小儿消化道出血

消化道是帮助人体消化的地方，但小孩子的消化道是比较薄的，所以食物不能乱吃，因为吃错食物很容易导致消化道出血，这是比较危险的，接下来我们说下小儿消化道出血的情况吧。

小儿消化道出血的症状

小孩子的消化道是非常薄的，所以很容易出问题，其中小儿消化道出血的症状是什么呢？

小儿消化道出血时孩子会伴有恶心，不想吃饭等症状。出血多的孩子大便可能是红色或黑色，大量出血会引起休克和生命，一般出现便血的症状就表明情况相对来说已经非常严重了。有很多导致孩子吐血的疾病，常见疾病包括消化性溃疡、食道溃疡、食管静脉曲张、急慢性胃炎、十二指肠炎、胆道出血、急性胰腺炎以及一些全身性疾病，如过敏性紫癜、新生儿出血性疾病等。

注意如果出血以后血液在胃内停留，经过胃酸的作用会变成酸性的血红蛋白，酸性血红蛋白呈咖啡色。除了呕血黑便和便血以外，消化道出血如果是失血量比较大，速度过快，有可能会出现头昏，乏力，心悸，出冷汗，甚至是晕厥，低血压休克。

小儿消化道出血应该做什么检查

有些家长发现自己的孩子消化道出血了，但很不知所措，通常小儿消化道出血应该做什么检查呢？

小儿消化道出血可发生于任何年龄，表现为呕血、便血或两者均有。出血原因复杂，除消化道本身的疾病外，也可能是全身性疾病的局部表现。出血的部位可以是上消化道，也可能是下消化道。上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，如食管、胃、十二指肠后或胰、胆等病变引起的出血；下消化道出血是指屈氏韧带以下的消化道，如小肠、结肠、直肠、肛门的出血。

通常小儿消化道出血要检查：血液学检查血常规、血小板、出凝血时间，凝血酶及凝血酶原时间，肝功能检查，大便常规检查、潜血试验及便培养，骨髓检查等。

小儿消化道出血的原因

小儿消化道虽然比较脆弱，但一旦出血也是有原因的，那么小儿消化道出血的原因是什么呢？

小儿消化道出血可能与小儿支气管炎有关，是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。支气管炎主要原因为病毒和细菌的反复感染形成了支气管的慢性非特异性炎症。这种出血不是由于消化道出血引起的，而是呼吸道粘膜破损引起的。

大多表现为腹痛、腹胀、呕血、黑便或者是柏油样便、便血等症状。出血量少于400毫升为慢性出血者，一般没有自觉症状。大量出血会表现为头晕，心慌、口干、出冷汗等症状，严重的会出现晕厥、四肢冰冷、尿少、烦躁不安、休克。建议一旦出现呕血，黑便等消化道出血的症状，要及时去医院就诊，明确出血原因以及出血部位进一步治疗。

小儿消化道出血鉴别诊断

小儿消化道出血首先要搞清楚原因，这就需要专业的仪器检测了，那么小儿消化道出血鉴别诊断是什么呢？

小儿消化道出血可表现为呕血或便血。孩子由于年龄小往往不能准确地叙述病史及配合必要的检查，故小儿消化道出血的病因诊断比较困难。虽然近年来有一些特殊检查如血管造影、内窥镜、同位素等方法的广泛应用，对诊断出血来源有很大帮助，但仍有相当数量的孩子不易做出确切诊断。

其实消化道出血是否为全身出血性疾病的一种表现，应作全面细致的体格检查，化验末梢血象及大便常规，确诊为全身出血性疾病后即给以内科治疗。如为小肠出血，根据出血的量和速度，可呈柏油状或棕褐色。回肠末端和右结肠出血，多为深红色。

