(2) 胸背神经(C6、8)起自后束,沿肩胛骨外侧缘下行,分布于背阔肌。
(3) 肌皮神经(h.musculocutaneus)(C5、7)(图10—85、86)自外侧束发出后,斜穿喙肱肌,经肱二头肌与肱肌之间下行,并发出分支支配上述三肌。终支在肘关节稍上方的外侧,穿出臂部深筋膜,改名为前臂外侧皮神经,分布于前臂外侧皮肤。
(4)正中神经(n.medianus)(C5、7)(图10—85、86)由来自臂丛内侧束和外侧束的两个根合成,沿肱二头肌内侧沟,伴肱动脉下行到肘窝,继在前臂指浅、深屈肌之间沿前臂正中下行。经腕至手掌,发出正中神经掌支(返支),进入鱼际,发出3条指掌侧总神经,再各分为2~3条指掌侧固有神经至1~4指相对缘。(图10-87) 正中神经在臂部无分支。在肘部和前臂发肌支:支配除肱桡肌,尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外所有前臂屈肌及旋前肌。在手掌支配除拇收肌以外的鱼际肌和第一、二蚓状肌。发皮支:支配手掌桡侧2/3的皮肤,桡侧三个半指的掌面皮肤,以及其背面中节和远节的皮肤。 正中神经损伤可致:①运动障碍:前臂不能旋前,屈腕力减弱,拇指、食指及中指不能屈曲。拇指不能做对掌动作。②感觉障碍:上述皮肤分布区感觉障碍,尤以拇、食、中指远节关节最为明显。③肌肉萎缩:鱼际肌萎缩,手常变平坦称为“猿手”。
(5)尺神经(n.ulnaris)(C7、T1)(图10-85、86)发自臂丛内侧束,沿肱二头肌内侧沟,随肱动脉下行,在臂中部转向后下,经肱骨内上髁后方尺神经沟,进入前臂。在沟中尺神经位置表浅,紧贴骨面,骨折时易受损伤。尺神经在前臂尺侧腕屈肌深面随尺动脉下行,至桡腕关节上方约5cm处,发出尺神经手背支,本干下行称尺神经掌支,经豌豆骨桡侧分浅、深支入手掌(图10—88.89)。 尺神经在前臂发出肌支,支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半。深支支配小鱼际肌,拇收肌、全部骨间肌及第三、四蚓状肌。浅支在手掌分布于小鱼际的皮肤和尺侧一个半指皮肤。手背支分布于手背尺侧半及尺侧二个半指皮肤(第3、4指相邻侧只分布于近节背面的皮肤)。 尺神经损伤后可致:①运动障碍:屈腕力减弱,拇指不能内收,其它各指不能内收与外展,环指与小指末节不能屈曲。②感觉障碍:尺神经分布区感觉迟钝,而小鱼际及小指感觉丧失。③肌肉萎缩:小鱼际平坦,由于骨间肌及蚓状肌萎缩,掌骨间隙出现深沟,各掌指关节过度后伸,第 4、5指的指间关节屈曲,表现为“爪形手”。
(6)桡神经(n.radialis)(C5、8)(图10—89、91)发自臂丛后束的粗大神经,初在腋动脉后方,继而伴随肱深动脉向后,在肱三头肌深面紧贴肱骨体的桡神经沟向下外行,到肱骨外上髁前方分为浅支与深支。 ①浅支:在肱桡肌深面,伴桡动脉下行,至前臂中、下1/3交界处转向手背,分布于手背桡侧半的皮肤以及桡侧二个半指背面的皮肤(图10—86、88)。 ②深支:较粗、主要为肌支。穿旋后肌至前臂背侧,在深、浅肌之间下降,分数支,其长支可达腕部。(图-89) 桡神经肌支:支配肱三头肌、肱桡肌及前臂后群所有伸肌和旋后肌。 桡神经皮支:分布于臂、前臂背侧和手背桡侧半及桡侧二个半手指皮肤(图10—88)。 