胆红素的吸收光带约为400~500nm,尤其是在420~440nm波长光分解作用最强。而蓝光波长恰好在425~475nm之间,最为合适。有时候,绿光(波长510~530nm)或白光(波长550~600nm)也会用到。有研究认为蓝色光到绿色光(460~490nm) 区域可能光疗效果更好,因此光源的选择还有待于进一步研究。
光疗设备可采用光疗箱、荧光灯、LED灯和光纤毯(也叫蓝光毯、纤维光束毯)。可以单面照射,也可以双面照射或多面照射。当然,双面照射面积广,效果好些。光疗的效果与暴露的面积、光照的强度与持续时间有关。
光照强度以光照对象表面所受到的辐照度计算,标准光疗光照强度为8~10μW/(cm2·nm),强光疗为30μW/( cm2·nm)。
具体照射时长和疗程根据黄疸指数决定,每个医院的诊疗习惯也有所不同,一般照射20多小时黄疸可较明显消退。比较常用的总疗程最好不要少于24小时,分2~4次完成。对轻症患儿每天4~8小时间断照射,1日1~2次;黄疸较重的患儿每次照射13~18小时,1日1次,治疗3天左右,一般不超过4~5天。一些黄疸程度特别严重或存在特殊疾病的患儿,医生会酌情考虑延长治疗时间。胆红素水平接近换血标准时建议采用持续强光疗(看看,得照这么久!想想,我们自己在家里捋起孩子的袖子和裤腿,放在玻璃窗下暴晒一小会儿,起个毛线球的作用哇!)。
光疗过程中需要密切监测胆红素水平的变化,一般6~12小时监测1次。对于溶血症或黄疸指数接近换血水平的患儿,需在光疗开始后4~6小时内监测。当光疗结束后12~18小时应监测血清胆红素水平,以防反跳。
在我国,光疗箱是应用最广泛的。这是一个发射蓝光的恒温箱子,孩子被剥光衣服,仅仅戴上眼罩和尿不湿,放入箱子里进行照射。护理人员会给他们定期翻身,保证有足够面积的皮肤,较长时间暴露在蓝光下。护理人员每15~30分钟巡视一次,看看宝宝有没有不舒服,或出现核黄疸早期症状、眼罩或针头等脱落等,监测体温并调节箱温,并定时喂水和喂哺配方奶。
为了让孩子不至于过分哭闹挣扎,通常会给他打点儿镇静剂,巴比妥类药物用得最多,它们属于肝酶诱导剂,除了能让孩子安静下来,也能增加胆红素的代谢(对脑子有没有影响?我们是不知道的。这部分研究难于开展)。
光疗过程中,宝宝身体不显性失水会增加,医护人员会给孩子补充液体。除了喂水、喂奶,还会静脉输注些液体。当然,计算新生儿静脉输液用量和调整输液速度等相关知识和操作,非常专业和严格。
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光疗箱最大的问题,想必你已经觉察到了——我们得与孩子分离!鉴于我国目前糟糕的医患关系,基本上没几个新生儿重症监护室,是允许家长陪同的——事实上,作为一个医生看来,有些家属真的非常焦躁,心疼孩子,经常干扰医务人员工作,知识匮乏难于沟通,配合情况不理想,经常擅自给孩子做这样那样的操作而医护人员并不知情,又很难理解无菌原则。这样一个家属就让医护人员头疼不已了,更何况是一群呢?而医护人员太过于忙碌,监护室责任重大,分秒必争,我国医院一般不会专门安排人手教导、安抚这些忧虑不安、难于配合的家属。所以,干脆一刀切,都不让家属进监护室了。有些有知识、或了解国际行情的家属要求陪床,目前我国仍然没几个医院会答应这么做。
在其他一些国家经常是允许家属进监护室陪床的,甚至还能陪孩子做手术。当然这跟国家整体的医疗管理水平、人民素质、风险控制能力等很有关系。其实,与刚出生的孩子亲密陪伴,肌肤相亲,并给予母乳,对他的身体非常有好处。有研究显示,这样做能减少一多半新生儿的死亡率——早产的孩子呼吸更好,生病的孩子更快恢复,较少出现诊疗并发症。最喜人的是,宝宝能吃上新鲜的母乳,妈妈也能维持奶量,也大大减少了乳腺炎发生的几率!