上消化道出血最简单的诊断方法就是大便潜血实验阳性，或看到黑便或呕血。

治疗： 一、迅速补充血容量

大出血后，病人血容量不足，可处于休克状态，此时应首先补充血容量。在着手准备输血时，立即静脉输入5%～10%葡萄糖液。强调不要一开始单独输血而不输液，因为病人急性失血后血液浓缩，血较粘稠，此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行。当收缩压在6.67kPa（50mmHg） 以下时，输液、输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至10.67～12kPa（80～90mmHg）水平，血压能稳住则减慢输液速度。输入库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿。因此，必须密切观察病人的一般状况及生命体征变化，尤其要注意颈静脉的充盈情况。最好通过测定中心静脉压来监测输入量。血容量已补足的指征有下列几点：四肢末端由湿冷，青紫转为温暖，红润；脉搏由快、弱转为正常、有力；收缩压接近正常，脉压差>4kPa（30mmHg）；肛温与皮温差从>3℃转为<1℃；尿量>30ml/h；中心静脉压恢复正常（5～13cmH2O）。

二、止血

应针对不同的病因，采取相应的止血措施。

（一）非食管静脉曲张出血的治疗

1．组胺H2受体拮抗剂和抗酸剂 胃酸在上消化道出血发病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血的效果。消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，用该法止血效果较好。组胺H2受体拮抗剂有甲氰咪胍（Cimetidine）及雷尼替丁（Ranitidine）等，已在临床广泛应用。甲氰咪胍口服后小肠吸收快，1～2h血浓度达高峰，抑酸分泌6h。一般用口服，禁食者用静脉制剂，每次400mg，每4～6h一次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍强6倍。每次口服150mg，早晚各一次。静脉滴入每次50mg，每8h一次。抑酸作用最强的新药是质子泵阻滞剂洛赛克（Losec），口服20mg，每日一次。

2．灌注去甲肾上腺素 去甲肾上腺素可以刺激α—肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。胃出血时可用去甲肾上腺素8mg，加入冷生理盐水100～200ml，经胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要时可重复3～4次。应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。下消化道出血时，亦可用该液反覆灌肠3～4次止血。

3．内镜下止血法

（1）内镜下直接对出血灶喷洒止血药物：如孟氏液（Monsell）或去甲肾上腺素，一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一种碱式硫酸铁，具有强烈收敛作用。动物实验证明，其作用机理是通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成，并使红细胞聚集、血液加速凝固而止血。常用浓度5%～10%，每次50～100ml。原液可使平滑肌剧烈痉挛，曾有使纤维胃镜因肌肉挛缩过紧不能拔出的报道，故不宜使用。孟氏液止血有效率85%～90%，去甲肾上腺素可用8mg加入等渗盐水20ml使用，止血有效率80%。

（2）高频电凝止血：电凝止血必须确定出血的血管方能进行，决不能盲目操作。因此，要求病灶周围干净。如若胃出血，电凝止血前先用冰水洗胃。对出血凶猛的食管静脉曲张出血，电凝并不适宜。操作方法是用凝固电流在出血灶周围电凝，使粘膜下层或肌层的血管凝缩，最后电凝出血血管。单极电凝比双极电凝效果好，首次止血率为88%，第2次应用止血率为94%。

（3）激光止血：近年可供作止血的激光有氩激光（argon laser）及石榴石激光（Nd.YAG）两种。止血原理是由于光凝作用，使照射局部组织蛋白质凝固，小血管内血栓形成。止血成功率在80%～90%，对治疗食管静脉曲张出血的疗效意见尚有争议。激光治疗出血的合并症不多，有报道个别发生穿孔、气腹以及照射后形成溃疡，导致迟发性大出血等。

（4）局部注射血管收缩药或硬化剂：经内镜用稀浓度即1/10000肾上腺素作出血灶周围粘膜下注射，使局部血管收缩，周围组织肿胀压迫血管，起暂时止血作用。继之局部注射硬化剂如1%十四烃基硫酸钠，使血管闭塞。有人用纯酒精作局部注射止血。该法可用于不能耐受手术的患者或年老体弱者。

（5）放置缝合夹子：内镜直视下放置缝合夹子，把出血的血管缝夹止血，伤口愈合后金属夹子会自行脱落，随粪便排出体外。该法安全、简便、有效，可用于消化性溃疡或应激性溃疡出血，特别对小动脉出血效果更满意。国外报道用J型水夹止血有效率70%以上。

（6）动脉内灌注血管收缩药或人工栓子：经选择性血管造影导管，向动脉内灌注垂体加压素，0.1～0.2u/min连续20min，仍出血不止时，浓度加大至0.4u/min。止血后8～24h减量。注入人工栓子一般用明胶海绵，使出血的血管被堵塞而止血。

