重症医学镇痛镇静治疗理念不断进步
镇痛镇静的深浅要做到均衡、舒适，既能安静入睡，又容易被唤醒。镇痛镇静既要能使患者减轻疼痛感觉，解除焦虑，不再关注身边的痛苦、恐惧，又要尽可能地暴露基本的生理防御反射和感觉、运动功能。镇静过度和镇静不足的发生率都很高，不适当的镇静比例在1%~75%，其中过度镇静在2.8%~44.0%，镇静不足的比例在2%~31%。
ICU中以镇痛为基础的镇静比单纯镇静获益更多
肌松药物的使用
重症患者肌松药的使用与镇静目标、治疗手段、疾病严重程度均相关。机械通气使用肌松药的剂量，相较手术麻醉时多，根据文献报道和临床经验，首次剂量相当于气管插管剂量，但个体差异较大，部分患者应用1/2插管剂量即可，少数患者可超过插管剂量，每小时静脉连续输注的剂量与气管插管剂量相近。分析ICU患者肌松药用量比手术麻醉时多的原因如下。
1. 镇静镇痛药物剂量不足，尤其是清醒患者肌松药的用量更大。
2. ICU患者与手术麻醉患者病情不同，肺顺应性明显降低，肌松药用药剂量大。
3. 长期用药可产生耐药性。
如何制定镇静镇痛目标
一项以浅镇静为目标的研究提示，实施早期目标导向镇静是安全、可行的，有利于达到早期轻度镇静，减少苯二氮类药物和丙泊酚的使用，减少物理约束的需求。中华医学会重症医学分会制定的《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》提到，实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能和器官储备能力。建议根据ICU患者器官功能状态个体化选择镇静深度，实施目标指导的镇静策略。
器官功能衰竭时进一步增加氧供对患者无益，需要减少患者氧耗达到平衡。当器官功能处于失代偿期时，增加氧供是获益的，当器官功能失代偿后，增加氧供不能获益甚至是有害的，需要通过降低氧耗保护器官功能。
为何选用器官功能水平决定镇痛镇静目标
影响危重症患者氧供需平衡的因素
患者机体应激、感染、高热造成的代谢水平增高会增加患者氧耗，可通过降温、镇痛镇静、机械通气、使用肌松药等方式降低氧耗。而静脉回心血量降低，低血容量与呼吸衰竭会造成患者呼吸、循环功能障碍，降低患者氧供，可通过吸氧、输血、使用血管活性药物或强心剂等改善患者氧供。
深度镇静更显著降低氧耗
深度镇静控制患者的基础代谢，可在一定程度上缓解组织氧供需矛盾，减轻组织器官缺氧性损伤。同时，有研究显示，随着镇静深度的增加，机体组织氧耗降低更明显。
作者：天
催眠药和镇静药恰当的镇静对外科危重病人是非常有益的，这一观念越来越为广大医务工作者所接受。然而，对神经外科危重病人的镇静存在一些误区，如医生对镇静持怀疑态度，或使用镇静剂时存在镇静不够、镇静过度的现象。本文对神经外科加强监护病房（neurosurgicalintensivecareunit，NICU）使用镇静剂的指征、镇静后评估以及合理选择镇静药物等问题进行综述。
1NICU应用镇静剂的必要性
尽管综合加强监护病房（intensivecareunit，ICU）及其他专科ICU在镇静剂的使用上已相对规范化[1]，NICU对镇静剂的使用一直持非常谨慎的态度，特别是对围手术期病人镇静剂的使用。危重症学会（societyofcriticalcaremedicine，SCCM）2002指南有关短期镇静的研究中，收集了9篇相关文献，其中5篇将神经疾病病人排除在外。
NICU拒绝使用镇静剂的理由包括：①镇静剂加深病人的意识状态，影响对病情的正确判断。②使用镇静剂容易掩盖病情，对术后颅内出血不便观察，延误治疗。③镇静剂存在副作用，特别是对呼吸、循环存在抑制作用。④长期以来镇静剂的使用不规范，影响了镇静效果，使得神经外科医生对镇静剂使用的信心受到影响。⑤部分镇静剂导致瞳孔变化，影响医护人员对病情的观察等。
然而，NICU不使用及不规范使用镇静剂，病人躁动可能引起严重的后果：①血压、颅内压增高，心率增加，围手术期病人脑出血的危险性和心血管系统的并发症随之增加。②降低脑灌注压，减慢脑血流，影响病人预后。③意外拔除气管导管、胃管、动脉或静脉导管等治疗性导管。④机械通气时人机对抗。⑤激素异常分泌，内环境紊乱，并使氧耗增加等。
NICU应用镇静剂的必要性已经得到重视[2~5]，有必要明确和强调NICU使用镇静剂的适应证，合理使用镇静剂，尽量减少镇静剂导致的不良反应。
2适应证
对于神经外科危重病人而言，传统的镇静剂使用指征是：躁动影响医疗和护理操作的实施，或躁动对病人造成伤害。目前尚缺乏专门性针对神经外科危重病人的镇静剂应用指南。综合文献，NICU应用镇静剂的目的主要包括以下四个方面：
2.1镇静[3，4]以下情况需采用镇静：①机械通气时。②神经外科围手术期。③颅脑创伤后。④某些创伤性诊断及治疗时。⑤出现其他躁动、精神症状，特别是以上症状影响治疗或有潜在危险时。引起躁动的原因主要有疾病因素、环境因素和心理因素。常见引起躁动的疾病因素有：脑出血、脑水肿等引起的颅内压增高，低灌注，低血糖，低氧血症，疼痛等。神经外科在使用镇静剂之前，必须先排除引起躁动的疾病因素，如纠正低氧血症，适当镇痛，术后及时复查影像学以排除颅内出血、脑水肿等，监测颅内压以排除颅内压增高等。在排除疾病因素后，再考虑使用合适的镇静药物。