肱骨干骨折易伤及桡神经,表现为①运动障碍:不能伸腕和伸指,拇指不能外展,前臂旋后功能减弱。②感觉障碍:前臂背侧皮肤及手背桡侧半感觉迟钝,“虎口”区皮肤感觉丧失。③抬前臂时,由于伸肌瘫痪及重力作用,出现“垂腕征”(图10—90)。 7.腋神经(n.radialis)(图10—89)发自臂丛后束,伴旋肱后动脉向后,绕肱骨外科颈至三角肌深面。其肌支支配三角肌和小圆肌皮支绕三角肌后缘分布于肩部和臂部上1/3外侧面皮肤。 肱骨外科颈骨折时,可损伤腋神经,表现为:①运动障碍:肩关节外展幅度减小。②三角肌区皮肤感觉障碍。③三角肌萎缩,肩部失去圆形隆起的外观,肩峰突出,形成“方形肩”。
上臂上有结缔组织、神经组织、肌肉组织。上臂前区皮肤较薄,移动度较大。浅筋膜中尺侧有重要静脉及其属支,以及前臂内侧皮神经;桡侧有头静脉及其属支,以及前臂外侧皮神经;正中神经和尺神经的掌支,均于屈肌支持带近侧浅出深筋膜
浅层结构
前臂前区皮肤较薄,移动度较大。浅筋膜中尺侧有贵要静脉及其属支,以及前臂内侧皮神经;桡侧有头静脉及其属支,以及前臂外侧皮神经;正中神经和尺神经的掌支均于屈肌支持带近侧浅出深筋膜。
深层结构
筋膜前臂前区的深筋膜薄而韧,近肘部有肱二头肌腱膜加强;远侧部在腕前部加厚,形成厚而坚韧的扁带,称为屈肌支持带。前臂前区的深筋膜向深部 发出肌间隔,介于屈、伸肌之间,分别连于尺、桡骨;它与两骨和前臂骨间膜共同围成前臂前骨筋膜鞘。
肌肉前臂肌前群共有9块,分为3层:浅层:从桡侧到尺侧依次为肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、及尺侧腕屈肌;中层:只有指浅屈肌;深层:桡侧为拇长屈肌,尺侧为指深屈肌,两肌远侧深面为旋前方肌。旋前圆肌:两头分别起自肱骨内上髁与尺骨冠突,二者之间有正中神经穿过,尺头的深面有尺动脉穿 过。肌纤维斜向下外,止于桡骨中1/3的外面及后面,此处近端有旋后肌附着,远端有旋前方肌附着。当桡骨骨折时,骨折线在旋前圆肌止点以上或以 下,其错位结果不同。掌长肌:肌腹很短,肌腱细长,可屈腕并紧张掌腱膜。临床上可取其腱作肌腱移植用。
手主要由正中神经及尺神经支配,桡神经仅支配部分手背感觉。一、手部的感觉神经支配
正中神经在腕上发出一掌皮支,支配手掌桡侧及大鱼际部感觉,主干在掌长肌深面进入腕管,刚出腕横韧带就分出大鱼际肌支,支配在鱼际诸肌(拇内收肌除外,拇短屈肌深头偶尔由尺神经支配)(图二)。正中神经出腕管后,相继发出感觉支配桡侧三个半手指。
二、手部的运动神经分布
尺神经在腕上分出一感觉支到手背,支配背面尺侧两个半手指。主干在豆状骨的桡侧进入尺神经管。在管内分成浅支和深支。浅支靠桡侧,主要是感觉支,支配掌短肌、手掌尺侧及尺侧一个半手指的感觉。深支是运动支,与尺动脉伴行,穿过小鱼际进入手掌,在屈指肌腱的深面,骨间肌的浅面与掌深弓伴行,沿途发出肌支,支配小鱼际肌、骨间肌及3、4蚓状肌,最后支配拇内收肌,偶尔支配拇短屈肌的深头。在腕部尺神经干内,深浅支有5~6厘米的自然分束,在腕部吻合神经时,可按自然分束,分别吻合感觉、运动支。
手部感觉的神经支配有较多变异。拇指掌指关节背侧及大鱼际一部分偶可由肌皮神经终支支配。
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