看到这儿,你该犹豫了。我们不想与孩子骨肉分离,也不想让孩子遭罪吃奶粉、打针,长时间戴着眼罩,两眼一抹黑地、孤零零地躺在一个盒子里,哭起来找妈妈,叫天天不应,叫地地不灵。其实,很多孩子出院时,嗓子都哭哑了(也有药物影响的因素)——医护人员真没空去安抚每个孩子,各种操作已经让他们团团转了,来了几个该抢救的孩子,更是忙得不得了!
母婴分离一星期,哭了没人理,把孩子放在小盒子里照光,打针水,用药,这真是一段恐怖的记忆!对孩子的身体、心理有没有伤害?要知道,刚出生的孩子,安全感缺乏,吸吮需求旺盛,多么需要妈妈的陪伴和抚慰!恐怕是有的——做过动物实验的恐怕知道一二,小白鼠的三个重要脑细胞凋亡、焦虑、抑郁情绪实验模型,就是母婴分离、束缚应激、强迫游泳!应激激素会伤害幼嫩的大脑,尤其是非常脆弱的,却非常重要,管着情绪、记忆、认知等功能的海马细胞。近年来,有关婴幼儿麻醉的研究表明,对于快速发育期大脑使用药物,有可能引起脑细胞凋亡!如果用药情况较为复杂,量较大,时间长,效应更为明显。有没有远期不利影响?抱歉,对人类的研究很有限,老鼠的研究经常是有阳性结果的,不过它们“受虐”的程度要比人类婴儿大挺多,所以结果真不好说。相反,研究表明,哪怕不吃母乳,仅仅与妈妈肌肤相亲,都对宝宝的智力、健康非常有好处。
所以,尽管蓝光治疗相对很安全,操作简单,副作用小,退黄效果好,梧桐妈妈还是对过度医疗深恶痛绝,诊疗指征一定要再严格一些为好。
对于那些风险较高,必须治疗的宝宝,有没有不用母婴分离的办法?有些妈妈上网找资料,会发现世界上真有蓝光仪这种东西,而且万能的淘宝,啥都有卖!还有个东西更好,就是上面提到的光纤蓝光毯!都不用把孩子扔小盒子里,可以用蓝光毯把他裹一裹,方便抱孩子,喂母乳。
不过,妈妈们会遇到许多现实的操作问题——比如怎么操作仪器,把温度、光强度设置得刚刚好?如何控制照光的时间?孩子与光管隔多远为宜?如何妥善地保护宝宝眼睛和生殖器,维持出入量平衡?如何定期监测胆红素数值?万一孩子有副反应了,如何观察、诊断、处理?……所以,如果不是专业的医疗从业人员,太严重的黄疸,最好别在家里折腾了,真有病理情况,在家没法准确判断、及时做检查,也给耽误了。如果买到不靠谱的、质量不过关的仪器,甚至可能对孩子造成伤害,那就更悲催了。
如果决定自己在家给孩子照光,一定要仔仔细细了解相关知识,从正规渠道购买靠谱的仪器,定期去社区医院监测胆红素,有点啥问题及时与医生沟通。
如果达到光疗指征,仔细权衡利弊后,妈妈决定让孩子去医院照光,也请坦然对待这件事情。期间不要过分难过、自责,孩子回家后,还需要一位振作的妈妈给他喂奶,并试图补回失落的安全感。所以,这期间尽量掌握吸奶器的使用方法、追奶和维持奶量的方法,以及做好乳头混淆、用药和喂奶粉后肠绞痛等问题的理论准备,好好休息,养足精神——孩子回来,很可能因为这些问题且得折腾一阵;孩子在医院打了些镇静药物,回来有几天也可能出现暂时的药物戒断症状,造成昼夜颠倒。这期间可能很难熬,本无经验的妈妈很可能措手不及,焦躁无望,疲惫不堪,最好能提前得到家人的理解支持,特别是丈夫,他能在最大程度上帮助你。
其次,梧桐妈妈来讲一下,照蓝光,有副作用吗?
