zǐ gōng jī liú tī chú shù
子宫肌瘤剔除术（myomectomy）
2 适应证1.单个或多个子宫肌瘤，影响生育。
2.子宫肌瘤引起月经失调、痛经。
3.宫颈肌瘤需保留生育功能。
3 麻醉方法
1.持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。
2.气管内插管全身麻醉。
4 术前准备术前行宫颈涂片、诊断性刮宫，以排除子宫颈和宫体恶性肿瘤。
5 手术步骤和技术要点1.切口 下腹正中切口或耻骨联合上横切口。
图1 在宫颈峡部束扎子宫血管 图2 子宫表面切口2.探查 了解子宫肌瘤所在的部位、大小、数目，以决定子宫切口。
3.阻断子宫血供 行宫体部肌瘤切除前，在子宫峡部的左右侧阔韧带无血管区各作一小口，贯穿置胶管止血带，束扎子宫动、静脉，暂时阻断其供血（图1）。如手术时间较长，每10～15min放松止血带1min。术时亦可向子宫肌层注宫缩剂，以减少术时出血。
图3 分离肌瘤 图4 处理肌瘤基底部4.壁间肌瘤剔除 在肌瘤表面血管较少的部位，视肌瘤大小行纵形、梭形或弧形切口（图2），深至肌瘤包膜，沿包膜表面钝性分离（图3），至基底部血管较多时，可钳夹后切出肿瘤（图4），缝扎残端（图5）。用可吸收线行“8”字或连续缝合肌层1～2层（图6）。缝合时注意避免出现死腔。浆肌层用0号可吸收线间断或连续褥式缝合（图7）。对多发肌瘤，应尽可能从一个切口切除多个肌瘤。靠近宫角部的肌瘤，切口应尽量远离宫角部，以免术后瘢痕影响输卵管通畅。
图5 基底残端缝扎 图6 缝合肌层5.浆膜下肌瘤切除 此类肌瘤常带蒂，可贴近子宫壁夹住瘤蒂，切除肌瘤（图8）。瘤蒂较宽时，可在基底部做一梭形切口（图9），切除肌瘤及子宫瘤蒂部的浅肌层。
图7 缝合浆基层 图8 带蒂浆膜下肌瘤6.粘膜下肌瘤切除 若肌瘤明显突入宫腔，需进入宫腔内切除肿瘤，缝合肌层时，应避开粘膜层，以免内膜植入肌层，人为造成子宫内膜异位。对带蒂的粘膜下肌瘤，可经 *** 进行切除。
图9 瘤蒂部切口 图10 打开膀胱反折腹膜 图11 分离膀胱后壁 图12 缝合宫颈肌层7.宫颈肌瘤剔除 应了解肌瘤与膀胱、直肠及输尿管的关系。对宫颈前壁肌瘤，先打开膀胱反折腹膜（图10），锐性分离膀胱至肌瘤下缘及侧缘（图11），切开宫颈前壁组织至肿瘤表面，沿肿瘤包膜钝性分离至基底部，钳夹、切除肌瘤，残端缝扎。宫颈肌层用可吸收线行“8”字或连续褥式缝合1～2层（图12），并缝合膀胱腹膜反折（图13）。
图13 缝合膀胱反折腹膜 图14 游离输尿管若为宫颈后壁肌瘤，应先打开宫颈直肠间隙反折腹膜，推开直肠，再剔除肌瘤。
对宫颈巨大肌瘤，可先打开阔韧带后叶，找到输尿管，必要时切开输尿管隧道，游离输尿管，再作肌瘤剔除（图14）。
8.关腹 分层缝合腹壁各层。
6 常见失误分析1.出血 分离时层次不清，未沿肿瘤包膜分离，可致出血。有时虽然层次适宜，但肌瘤与血管或肌层粘连致密，此时勿强行钝性分离，应该用止血钳钳夹后再切断结扎。
宫腔镜手术是一种通过宫腔镜来进行的微创手术。因为宫腔镜手术损伤比较小，愈合快，比传统的手术要简单的多，所以很多女性在选择的时候也会选择宫腔镜手术，但是对于宫腔镜手术很多女性在注意事项上是比较陌生的，那么宫腔镜手术中注意事项是什么呢?
