人工膝关节置换术适合哪些关节疾病？—作者：黄遂柱

人工膝关节表面置换术已经成为临床上解决严重膝关节病变的常见手术，主要用于严重的膝关节疼痛，活动受限，伴有或不伴有明显畸形，经保守治疗无效或效果不显著者。 首先，简单介绍一下这个手术，人工膝关节表面置换术是一个更换“零件”的手术，就是将损坏的膝关节更换为人工的膝关节(又称为人工假体)，所谓表面置换术就是仅仅将膝关节的“关节面”换掉，而构成膝关节的大部分骨质和周围的韧带是保留的。所以说，人工膝关节表面置换术主要解决的是关节面破坏的疾病，而构成关节的主要骨质和关节周围的韧带必须是正常的。由于人工膝关节的使用寿命是有限的，平均在20年左右，因此，按平均寿命80岁计算，我们主张60岁以后进行人工膝关节表面置换手术比较合适。过早地进行人工膝关节表面置换手术，可能面临在有生之年进行关节翻修的问题。 下面介绍几种常见的疾病 1、骨性关节炎 又称骨关节炎、骨关节病、退行性关节炎、肥大性关节炎，老百姓也常叫作骨质增生、骨刺，是常见的膝关节慢性疾病，也是人工膝关节表面置换术最常应用的疾病。该病的主要病变是关节软骨的破坏和继发的骨质增生。主要临床表现是关节疼痛和不灵活，严重的情况下关节明显变形和失去行走功能。X线表现为关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘有唇样的骨质增生。骨关节炎代表着关节的衰老，其实全身各器官并不是同时“变老”的，个别器官会提前衰老。那么膝关节提前衰老，而其它器官功能良好者正是膝关节表面置换的最佳手术适应症。骨关节炎早期可以通过限制活动，口服药物，关节腔注射药物，理疗等方法进行综合治疗，晚期保守治疗效果不佳者就需要做人工膝关节表面置换术。 膝关节骨性关节炎，内侧关节间隙变窄，内侧关节面边缘骨刺形成 人工膝关节表面置换术后，力线得以纠正 2 、创伤性关节炎 顾名思义是指膝关节受伤后继发的关节损害，大多数是由于关节面软骨、半月板、韧带损伤，造成关节面不平或塌陷、关节不稳、力线异常，从而使关节面受力不均，关节提前出现破坏。创伤性关节炎发病年龄比骨性关节炎要小，因此，不主张早期进行人工膝关节表面置换手术，而是要先进行保守治疗或采用微创手术治疗，晚期关节面破坏严重者才进行人工膝关节表面置换手术。 3、类风湿性关节炎 类风湿性关节炎是一种内科疾病(风湿科),是一种以关节滑膜病损为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，随着病情发展可导致关节软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。类风湿性关节炎主要侵犯手部小关节，但膝关节有时也会受累。人工膝关节表面置换术主要解决类风湿病晚期，膝关节已经明显变形，功能障碍严重的病人。 4、强直性脊柱炎 强直性脊柱炎是一种比类风湿发病更年轻的疾病，以前曾经叫“中枢性类风湿”意思是脊柱和大关节受累为主。强直性脊柱炎在膝关节的表现就是关节强直，固定在一个畸形的位置，从而严重影响日常生活活动。强直性脊柱炎早期以内科治疗为主，晚期关节强直于畸形位置，严重影响生活质量者，可以行人工膝关节表面置换手术。 5 、其它 血友病性关节炎，关节面破坏严重者在凝血因子得到有效补充的情况下可以进行人工膝关节表面置换手术色素绒毛结节性滑膜炎，疼痛剧烈关节面破坏严重者可以进行人工膝关节表面置换化脓性关节炎和关节结核，关节面破坏严重的病人在感染或结核控制2年以后，也可以进行人工膝关节表面置换手术。 总结一下，人工膝关节表面置换术主要是治疗关节面破坏的疾病，而关节的大部分骨质和关节周围的韧带必须正常。由于人工关节存在使用寿命的问题，所以不建议60岁之前进行人工膝关节表面置换手术，当然这不是绝对的。手术可以解决膝关节的疼痛、畸形和活动受限问题，但是关节不稳和无力不是人工膝关节表面置换的适应症。手术后可以取得无痛行走的治疗效果，但不能跑跳及完全下蹲，对这几点患者朋友必须有正确的认识。另外，除了人工膝关节表面置换以外，还有铰链膝关节置换和单髁置换，分别有不同的手术指证，以后有机会再向大家介绍。 （黄遂柱 河南省人民医院 骨科 副主任）