①除了上述母婴分离对妈妈、宝宝的不利影响,总的来说,蓝光治疗副作用很少,但不是没有。
i. 治疗用的蓝光波长,最易对视网膜黄斑造成伤害。所以光疗时应采用遮光眼罩遮住孩子双眼。
不过,孩子经常会动来动去,使眼罩松脱下来。这真糟糕,护理人员不可能时时刻刻盯着孩子不放呢!这真不是他们玩忽职守——他们太忙碌了!试试看几个人单挑一屋子哇哇哭的小婴儿,又是扎针又是喂奶,还要不断巡视,已经像热锅上的蚂蚁——团团转了,这时再来几个抢救的孩子,简直要疯掉!而松脱了这么一会儿,会对孩子眼睛产生多少不利影响?抱歉,我们也无从知晓。
如今,开发出微带弹力的眼罩,状况还是比以前好多了。
ii. 长时间光照,可能增加男婴外生殖器鳞癌的风险,所以小鸡鸡是得用尿布牢牢包住的。
iii. 还有研究认为,蓝光治疗可能是黑色素瘤的危险因素之一。
iv. 孩子可能出现体温过高,如果体温超过38.5℃,需要暂停光疗。期间需要定期监测体温。
v. 孩子还可能有腹泻、皮疹、核黄素缺乏、低血钙等不良反应,通常为一过性症状,程度多半比较轻微。医生会根据其严重程度,酌情考虑是否暂停光疗。倘若症状不重,停止光疗后症状会自行缓解。
vi. 在结合胆红素增高等特殊病理情况的患儿,光疗可以引起“青铜症”,挺罕见,但能自行消退,一般无严重不良后果。
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②除了蓝光本身可能对孩子造成伤害,其实住院期间不少操作,可能会对孩子产生诸多不利影响。
i. 扎针。给小婴儿抽血,输液,都是高难度技术活——想想,在只有几斤的小宝宝身上,找只有头发丝那么细的血管迅速扎进去,甚至放个留置针,这多么考验技术啊!更何况小宝宝体脂丰富,看上去肉嘟嘟的,哪儿找得到血管呢?不信你扒开自家米其林宝宝的肉褶褶试试?梧桐妈妈在新生儿监护室轮转的时候,真的被护士的技艺惊呆了。
不过,不管怎样的技术大牛,总有重复扎针的时候,更何况新手总是不可避免的存在。也总有些孩子,体质有那么点儿特殊,耐受不了扎针和用药。很少一些孩子会出现局部的血栓、血管炎性反应。至于小宝宝动弹了,留置针堵住,针头脱落,或注射液漏到皮下局部鼓起个大包未能及时发现,也时有发生。这些风险是无法完全避免的。
孩子当然是要承受痛苦的。没有妈妈,也没有办法吸吮乳房安抚自己,孩子多么焦躁无望啊!