宫腔镜手术中注意事项？宫腔镜手术是妇科常见的微创手术，包括宫腔镜检查和宫腔镜的一些治疗。通过宫腔镜检查，发现患者宫腔内有异常情况，如子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤等，此时可进行宫腔镜手术。
宫腔镜手术一般选择在月经干净3-7天，没有同房的情况下去做，术前需检查肝肾功能、心电图、血常规、尿常规、凝血四项、白带常规、艾滋病、梅毒的筛查，还有乙肝表面抗原的检查。一般有炎症，活动性出血还有妊娠情况下不宜进行宫腔镜手术
1、术前注意事项
(1)腹部皮肤准备与一般的腹部手术相同，但必须特别注意脐部的清洁，因为必须穿刺脐部。
(2)在肠道准备前一天给予半流食，从手术前10点到手术前禁食。在手术前一天晚上和手术早上清洁灌肠。
(3)阴道准备涉及子宫腔，阴道手术和放置宫廷酒吧的操作。手术前应进行阴道分泌物检查和阴道清洗。患有阴道炎性疾病的患者应该治愈，然后进行手术。
(4)血液准备前应进行血常规检查。
(5)术前药物镇静剂在手术前一晚口服，以确保睡眠质量，以促进手术。根据麻醉方法确定麻醉前的药物。
(6)留置导管必须放置在导管前，清空膀胱。
(7)根据患者病情，结合大小、难度，全身麻醉、硬膜外麻醉、腰麻和局部麻醉。
(8)宫腔镜检查最好在月经后3-7天进行。
(9)月经后或手术前3天禁止婚姻生活。
(10)术前可以适当的憋尿，以方便B超监测手术。
(11)术前检查：传染病检测小肝功能、肾功能、心电图、血尿、凝血和白带常规检查。
(12)术后1周来院取病理结果并就诊。
(14)宫腔镜电切术后2个月内可有少量阴道出血，第3个月才是正常来月经。
2、术后注意事项
手术后6小时内，采用去枕平卧位，头侧向一边，防止呕吐物吸入气管。因术后大多数患者无疼痛感，不要忽略按摩病人的腰部和腿部，半小时为病人翻身一次，以促进血液循环，防止褥疮发生。当日液体输完即可拔掉尿管，鼓励病人下床活动。术后6小时即可让病人进少量流质饮食，如稀米汤、面汤等。不要给病人甜牛奶、豆奶粉等含糖饮料。
腹腔镜手术切口仅1厘米，因此一周后腹部敷料即可去掉，并可淋浴，然后即可逐步恢复正常活动。在一周前还是要注意适当、轻便活动，使身体早日复原。
宫腔镜手术有哪些？宫腔镜手术是妇产科一种常用的手术操作，通过宫腔镜系统可以用肉眼看到宫腔以内的情况，然后进行相关的手术操作。宫腔镜手术包括以下几种：第一，可以进行宫腔镜下子宫内膜息肉切除，通过用肉眼观测息肉的位置，能够从根部切除息肉，避免复发。第二，可以使用宫腔镜手术切除粘膜下子宫肌瘤，这类肌瘤主要位于宫腔以内，所以建议选择宫腔镜手术。第三，可以通过宫腔镜手术分离宫腔粘连，如果既往由于清宫流产造成宫腔粘连，引起痛经或不孕不育，可以通过宫腔镜手术来干预。第四，可以通过宫腔镜手术对双侧输卵管开口进行观察，同时时进行输卵管通液，判断输卵管的情况。
现在很多医生在治疗妇科疾病的时候，都会采用宫腔镜手术。因为其恢复快、痛苦小、效果好的优点，而受到了很多患者的青睐。
1、在做宫腔镜手术以前，要对患者进行麻醉。由于这是针对子宫的手术，所以只会进行局部麻醉，待麻药起效后就会开始进行宫腔镜手术。
2、医生会对患者的阴道以及外阴进行消毒，之后使用一次性的宫颈夹进行支撑，再将手术探针伸进患者的宫腔，可以通过光源对子宫进行观察，能够清楚的看到患病组织，确定位置后再进行手术。
3、手术仪器会对患病组织进行处理，整个过程只需要三十分钟，患者不会有任何痛苦。病情不是很严重的患者，可以随做随走，不需要住院，拿到医生开的药物后，就可以回家休养了。
通过以上的介绍，想必大家对宫腔镜手术已经有所了解了。这是治疗效果很好的一种微创手术，有着传统手术无可比拟的优点。
子宫肌瘤的治疗需根据患者的年龄、生育要求、症状及肌瘤的部位、大小综合考虑。无症状的肌瘤患者一般无需治疗，但每3～6个月需进行一次肌瘤检查，当发现肌瘤增大或出现症状时可考虑进行治疗。
药物治疗:
由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。药物治疗主要用于以下情况：
存在月经过多、贫血
和压迫症状，但不愿手术者；
在手术前，服用药物纠正贫血、缩小肌瘤和子宫体积；
肌瘤患者孕前，用药缩小肌瘤体积，做妊娠准备；
多发性子宫肌瘤剔除术后，服用一定药物预防肌瘤近期复发；
不能手术治疗者。
患者可在医生指导下使用以下药物进行治疗。
手术治疗:
以下情况医生可能建议手术治疗：
因子宫肌瘤导致月经多、异常出血、贫血，经药物治疗无效者；
因肌瘤造成不孕、反复流产；
肌瘤直径≥4cm，但有生育需求；
肌瘤过大，压迫膀胱、直肠，引发系列症状严重影响正常生活；
严重腹痛、性交痛或长期慢性腹痛、子宫肌瘤蒂扭转引起的急性腹痛；
绝经后肌瘤继续生长着，疑有恶变。
妊娠合并子宫肌瘤，绝大多数孕妇无需特殊处理，但应定期监测肌瘤大小、与胎盘的关系及母儿状况。若出现以下情况需要进行手术治疗：
肌瘤生长迅速，怀疑恶变；
肌瘤红色变性坏死，保守治疗无效；
发生肌瘤蒂扭转、继发感染，保守治疗无效；
肌瘤增大压迫邻近器官，出现严重症状。
肌瘤切除术:
对于适用于希望保留生育功能患者，多开腹或腹腔镜下进行切除。
黏膜下肌瘤多采用子宫镜下切除。
子宫切除术
适用于不需保留生育功能或怀疑恶变者，必要时可于术中行冷冻切片组织学检查。术前应排除宫颈上皮内病变、宫颈癌、子宫内膜癌。
肌瘤数目多、肌瘤直径大（＞10cm）、特殊部位的肌瘤、盆腔严重粘连手术难度增大、未来妊娠有子宫破裂风险者及可能存在肌瘤恶变者，需进行开腹手术。
其他治疗措施
子宫动脉栓塞术（UAE）
通过阻断子宫动脉及其分支，减少肌瘤的血供，延缓肌瘤的生长，缓解症状。
不建议有生育要求的患者应用。
高能聚焦超声（HIIFU）
也叫海扶刀，在超声或MRI引导下，利用高强度超声波作用于肌瘤，导致其坏死，逐渐吸收和瘢痕化，是一种无创治疗，适用于要求保留子宫的患者。但有肌瘤残留、复发风险。
类似的治疗方法还有微波消融等。
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