人工膝关节置换的适宜人群多为严重的膝关节疼痛、不稳、畸形、日常生活活动严重障碍华智能和，经过保守治疗无效或效果不显著的老年患者。各种膝关节炎，如类风湿性关节炎、膝骨性关节炎，少数创伤性关节炎等。而如年纪轻、术后活动很多、肥胖、手术耐受力差者及有较严重的糖尿病、心肺功能不全患者与膝关节结核治愈者应慎行手术。

如糖尿病严重者，由于糖尿病患者的脂肪代谢紊乱:容易诱发心血管系统并发症和脑血管意外。胰岛素的相对不足，手术时易诱发糖尿病酮症酸中毒。易导致术后伤口延迟愈合或不愈合。易发生非酮症高渗性昏迷。全膝关节置换术是骨科大手术，任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都会发生静脉血栓栓塞症，也是造成患者死亡的原因之一。糖尿病并存神经病变时:术后可造成尿潴留，应激状态下可造成急性胃扩张和麻痹性肠梗阻。如果糖尿病患者常存在自主神经病变，术中易发生低血压及休克，容易造成生命危险。而高血糖有利于细菌生长、繁殖，容易导致各种感染并发症，不利于术后伤口愈合。

正常人的膝关节内都有一层软骨垫，它有着缓冲、润滑的保护作用。随着年龄的增大，很多人关节内的这层保护垫就会逐渐的磨损、脱落。一旦这层软骨衬垫磨没了，就无法再生，这就好比牙体脱落，是不可逆的，不能经过手段让脱落的牙齿继续生长。当关节表面软骨大量磨损、退变时，膝关节活动时就是骨头磨骨头，人就会出现关节不稳、长骨刺、上下楼疼痛等症状。由于软骨破坏、骨赘形成、滑膜增生，导致膝关节不能完全伸直，屈曲也不完全，不能下蹲和持重，甚至坐便都困难。故在无相对或绝对禁忌症的情况下，可实行膝关节置换术。

人工关节置换术已成为治疗严重关节疾患的首选方法，并在很多国家得到广泛应用，目前全世界每年进行的人工关节置换手术约180万-200万例。受多种因素限制，随着我国国民经济的发展和人民生活水平的提高，人工关节置换手术病例正在不断增加。据估计今后将以每年约15％-20%的速率增长，可达10万例/年。但是人工关节置换术在骨科领域属于高级别手术，要求手术医生对关节的生理、解剖、病理以及相关疾病有深刻的理解和认识，对人工关节的材料学、力学、设计理念和操作器械掌握熟练，同时还要具有高超的手术技巧。对于一名医生来说，需要10年以上的骨科和关节外科临床培养和学习，才能够很好的完成人工关节置换手术。而目前我国由于各种原因所限，关节外科医师的培训尚不完善，不可随意开展关节置换术。

对于患者来说，首先想要了解的是是否需要接受人工髋关节置换术，我们总结具体的情况包括：1.

股骨头缺血性（无菌性）坏死2.

先天性髋关节发育不良（脱位）或由于儿童时期各种原因造成的髋关节发育畸形3.

髋关节退行性变（骨关节炎、骨质增生）4.

创伤骨折：髋臼或股骨头粉碎性骨折

老年人股骨颈骨折、粗隆间骨折5.

感染性疾病：化脓性关节炎、髋关节结核等，需要感染控制，病灶稳定后再进行置换6.

髋关节类风湿性关节炎7.

强直性脊椎炎患者累及髋关节8.

滑膜性疾病：滑膜软骨瘤病、色素沉着绒毛结节性滑膜炎9.

肿瘤：髋关节骨肿瘤及周围的肿瘤侵犯髋关节

过去认为年轻患者不应进行关节置换术，但随着人工关节材料、设计理念、手术技术的飞速发展，年龄已不再是衡量手术与否的严格标准。总的来说，如果你想获得一个

无痛、有功能和稳定的髋关节

，而且符合这些条件：①发育成熟，②髋关节疾病发展到了比较严重的程度，③疼痛或功能障碍影响生活和工作，④没有其他更好的治疗方法，都可以接受人工髋关节置换术。

上海交通大学附属第九人民医院骨科是集临床、科研与教学为一体的、在国内外享有较高声望的上海市关节外科临床医学中心，先后入选上海市医学领先学科（关节外科）、上海市教委重点学科、国家211工程重点学科建设计划。为硕士、博士学位予点和博士后流动站。学科附设上海交通大学骨与关节研究中心、上海交大医学内植物工程合研究所、关节镜培训中心、成份组织库及《医用生物力学》杂志编辑部等。科主任朱振安教授

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