ii. 抽血。为了排除病理性黄疸,我们会给孩子进行一些诸如血常规、肝肾功能、电解质等常规检查,根据表现可能行溶血相关检查或基因检测,有时还需要定期复查。而孩子跟成人一样,每次需要抽出1~2ml血液,这是因为检测的仪器是一样的!对于成人而言,抽出来大几管血看着吓人,实际上是“九牛一毛”,毕竟成人总血量约4~5L左右;而婴幼儿总血量约占体重1/10,比如3kg新生儿,总血量约300ml左右。抽大几管血出来,是相当心疼的。我们知道孩子出生不久会历经几个月时间的生理性贫血,这抽血行为会不会雪上加霜?很可能是有的。
iii. 感染。院内感染,总让人闻之色变。这些细菌经过各种各样抗生素的洗礼,变得非常顽固,坚不可摧。如今,医护无菌操作已然非常到位,不过这么多照光的孩子,总有几个特别倒霉,可能在某些环节染上些古怪的病菌!想想看,脐带护理,洗澡换尿布,留置针,旁边的孩子吹着呼吸机,甚至医务人员的听诊器等用品……医疗举措诚然到位,但耐不住坑很多啊!一些管理、设施、人员水平不很到位的基层医院,就更别提了。
绝大多数孩子很安全的出院了,极少数倒霉的孩子,那就相当倒霉……梧桐妈妈曾经接到过网友提问,孩子本来好好的,胆红素偏高去照个光,结果几天后败血症、多脏器衰竭、肺部感染、颅内感染……孩子遭罪,住院1个多月,花掉了几十万!她连珠炮似的问我一大串问题:治这么久了,究竟啥时候能出院?本来好好的怎就出事了?还能不能喂奶?这算不算医疗事故?个人感觉算医疗并发症?我真不知道该如何回复她比较好(个人倾向于院内感染的诊断,不过有些宫内感染或围产期感染,是过一阵再出现症状的,也不能排除。由于网友提供资料有限,当时并未回复他。这部分内容仅供参考)。
iv. 用药。刚才提到,巴比妥类酶诱导剂,能诱导肝细胞微粒体增加葡萄糖醛酸转移酶的生成,增加其结合胆红素的能力,从而能帮助退黄。它也有些镇静作用,经常用于照光的孩子。它一般使用2~3天才会起效。此外,尼可刹米也有医院会用到。
这些药物是对神经中枢起作用的。我们知道孩子的小脑袋还在快速发育,有没有影响?我不知道。这实验太难做,追踪期长,混杂因素众多,婴幼儿智力检测方法有限,还有诸多伦理学限制,文献是非常少的,数据可信度也未必高,结论也模棱两可。动物实验是不除外这种可能性的。孩子一躺就是5~7天,天天得用药,影响会不会更大?我也不知道。
使用了镇静剂,当时孩子是安静了。不过,很多镇静剂停用后,是有戒断症状的!孩子回家后先昏睡1~2天,然后再不肯睡了,整日吵闹,过度兴奋,昼夜颠倒,妈妈还不知道是不是奶少、乳头混淆造成的,这真是够受的了!
还有些医院会根据情况预防性应用抗生素,毕竟院内感染太可怕了。然而,抗生素也会带来不少麻烦,比如常用的青霉素、头孢类,第一大副反应就是胃肠刺激,没几个孩子用了不拉肚子的。至于胃肠菌群紊乱(可继发维生素K缺乏性出血症,大型三甲医院多半会预防性应用维生素K制剂)、肠粘膜上皮脱落、病菌耐药,乃至坏死性小肠结肠炎,都时有发生。
v. 喂奶粉。奶粉没风险吗?恐怕是有的。
很多孩子在照光以前,压根儿就没碰过奶瓶。这会儿突然离开妈妈,自个儿吃奶瓶,他们就不干了。他们大声抗议哭泣,许多孩子出院的时候嗓子都哭哑了(当然,也不除外药物影响)。
对于一些吐奶严重的孩子,医护人员还会直接下胃管喂哺。一些孩子对奶粉过敏,出现肠绞痛、腹泻、便秘、湿疹、肛周溃疡等表现,出院后挺长时间都难恢复;另一些孩子胃肠耐受不了奶粉的高渗透压,特别是早产、低体重、生病的孩子,肠道会更为敏感!少数孩子因此罹患肠坏死,这真不是耸人听闻,都是各路新闻里报道过的事情。
一些不那么靠谱的诊疗机构,奶瓶消毒不充分,或奶粉质量不过关,那就更糟了。想想,医疗用物,绝大多数都是一次性的,而奶瓶不是。那么多奶瓶需要集中清洗,高温高压消毒,低级别医院哪有这样的条件呢?有小医院奶瓶底下厚厚的奶垢,一直没洗干净的,这真让人恐慌!至于奶粉质量,有些地方偏偏昧着良心用的是过期的、污染的、不合格的奶源,你又如何知晓呢?
