外科手术是目前治疗胃癌的主要方法是什么？

由于诊断水平的不断提高，早期胃癌发现率的上升，加之外科手术方法的不断改进，以及化疗、放疗、生物制剂的配合应用，近年来胃癌治疗的总体水平有了明显提高。据近年资料，日本和西方国家早期胃癌的5年生存率几乎均可达90%以上，日本总体胃癌术后5年生存率也已达60%以上。早期胃癌的术后复发率，日本报告不到5%，西方国家一般在5%～10%。

外科手术仍然是目前治疗胃癌的主要方法，也是治疗胃癌的主要手段。长期以来，由于发现胃癌较晚，大多数属于晚期肿瘤，手术疗效欠佳，术后5年生存率一直维持在30%左右，因此，必须加强对早期胃癌症状的重视及高危人群的监测，提高早期胃癌的检出率。近年来由于麻醉和手术切除前后处理的进步，使手术的安全性得以提高，同时目前也缺乏能在手术前正确判断胃癌切除可能性的诊断方法，因此只要患者全身情况许可，又无明确的远处转移，均应予以手术探查争取切除。至于术式的选择，需根据肿瘤的临床病理分期和术中探查发现，包括胃癌的部位、肿瘤大小、浸润的深度及淋巴结肿大情况，决定不同的手术方式。随意地扩大或缩小手术切除范围，造成脏器功能的过度破坏或术后肿瘤复发，均是不适当的。

外科手术可分为根治性切除术和姑息性手术两大类。现代胃癌手术治疗的发展趋势是进展期胃癌的手术范围趋于扩大，可施行扩大或超扩大手术，而早期胃癌的手术范围则趋于缩小，可做切除范围5%左右的各式手术。具体手术方式的选择倾向于“量体裁衣”，依据患者的一般状态及癌的病理生理情况选择适宜的术式。

（1）根治性切除术。根治性切除术的基本要求是彻底切除胃癌原发灶、转移淋巴结及受浸润的组织。关于胃切断线的确定现已趋向一致，即要求离肿瘤肉眼边缘不得少于5cm，远侧部癌切除十二指肠第一部约3～4cm，近侧部癌应切除食管下段3～4cm。为了彻底清除区域淋巴结，常须在根部切断胃各供应动脉，全部动脉皆被切断后，势必做全胃切除，而且也常须将胰体、胰尾和脾一并切除。

所以，目前一般采用两种术式，即根治性次全胃切除及根治性全胃切除。全胃切除虽可有利于淋巴结的彻底清除及防止胃残端因切除不彻底而复发，但存在手术死亡率高、术后并发症及远期营养障碍后遗症多等缺点，且术后5年生存率并不能明显提高。因此，根治性次全胃切除和根治性全胃切除两种术式的选择仍有分歧，目前一般主张应根据肿瘤的部位、浸润的范围及医院的技术条件等具体情况而定，原则上是既能彻底地切除肿瘤又要避免不必要扩大手术范围。

至于根治性切除术的淋巴结清扫范围，在实际工作中可以有很大差别。凡淋巴结清扫范围超越淋巴结实际受累范围者为绝对性根治性切除术，而只清除实际受累的淋巴结者为相对性根治切除术。

总结国内近年来有关资料，在胃癌的手术治疗方面存在两个值得注意的问题：一是全胃切除的病例较少，一般仅占全部切除病例的5%左右；另一是不少单位目前的根治术仅是R1术式，而国内目前医院住院病例中Ⅲ、Ⅳ期胃癌达56%～90%。显然，不少病例的手术切除范围是不够的，由于手术的根治性不足，有肿瘤病灶残存，以致影响疗效。据国内外经验，实际工作中根治术式的选择和淋巴结清扫范围的确定可依据以下具体情况进行。

①根治性切除术在有技术条件的单位应积极而慎重地扩大全胃切除的病例。

手术适应证应严格控制在：浸润性胃癌；有浆膜浸润和淋巴结转移的胃体癌；恶性程度较高，已有第二站淋巴结转移或已侵及胃体的胃远端或近侧部癌。

凡已不能根治或全身条件不允许者不作全胃切除。

②早期胃癌的治疗应依其病变大小和浸润深度选择不同的方法。

早期胃癌以往均主张作R2术式，随着经验的积累，发现单发病变的早期胃癌不但术后生存率高，复发率低（2.8%），而且复发病例均是病变侵入黏膜下层伴有淋巴转移者，复发的形式也多是经血行转移至肺及肝。而病变仅限于黏膜层的早期胃癌，即使已有第一站淋巴结转移，不论是单发或多发病变其生存率均可达100%。此外，凡息肉状的黏膜内癌（Ⅰ和Ⅱa）均无淋巴结转移，且术后全部存活。

因此认为早期胃癌的手术方式应予以修正。一般而言，黏膜内癌宜作R1手术，黏膜下癌宜作R2手术。小于2cm的息肉状黏膜内癌，作肿瘤局部切除或R0术式已完全足够。

由于直径＜2cm的无溃疡或仅有溃疡瘢痕的早期胃癌基本上无淋巴转移，故可施行内镜下激光治疗，对＜1cm的病变，更可用电刀作黏膜局部切除。

③凡不属于上述两类情况的可根治性病例，以作R2为主的术式为宜。曾有报道比较Ⅲ期胃癌分别作R1及R2根治术式的疗效，结果R2术式的5年生存率明显高于R1术式者。

④胃癌直接侵犯到邻近组织与器官时，如有可能应争取与胃根治性切除同时做整块切除，仍有治愈的机会。有报道附加脏器切除的疗效，仅次于胃远侧部癌，而较近侧切除及全胃切除佳。因此只要没有远处转移，仍不应放弃可争取的根治机会。一般以合并脾、胰体、胰尾、横结肠或肝左叶切除的为多，合并胰头及十二指肠切除的手术死亡率相当高，而5年生存率也最差（5%），故不应轻易为之。

