、血循环控制系统及超滤控制系统。
（1）透析液供给系统及超滤控制系统：主要的监护内容如下：
1）透析液的电导度13.5～14.5ms/cm。
2）透析液的温度36～37℃。
3）漏血检测器功能，一旦透析破膜，有血液渗入到透析液侧时，机器会自动报警。
4）透析液流量，设定范围为500+50ml/min 。
5）透析液负压的大小根据HD的时间、脱水量及使用的透析器情况由人工或机器自动设定。
（2）血循环系统的监测：其监测内容有动脉压、静脉压及空气报警三个方面
1）动脉压上升：静脉穿刺点阻塞，静脉管受阻及透析器内凝血。
2）动脉压下降：低血压、瘘管不完全堵塞或留置管不畅、动脉血路管扭曲、血泵开得太快或血流量不足、针头滑脱等。
3）静脉压上升：静脉针穿刺到静脉外致肿胀，静脉管路不畅，静脉痉挛，静脉针贴近管壁，近心端静脉有狭窄，静脉端除气腔内有血凝块，透析液侧压力降低，体位改变等。
4）静脉压下降：低血压，动脉针位置不当，动脉血路管扭曲，穿刺针滑脱，血流量不足，透析器破膜等。
5）空气报警：血流量不佳，连接不紧密使血液管路漏气，输液时不慎有空气进入等。
3．透析过程中观察：病人的血压、脉搏、呼吸、体温的变化；观察血流量，血路压力，透析液流量、温度、浓度各项指标；准确记录透析时间、脱水量、肝素用量等，注意机器的报警及排除故障等。
4．急性并发症的观察和防治：
（1）低血压
1）原因：○1有效血容量的减少；○2血管收缩力降低；○3心输出量降低；○4透析膜生物相容性差。
2）临床表现：少数病人为无症状性低血压，大多数病人可表现为面色苍白，胸闷不适，出冷汗，恶心呕吐，甚至一过性意识丧失，有冠心病者可诱发心律失常及心绞痛。
3）处理：迅速采取平卧，头低脚高位，减慢血流量，减慢或暂停超滤。吸氧，必要时输入生理盐水100-200ml。症状重者加大补液量直至血压上升，症状缓解。还可给予高渗盐水、高渗葡萄糖、白蛋白等，并应结合病因，对症处理。
（2）失衡综合症：是指在透析开始1h或数小时后出现的以神经、精神系统为主要症状的症候群，常持续数小时到24h后逐渐消失。
1）原因：HD后血液中的 毒素迅速下降，血浆渗透压下降，而血脑屏障使脑脊液中的尿素等溶质下降较慢，以致脑脊液的渗透压大于血液渗透压，水分由血液进入脑脊液形成脑水肿。也与透析后脑脊液与血液之间PH值梯度增大即脑脊液中PH值相对较低有关。
2）临床表现：轻者头痛、恶心、呕吐、倦睡、烦燥不安、肌肉痉挛、视力模糊、血压升高。重者表现为癫痫样发作、惊厥、木僵，甚至昏迷。
3）处理：轻者不必处理，重者可予50％葡萄糖或3％氯化钠40ml，也可输白蛋白，必要时予镇静剂及其他对症治疗。
（3）肌肉痉挛：主要部位为腓肠肌、足部或上肢及腹部肌肉。
1）原因：低血压，超滤过多、过快至透析后体重 低于干体重 ；低钠透析液。
2）处理及预防：轻者暂停超滤即可缓解，重者需输注高渗葡萄糖液或高渗盐水。超滤设置要适量、正确，并将透析液钠浓度调至145mmol/L或更高。
（4）心律失常：以室性早搏多见。
1）原因：主要是血清钾、钙浓度的变化，其次是由于透析时血压下降，冠状动脉循环血容量减少、心肌缺血、缺氧所致。
2）处理及预防：监测HD前后血清钾、钙浓度的变化、及时纠正电解质紊乱，严重的心律失常应停止HD。
（5）心力衰竭：
1）原因：高血压、水钠潴留或心功能减退者易在HD过程中发生心衰。故HD前先行单纯超滤，并使透析液渗透压浓度接近血浆渗透压浓度。
2）进行对因处理。
（6）空气栓塞：
1）原因：在HD过程中，由于血泵前输液、血路管破裂、各管路连接处不紧密、透析膜破损及透析液内空气弥散入血、回血时不慎、同时由于空气捕捉器破损或漏气致空气逸入静脉内而造成栓塞。
2）临床表现：少量空气呈微小泡沫，缓慢入血，不发生任何症状；若气泡大、漏气速度快，一次进入5ml以上时可发生明显气栓症状，如呼吸困难、咳嗽、紫绀、胸部紧缩感、烦燥、痉挛、意识丧失甚至死亡。
3）处理：立即停泵并夹住静脉管路，将病人置于头低脚高，左侧卧位，以防脑栓塞，吸氧；重者可试用经皮穿刺抽出心室的空气，如条件许可，可行高压氧舱治疗。
4）其他：过敏反应、失血、溶血、发热等。
三、透析后护理
1．透析结束时，应缓慢回血，测血压后，如血压正常，嘱病人躺数分钟、坐数分钟后缓慢起床，，防止发生体位性低血压。
2．注意观察出血情况：拔除动脉和静脉穿刺针时，应立即压迫止血10～15min，力量适中，压迫点应是血管穿刺点。如动脉穿刺，则压迫时间为30min以上。如有出血倾向，可用鱼精蛋白中和，肝素和鱼精蛋白比为1mg：1mg。
3．透析后注意穿刺插管及内瘘的护理，防堵塞及感染。
4．称体重，与病人约定下次透析的时间。
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