2.2癫■持续状态癫■持续状态是癫■性发作持续时间长（超过30min）而有潜在性神经损伤的癫■类型。癫■持续状态会引起神经元能量消耗增高，氧耗增加，在大脑血供减少时，更易导致脑氧供需失衡；同时兴奋性氨基酸过度活动，通过一系列复杂机制导致神经元凋亡和坏死。癫■持续状态是神经系统危重急症，如果处理不及时，将导致不良转归，因此临床治疗上越来越强调对癫■持续状态的快速终止，这也使得镇静剂的应用越来越受到重视[6，7]。
2.3脑保护药物的脑保护作用是神经外科研究热点之一。镇静类脑保护药物主要有巴比妥类、异丙酚等。巴比妥类镇静药的作用机制包括：降低脑代谢率；保护脑细胞，稳定溶酶体膜，减轻脑水肿；清除脑缺血或损伤时产生的自由基；抑制癫■发作等。近年来，异丙酚的脑保护作用得到越来越多的重视，其作用机理为[8]：清除自由基和抑制脂质过氧化作用，减轻兴奋性氨基酸的堆积，增强γ-氨基丁酸的作用等。
2.4亚低温治疗中的辅助用药亚低温治疗可以改善心跳骤停病人的转归[9，10]。虽然欧美国家对亚低温在急性颅脑损伤中的作用持怀疑态度[11]，但文献分析显示，低温治疗可降低死亡率和改善病人预后[12]。综合多项有关亚低温随机对照实验的降温方法，发现物理降温与镇静剂、肌松药相结合，如苯二氮卓类药物或鸦片类药物与肌松药联合应用，在取得良好的低温效果的同时，副作用也很小[2，13]。
3镇静后评估
对使用镇静剂的病人，必须作出正确的评估，以便寻找合适的镇静点，及时调整镇静剂的用量和用法。常用的镇静评价方法有主观评价法（镇静评分系统）和客观评价法。
理想的镇静评分系统要求对病人的镇静和躁动程度作出正确的评判，易于记录，并能够指导镇静剂的用量。常用镇静评分系统有RamsayScale、Sedation-AgitationScale（SAS）、MotorActivityAssessmentScale（MAAS）、VancouverInteractionandCalmnessScale（VICS）、Alertness/SedationScale和COMFORTScale等[14，15]，在这些评分系统中，最为常用的是Ramsay镇静评分。
主观镇静评分系统主要描述病人对刺激的运动反应，其有效性和可靠性源于相互比较，通过对病人主观感觉的检查来实现，因此具有一定的局限性。特别是当病人处于较深的镇静水平或出现神经肌肉阻滞时，这些主观的评判系统就难以发挥作用，此时需要客观的镇静深度评价。对于重症病人来说，生命体征如血压、心率已不是评价镇静深度的特异性敏感指标，而主要心率变异性、食管下端的收缩性及病人的脑电图变化等才是有价值的客观评价指标。
1996年，美国FDA通过了脑电双频指数（BIS）作为监测仪器在手术室中的应用，BIS是用来客观监测镇静和麻醉深度的一种持续、量化的脑电图。BIS评分为0~100，代表了大脑的活动程度；一般情况下，BIS评分在80~100代表了清醒状态，60~79分为镇静状态，40~59分为轻度催眠状态，小于40分表现为深度催眠和各种意识不清的麻醉状态。实践证实，BIS不仅可在术中评价催眠和麻醉状态，也是一种颅脑手术后、颅脑外伤和ICU监测镇静状态的有效指标[16，17]。
理想的镇静方式是病人能保持正常睡眠－觉醒周期，即镇静时病人有一定程度的睡眠，但易被唤醒，唤醒后有适当的定向力和识别能力。一般可在夜间加深病人的镇静水平，而白天减少镇静剂的应用，使病人达到睡眠-觉醒周期化。
每个病人的镇静目标和镇静点均应进行频繁的评价和再定义，评价结果和机体对治疗的反应均应系统记录，并根据结果判断病人对镇静剂的反应及调整镇静剂的用量。Stocchetti等[18]认为在使用镇静剂时对病人病情进行反复评估，可以弥补因使用镇静剂导致的病情误判。
BIS在医学上应该是脑电双频指数的意思。脑电双频指数是应用非线性相位锁定原理对原始脑电图波形进行处理并量化的持续脑电图监测技术，先将原始脑电信号通过数学分析分解成不同振幅的正弦波，使成为数学化的频率和振幅，经傅立叶转化成为频率-功率(振幅的平方)关系。并以频率为横坐标，功率为纵坐标，据此可以直观地反映出不同频率脑电波的功率分布。脑电双频指数在ICU主要用于镇静水平的监测，是常见的客观指标之一。适度镇静能有效地减少ICU患者的不适，消除患者焦虑，减轻机体的应激反应，增加患者对气管插管、机械通气的耐受，有利于护理。另外，脑电双频指数能反映大脑皮质功能状况，被公认为是评估患者意识状态、镇静深度的敏感和准确的指标，需要通过医生进行专业的评估。脑电双频指数的值为100代表清醒状态，0代表完全无脑电活动状态。一般认为脑电双频指数的值为85-100为正常状态，65-85为镇静状态，40-65为麻醉状态，低于40可能呈现爆发抑制。
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