（2）姑息性手术。姑息性手术包括两类：一类是不切除原发病灶的各种短路手术；另一类是切除原发病灶的姑息性切除术。第一类虽手术较小，但一般并不能改变胃癌的自然生存曲线，仅能起到解除梗阻、缓解部分症状的效果。而第二类则有一定的5年生存率。

根据北京市肿瘤防治研究所的资料，单纯剖腹探查病例的平均生存时间为（5.31±0.6）个月，姑息性短路手术为（7.66±0.75）个月，而姑息性切除术后3年和5年生存率则可达13.21%及7.09%。所以，只要全身情况许可，而又无广泛远处转移，凡局部解剖条件尚能做到胃大部切除的，应力争将其原发病灶切除。做姑息性胃大部切除术，不但可以消除肿瘤出血、穿孔等危及生命的并发症，而且在配合药物治疗后，有的仍可获较长的生存期。

（3）内镜黏膜切除术。在内镜下做肿瘤切除能否成功的关键取决于：病变早期、无淋巴转移且能在内镜下将病变完全切除。目前尚缺乏术前正确判断淋巴结是否有转移的方法，因此只能从对早期胃癌淋巴转移规律的认识，结合内镜下所见的病变加以判断。下列情况下的早期胃癌一般不会有淋巴转移：直径＜5mm的早期胃癌；直径＜2.5cm的隆起型早期胃癌；直径＜2cm的无溃疡凹陷型早期胃癌；直径＜1.5cm的混合型早期胃癌；某些有手术禁忌证的早期胃癌或患者坚决拒绝手术者。

早期胃癌的内镜治疗包括切除法及非切除法，后者包括光敏治疗、激光治疗、局部注射法及组织凝固法。切除法可获得切下的黏膜标本，以供病理检查。该法先将内镜注射针经胃镜活检孔插入胃内达到病变边缘，向黏膜下注射含肾上腺素的生理盐水，使局部病变隆起，便于圈套，同时也可将病变与肌层隔离开来，保护肌层不受电凝损伤并防止出血，切下标本必须经病理检查，切端无癌细胞为完全切除，术后随访2年无复发可列为治愈。一般认为内镜下黏膜病变的完全切除率约70%。如切下标本发现切除不完全则可改用内镜下激光治疗，以消除残余癌灶，也可考虑手术，大部分病例在改用激光治疗后病变消失而痊愈。

（4）腹腔镜下局部切除。随着腔内外科及微创手术的发展，早期胃癌经腹腔镜下的全层切除部分胃壁已成可能。由于此手术可不开腹，即将胃壁病变做全层切除，切除范围也远较内镜下黏膜切除为广，且可将邻近胃癌病灶周围的淋巴结一并切除，如活检发现有癌转移时可即中转剖腹做根治手术。患者术后早期可进食，住院期短，因此有其优越性，切除范围较内镜广。该手术一般宜于胃前壁的病变，如病变位于后壁或近侧，则需经胃腔内将病变部位黏膜切除或手术切除。

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激光又名莱塞，是英文Laser的译音。它产生于本世绝大十年代，发展很快，现广泛应用于照明、工、农、军事、生物学、医学及科研等各个领域。 激光不同于普通的光，它是物质受激发而产生的束状强光。激光的亮度高，能量密度大，是当今世界上最亮的源。一支l毫瓦的氨氖激光要比太阳光亮一百倍，而功率较大的红宝石激光比太阳光亮百万万倍。当这种光能变成热能时，可以产生几千度至几万度的高温。激光的光谱很窄，普通光谱比之宽百万倍甚至上亿倍。激光是束状的平行光，它只射向一个方向，射程最远，经透镜聚焦可以形成很细小的光点。激光光波的频率、波动方向和波动的步伐相同，有极好的相干性。激光的高亮度、单色性、方向性及相干性，使激光能量在时间、空间、光谱上高度集中。激光的这些特点使它能在许多领域包括医学中大显身手。 激光作用于生物机体时，它被吸收转化成热能。如果功率相当，几毫秒内温度可达数百至上千度，使组织蛋白变性、凝固、炭化、气化。由于激光的高能量，可产生很强的光压，聚焦激光的表面压强可达200g/cm2。这种机械作用与热效应一起，能使激光成为“光刀”，用于外科手术切割组织，治疗浅表肿瘤，如黑色素瘤、鳞状上皮瘤、乳头状瘤、血管纤维瘤、乳房肿瘤等等，还可用激光切除烧伤的焦痂。在眼科则用激光做虹膜切除，治疗继发性瞳孔膜闭，可使病人重见光明。这种手术不用拆线，不会感染，优于常规手术。利用高能量激光照射眼底视网膜剥离后的破口，可使之凝结，粘着--“焊接”视网膜。 利用激光的生物特性，选择小功率激光刺激机体，可以增强人体的防御免疫能力使白细胞吞噬功能加强，免疫球蛋白增加，提高肾上腺皮质功能和血管的再生。因此，用激光来对抗炎 可以促进伤口愈合，治疗扁挑腺炎、耳廓软骨膜炎、口腔溃疡等等。 激光点穴照射，既“激光针灸”，治疗哮喘、过敏性鼻炎等。

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