vi. 补液量不合理。补少了缺水、电解质紊乱,补多了补快了,会增加小心脏的负担!要知道,孩子心脏壁薄弱,更容易出现心功能不全!新生儿补液看上去是常规操作,其实是非常专业的技术活,一些不大靠谱的基层诊疗机构,可能没达到足够的操作水准。
vii. 刚才提到,我国的医护人员太忙了、太累了。倘若来了需要抢救的孩子,抽调走了大部分人员,对正常的孩子略疏于防范是常有的事。人不是神,无法左右逢源、面面俱到、永远不出差错,尤其在这种长时间、高强度工作条件下。
viii. 孩子回来因为镇静剂戒断症状、安全感缺乏、乳头混淆、肠胃被撑大或不舒服等等原因,不肯好好吃母乳,还因不习惯吃母乳非常容易把乳头吃破,妈妈纠正乳头混淆、追奶、护理受伤的乳头、防治乳腺炎……各种各样的突发状况层出不穷,让一点儿喂养经验都没有的新妈妈们感到紧张,无助又无望。就此放弃母乳喂养的妈妈比比皆是。
讲真,蓝光不是你想照,想照就能照。细思极恐,处处皆坑!倘若只是为了过度医疗,为了“宁可错杀一千,不可放走一个”的小概率,被迫骨肉分离,本来明眸善睐、安宁可人的孩子,却被扎针,用药,胃肠、头脑、心肺受损,心理也产生难以磨灭的伤害,甚至出现院内感染,终于出院了还没母乳吃了,妈妈患乳腺炎,或因此罹患产后抑郁……母子二人经受百般苦难,仅仅是得到一个“母乳性黄疸”的结论?内心真是五味杂陈,“蓝瘦”,“香菇”啊!
当然,梧桐妈妈也不希望你矫枉过正,完全排斥蓝光治疗。真有问题还是得及时寻求医疗帮助,很多时候甚至要分秒必争!梧桐妈妈非常排斥的是过度医疗,但在世界范围内都是个诊治难题。上面介绍的一些判断方法,可供你参考,帮助你作出更为贴切、安全的抉择。
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那么,啥时候停止光疗呢?
我国2014年的诊治指南提到的停止光疗指征如下:对于>35周新生儿,一般当血清胆红素<222 -239μmol/L(13~14 mg/dl,一般是光疗阈值胆红素50μmol/L,即3mg/dl以下)可停光疗。
一般暂停光疗后还需观察1~2日,看有没有反跳。很多医院都以7mg/dL以下作为出院指征。
有妈妈还会问,倘若不幸照光失败,医护人员还会采取哪些治疗举措?
