茂名市
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高州市2009年度新型农村合作医疗报销制度
2009-08-05阅读：1853编辑：[大中小]
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高州市2009年度新型农村合作医疗报销制度
根据上级有关文件要求，结合我市实际，制定高州市2009年度新型农村合作医疗保障制度。坚持以保大病为主，把少量慢性病、地方病纳入大病统筹，建立以户为单位的门诊医药费用报销制度。当年住院报销封顶线为30000元（属慢性病患者既住院又大额门诊的年内补助累计封顶线为30000元）。
一、规范参合条件及参加办法
参加条件：凡我市辖区内未参加政府举办的其他医疗保障制度的农村户籍人口，均可参加新型农村合作医疗。农民要以户为单位参加合作医疗，缴款金额为全年每人20元（有儿子的老人单独户，必须有一儿子家庭一起参与）。农村五保户、低保户由民政部门负责资助缴纳个人应负担的全部资金。
参加办法：到村委会或镇合管办交款，领取《合作医疗证》。
缴款期限：合作医疗实行先交费后享受的原则。参加2009年合作医疗的，必须在2008年11月底前交款，过期不再办理。
二、门诊即时报销：
1、参合农民以户为单位年内每人22元的门诊医药费用。该户中任何一人凭本户当年有效合作医疗证到本镇定点医疗机构门诊、健康检查可直接从应交费用中扣除当年可报销的本户门诊费用。门诊医药费用报销资金限当年内在本镇定点医疗机构门诊或体检消费，当年门诊消费资金余额或参保户未消费的门诊消费资金，不结转到下年度使用。
2、住院医药费补偿的核定。在高州市内：各镇（街道）定点医疗机构住院医药费起报线为200元，起付线以上部分住院费用报销60%；市级定点医疗机构住院医药费起报线为400元，起付线以上部分住院费用报销50%；在高州市外：参合农民患者到高州市外非营利医院住院实行转诊制度。转诊管理按茂府[2007]17号的规定执行（即：①我市内定点医疗机构无法确诊的疾病；②我市内定点医疗机构无条件治疗的疾病；③危、重、急病人须转院抢救的。转诊需患者提出申请，经定点医疗机构同意后，报市合作医疗办批准）。经批准转诊的，住院医药费起报线为600元，起付线以上部分住院费用报销40%。未经批准转诊的，医药费起报线为1000元，起付线以上部分住院费用报销30%。
三、住院报销方式
1、即时报销。参合人凭本人身份证<或户口簿>、合作医疗证入住高州市内定点医疗机构、茂名农垦医院、广东省团结农场医院、广东省火星农场医院、广东省胜利农场医院住院的，其医药费用实行即时报销。
2、非即时报销范围。属非即时补偿的定点医疗机构住院，又未经批准转诊的患者应在入院前或入院后48小时内向村委会或镇（街道）、合作医疗办报告，出院后一个月内办理报销。报销者持疾病诊断证明书、合法的住院收据（电脑打印）、住院费用清单（电脑打印）、合作医疗证、本人身份证<或户口簿>、农信社存折复印件<本人或亲属的均可>，到所在镇（街道）合作医疗办或村委会领取《农村合作医疗费用报销呈报表》，按规定要填写好，并提供查询医疗费用电话号码，送镇（街道）合作医疗办。经查实无误后，由镇（街道）财政结算中心直接将报销款划入患者本人或患者亲属存折[若存折不是患者本人或患者亲属的，代办人需提交患者委托书（患者病故的则由其家属代办，）、患者的身份证（或户口本），同时报销凭证要附上被委托人身份证复印件]。
注：除既参加医疗保险又参加农村合作医疗的农民，因住院凭证的原件在保险公司保存，可由保险公司盖章证明的票据复印件（同时提供保险公司的查询电话号码）作报销凭证外，其余情况一律不能用复印件作报销凭证办理报销。
四、慢性病种大额门诊报销
1、慢性病大额门诊报销范围：肝硬化、癌症、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、系统性红斑狼疮、精神障碍性病症、风湿性心脏病、白血病、肺结核病、糖尿病、脑血管意外后遗症（脑梗塞、脑出血、脑血栓形成）、心肌梗塞后续治疗。
2、慢性病种鉴定规定：高州市内两名副主任医师（或副主任医师以上职称）的医务人员签名鉴定为准；精神病的鉴定以茂名市第三人民医院的鉴定为准。
3、申请慢性病大额门诊报销与非即时报销的程序相同。
4、慢性病大额门诊医药费用年内累计起付线为500元；报销比例为：在本市内镇级定点医疗机构门诊，起付线以上部分门诊费用报销40%；在高州市市级定点医疗机构、茂名市第三人民医院门诊，起付线以上部分门诊费用报销30%，高州市外医院门诊费用不予报销。慢性病大额门诊费用年内封顶线为10000元。
五、分娩补助：
1、凡是在定点医疗机构住院顺产分娩，每例一律一次性补助300元。剖腹产按住院费用报销比例补助。
2、参加新型农村合作医疗的农民患白内障进行人工晶体植入手术的，每一侧患眼最高一次性补助800元。
六、非报销范围：因打架斗殴、交通事故、酗酒、吸毒、故意自伤自残、医疗事故（纠纷）及计划生育所需的一切费用；整容、矫形、健美和纠正生理缺陷所发生的费用；医疗咨询、医疗鉴定、健康预测、男女不育和性功能障碍的检查治疗费；《广东省城镇职工医疗保险诊疗项目管理暂行办法》规定的不在报销范围的其它费用。