1)换血疗法
换血疗法可以换出血液中的胆红素、抗体及致敏红细胞,一般用于光疗失败、溶血症或已出现早期胆红脑病临床表现者。如果宝宝不幸光疗失败,比如给予强光疗4~6小时,若血清胆红素下降幅度不够,甚至不降反升,需要立即开始换血处理。
出生胎龄≥35周以上的晚期早产儿和足月儿,换血指征可参照2004年AAP推荐的换血参考标准;出生体重<2500g的早产儿,换血标准可参考《诸福棠实用儿科学》第七版中著述的表格。这些内容详见上述“光疗处理指征”内容。在上述标准的基础上,还可以B/A作为换血决策的参考,如胎龄≥38周新生儿B/A值达8.0,胎龄≥38周伴溶血或胎龄35~37周新生儿B/A值达7.2,胎龄35~38周伴溶血新生儿B/A值达6.8,可作为考虑换血的附加依据。
根据2014年中华儿科杂志发表的《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》,一些特殊情况的换血指征描述如下:
①免疫性溶血患儿,在光疗后血清胆红素下降幅度未达到34 -50μmol/L(2~3 mg/dl)立即给予换血。
②严重溶血,出生时脐血胆红素>76μmol/L(4.5 mg/dl),血红蛋白<110 g/L,伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。
③已有急性胆红素脑病的临床表现的患儿,无论胆红素水平是否达到换血标准,或血清胆红素在准备换血期间已明显下降,都应换血。
换血疗法还能纠正贫血,改善氧气供给情况,防治心力衰竭。不过它也有不少并发症,如出血、感染、血压波动等,剧烈血压变化甚至可能引起颅内出血,所以治疗需要非常谨慎,期间要密切监测生命体征变化情况。
2)药物治疗
①静脉注射丙种球蛋白(IVIG):确诊新生儿溶血病者,可采用IVIG 0.5-1.0g/kg于2~4小时持续静脉输注。必要时可12小时后重复使用l剂。
②白蛋白:当血清胆红素水平接近换血值,且白蛋白水平<25 g/L的新生儿,可补充白蛋白1g/kg,以增加胆红素和白蛋白的联结,减少血液中的游离胆红素。若白蛋白水平正常,则没有必要额外补充白蛋白。但如果存在酸中毒,应首先予以纠正。
总的来说,这两种药物只在特定情况下才会使用,不是所有黄疸的孩子都需要。
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另外,孩子出院后,如何随访?
每个新生儿出院前都该测一次胆红素数值。如果出院前胆红素水平处于AAP推荐曲线或Bhutani曲线的75百分位以上,建议延长住院时间,继续留院监测胆红素的动态变化。如果坚持出院,那就不要怕麻烦,一定得定期去社区医院监测,根据情况抉择治疗方案,一定要与儿科医生保持密切沟通。
出院前胆红素水平处于AAP推荐曲线或Bhutani曲线的75百分位以下的孩子可以出院,不过也要注意随访。2014年的指南也根据出院时的日龄或出院前的胆红素水平,制定了出院后的随访计划,具体见下表(我国大部分阴道分娩的新生儿,在出生后48~72小时出院;剖宫产在96~120小时出院)对于存在高危因素的新生儿,出院后随访时间可以考虑提前。
表:新生儿出院后的随访计划
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如果在家,还该做些什么?梧桐妈妈觉得有必要和您说说
1)不要经常把房间的窗帘全部拉上,也不要给孩子穿过多衣服。如果房间光线太暗,或孩子被层层包裹,不易发现他黄疸的问题。过去民间有诸多“坐月子”的陋习,新妈妈和宝宝“不见天日”,裹成个“茧子”,孩子黄不黄根本看不清,核黄疸发生率要比现在高出许多。
2)每天同一时间、同一地点、同一自然光线条件下,观察宝宝黄疸变化的情况。我们可以通过肉眼大致估计黄疸水平:黄疸一般最早出现在头面部和眼睛,如果只有这些地方看到皮肤黄染,胆红素水平大概是5~6 mg/dL,可以继续观察;如果波及躯干、四肢,这时胆红素水平约10 mg/dL;如果到手心、脚心,往往超过12mg/dl,需要专业医生通过仪器来判断了。
3)除了观察黄疸,还得观察宝宝其他的状况,比如吃奶情况,精神好不好等。如果觉得孩子有哪儿不对劲,稳妥起见,还是及时就诊,听听专科医生意见为好。
4)坚持母乳喂养,频繁喂哺,多吃多拉,毕竟是王道。如果孩子黄疸值比较高,对照上述知识,咨询相关医务人员,谨慎抉择治疗举措。不要轻易停止母乳喂养。
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很多妈妈疑惑,如果黄疸持续时间过长,会不会影响疫苗接种?
按照我国2014年的诊治指南,母乳性黄疸的婴儿,如果一般情况良好,没有其他并发症,是不影响常规预防接种的。
第一针多半是乙肝疫苗,属于灭活疫苗,一般不会加重黄疸,也不会延长黄疸消退的时间。所以按计划接种是没问题的。国内已经有些研究结果证实了这一点。
不过,如果你带着“小黄人”去社区打针,估计没几个医护人员敢给孩子打。毕竟,他们欠缺诊治资料,也不能一眼就判断你怀中的小婴儿,黄黄的皮肤一定是母乳引起的。他们不确定疫苗副反应,会不会与宝宝的症状重叠。所以,不打还是有不打的道理。不过,如果妈妈罹患乙肝,谨慎权衡后,还是倾向于及时接种。毕竟及时的联合免疫阻断处理,会大大降低宝宝罹患乙肝的几率。具体详见“乙肝”章节。
所以,绝大多数情况下,宝宝的黄疸并不如我们想象的那样危险,除了勤喂母乳,经常抱到树荫下坐坐,也没有很好的处理办法。但由于各种因素,我国过度医疗的现象非常严重。关键在于生理、病理情况的判断,尽量减少过度医疗,又不至于遗漏疾病。不过,这可真是个世纪难题,不光难倒新妈妈,也难倒不少医务人员,不过也不是无章可循。新妈妈听到任何建议,决定作出任何操作,比如停母乳、喂药、照光,都需谨慎抉择。这个过程可能挺痛苦,不过妈妈们的小心脏就是这样一点点强大起来的,知识储备也是一点点丰富起来的。最好能有个支持自己的家庭团队,最起码争取到老公的理解支持,毕竟孩子的事已经够让人焦躁了。
这个过程中,我们可能会面临不少困难。但我相信,我们一定能找到最适合小宝贝的安全方案。因为爱让我们存在默契,彼此心灵相通,互相理解,最终破除万难,一起成长和变得更为强大。
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“催乳师,是对专门催乳的人员的一种称呼,催乳师就是通过催乳技术即中医推拿手法,为产妇解决产后无乳、乳少等症状的专业护理人员。催乳师可分为:初级催乳师、中级催乳师、高级催乳师及催乳师师资四个等级。催乳是家政服务里的一项技能,是对孕妇十分重要的职业。厨房和卫生间在贴砖前一定要先把电线的线路和冷热水管跑好,跑好后要打压试验漏不漏水。电源插座要多留几个,排烟机的,上下排都先留一个,如果厨房大的话几面墙就都留两个,厨房电器多,微波炉,消毒柜,电饭锅,如果还有别的电器都要先想到。还有餐厅一定要留电源,以后吃火锅什么的要用电源。冰箱的也别忘了,这些都要想在前头。卫生间如果要安镜前灯的话也要先跑好电线,还有如果要安集成吊顶就要预留源。洗衣机的位置和电源也要想到。跑电线的时候要在墙上跑,有的工人图省事会在地上走,但现在的房子都是地热式,在地上走的话电线过热会提前老化。卫生间水管要跑冷热水,如果是淋浴间的话,在淋浴间外面要留地漏,贴地砖的时候要留出坡度,这样水才能顺利的排出而不会反流到外面去。贴砖时如果是花砖要记得对花,贴完的砖与砖之间的缝隙要小而均匀,摸起来一平没有棱,角和角相接的地方要平。<br>卫生间的门口要先想好留多宽,这要看你们要安多宽的门,有的房子的门留的都矮,如果矮还要砸高一些。座便要是想安那种自动的还要留电源。厨房和卫生间用一个热水器就行,这要先想好安在哪里,<br>卫生间的防水一定要做好,这是关键的,做完后要试24小说漏不漏水,还有要把所有的管子都包好,免得落进去杂物就麻烦了。<br><br>最好还是先有一个计划,这样才不会装完后有遗憾,事事都要想在前头,工人是不会替你去想的,你不懂也容易被唬弄。欢迎分享,转载请注明来源:优选云