注1、凡属受伤住院的，一律要经入住医院证明(诊治医生签名,医院盖印)、材委会证实、镇（街道）合作医疗办核实其不属于“非报销范围”后，方可纳入报销范围。
注2、属宝光、山美、石仔岭、潘州等四个街道的参合农民，到高州市第二人民医院、高州市妇幼保健院住院及门诊的，按镇级定点医疗机构的标准核算报销。
本报销制度从2009年1月1日起执行。
高州市农村合作医疗工作领导小组办公室
二OO八年十二月二十八日
关于调整《高州市2009年度农村合作医疗补偿制度》有关内容的通知
各镇（街道）合作医疗办、财政所，市内镇级定点医疗机构：
根据《茂名市新型农村合作医疗管理办法》（茂府[2008]91号）的精神，结合我市实际，经我市新型农村合作医疗工作领导小组成员会议研究，决定对《高州市2009年度农村合作医疗补偿制度》中的部分内容作如下调整，请认真贯彻执行。
一、提高年内报销封顶线的标准。从4月1日起出院的，年内报销封顶线由“累计3万元”提高到“累计为5万元”。
二、提高镇级定点医疗机构住院报销比例。我市参合农民在本市内镇级定点医疗机构住院，属4月1日起出院的，住院医药费用报销比例由60%提高到70%。（注：属提高报销标准的镇级定点医疗机构详见附表。）
三、我市参合农民到茂名农垦医院住院，报销起报线为600元，报销比例为40%；到高州市慢性病防治站、广东省胜利农场医院、广东省火星农场医院、广东省团结农场医院住院，报销起报线为200元，报销比例为60%。
其余政策按原《高州市2009年度农村合作医疗补偿制度》执行。
高州市农村合作医疗工作领导小组办公室
二OO九年三月十八日
关于《高州市2009年度新型农村合作医疗补偿制度》的补充规定的通知
各镇(街道)合作医疗办、财政所，市直农村合作医疗定点单位:
为进一步加强我市新型农村合作医疗管理,确保该项工作稳步健康发展。根据《茂名市新型农村合作医疗管理办法》茂府[2008]91号的精神，结合我市实际,现就《高州市2009年度新型农村合作医疗补偿制度》有关问题作出如下补充规定:
一、严格执行用药目录、诊疗范围和医疗服务收费标准。各定点医疗机构统一执行《广东省城镇职工医疗保险药品目录》（2004年版）规定的用药目录和《广东省城镇职工医疗保险诊疗项目管理暂行办法》规定的诊疗范围对参合患者进行施治，统一执行《茂名市非营利性医疗机构医疗服务价格》（2007年版）规定的服务收费标准。不按规定执行的，不予审核报销。
二、规定部分检查和治疗的报销范围。不列入报销范围的检查费有：CT、DR、CR、磁共振等；不列入报销范围其它费用有：咨询服务费、教育费、培训费、复印费、工本费、救护车费、陪人费、体温计费、器械折旧费等；床位费按每天不超过30元、彩超检查按每个部位不超过70元、危重病人在ICU病房治疗按每天不超过500元的标准列入住院报销范围；其余的农村合作医疗不予支付部分详见附件1、附件2、附件3。
三、责任的承担和追究。（一）市合作医疗办工作人员定期或不定期对各定点医疗机构进行随机抽查。对抽查中发现有分解收费、重复收费、扩大收费或自立项目收费等乱收费行为的定点医疗单位，由市合作医疗办从抽查结果中选择违规收费最高的患者资料作为计算标准，计算出其违规收取的费用与住院总费用的比值，则以此比值乘以当月该医院合作医疗病人的总费用，按此结果扣减该医院当月的合作医疗补偿费用。并追究有关责任人和相关领导的责任。年内查实违规3次的，取消其定点医疗机构的资格。（二）严格控制医药费用的递增，降低合作医疗资金的支出，减轻参合农民的医疗费用负担。原则上，合作医疗住院费用的测算是按去年同期的人均住院费用为标准，当月人均住院费用在去年同期人均住院费用的标准范围内的，合作医疗补偿金则按规定核拨；当月人均住院费用比去年同期人均住院费用的标准高的，合作医疗补偿金则按去年同期人均住院费用计算拨付。以季度为单位结算，当季比去年同期超额的合作医疗补偿金，则由定点医疗机构自付（注：特殊情况除外）。具体情况由市合作医疗办公室把关。
四、严把审核关。（一）各有关单位要按规定严格把好审核关，对系统不设置的不予支付部分，要按相关规定人工自行扣减。（二）凡未按要求报告、未查实住院费用或申报手续不合法的，一律不予办理报销。（注：1、住院费用查实：属高州市外住院，住院总费用在5000元以上的，必须送市合作医疗办查实后，方可办理报销。2、住院发票：合法的住院发票是国家税务部门或财政部门统一印制的。凡属××医院、××公司等部门私自印制的住院发票，视为不合法的住院发票，一律不予办理报销）。（三）既参加商业保险又参加农村合作医疗的农民患者，计算合作医疗补偿的办法是：农村合作医疗补偿金额=[（住院总费用-商业保险已补偿费用）-起报线]×报销比例。
五、调整部分报销比例。潘州、山美、石仔岭和宝光街道的参合农民到高州市第二人民医院、高州市妇幼保健院住院，报销比例由“60%”调整为“70%”。
其余按原规定执行。
六、以上补充规定，从2009年6月21日（指出院时间）起执行。
七、本规定的解释权为高州市农村合作医疗工作领导小组。
高州市农村合作医疗工作领导小组办公室
二OO九年六月十日
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