（二）食管静脉曲张出血的治疗

1．气囊填塞 一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管专有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以减少吸入性肺炎的发生。食管囊和胃囊注气后的压力要求在4.67～5.33kPa（35～40mmHg），使之足以克服门脉压。初压可维持12～24h，以后每4～6h放气一次，视出血活动程度，每次放气5～30min，然后再注气，以防止粘膜受压过久发生缺血性坏死。另外要注意每1～2小时用水冲洗胃腔管，以免血凝块堵塞孔洞，影响胃腔管的使用。止血24h后，放气观察1～2天才拔管。拔管前先喝些花生油，以便减少气囊与食管壁的摩擦。气囊填塞常见并发症有以下几项：①气囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息死亡。当病人有烦躁不安，或气囊放置位置不当，食管囊注气多于胃囊或胃囊注气过多破裂时尤易发生。为防止意外，应加强监护，床头置一把剪刀，随时在出现紧急情况时剪断皮管放气。②吸入性肺炎。③食管粘膜受压过久发生坏死，食管穿孔。

气囊填塞对中、小量食管静脉曲张出血效果较佳，对大出血可作为临时应急措施。止血有效率在40%～90%不等。

2．垂体加压素 该药使内脏小血管收缩，从而降低门静脉压力以达到止血的目的。对中、小量出血有效，大出血时需配合气囊填塞。近年采用周围静脉持续性低流量滴注法，剂量0.2～0.3u/min，止血后减为0.1～0.2u/min维持8～12h后停药。副作用有腹痛、腹泻、诱发心绞痛、血压增高等，故高血压、冠心病患者使用时要慎重。当有腹痛出现时可减慢速度。

3．内镜硬化治疗 近年不少报道用硬化治疗食管静脉曲张出血，止血率在86%～95%。有主张在急性出血时做，但多数意见主张先用其他止血措施，待止血12h或1～5天后进行。硬化剂有1%十四烃基硫酸钠、5%鱼肝油酸钠及5%油酸乙醇胺等多种。每周注射一次，4～6周为一疗程。并发症主要有食管穿孔、狭窄、出血、发热、胸骨后疼痛等。一般适于对手术不能耐受的患者。

胃底静脉曲张出血治疗较难，有使用血管粘合剂止血成功。

4．抑制胃酸及其他止血药 虽然控制胃酸不能直接对食管静脉曲张出血起止血作用，但严重肝病时常合并应激性溃疡或糜烂性胃炎，故肝硬化发生上消化道出血时可给予控制胃酸的药物。雷尼替丁对肝功能无明显影响，较甲氰咪胍为好。所以从静脉滴入，每次50mg，每12h一次。一般止血药物如止血敏等效果不肯定，维生素K1及维生素C或许有些帮助。

三、手术治疗

护理：

按内科及本系统疾病的一般护理常规。

[病情观察〕

1．观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。

2．在大出血时，每15—30min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。

3．观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。

4．有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。

[对症护理〕

（一）出血期护理

1．绝对卧床休息至出血停止。

2．烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。

3．耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。

4．污染被服应随时更换，以避免不良刺激。

5．迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5％葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出

血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。

6．注意保暖。

（二）呕血护理

1．根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。

2．行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。

[一般护理]

1．口腔护理出血期禁食，需每日2次清洁口腔。呕血时应随时做好口腔护理保持口

腔清洁、无味。

2．便血护理大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。

3．饮食护理出血期禁食；出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食；

出血后3d未解大使患者，慎用泻药。

4．使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管护理常规。

5．使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应严格掌握滴速不宜过快，如出现腹痛、腹

泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。

[健康指导]

1．保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。

2．注意饮食卫生、合理安排作息时间。

3．适当的体育锻炼、增强体质。

4．禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。

5．在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。

6．对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。

上消化道出血

在护理专业考试中，上消化道出血是一个重要的考点。在历年的考试中都会有所涉及。在此，医时代专职教师对上消化道出血常见的考点进行总结，然后列举出部分在以往护理考试中出现的试题，让各位考生对上消化道出血有一个多方面的认识。

上消化道出血常见考点：

1.定义：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道急性大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或失血量占循环血容量20%。

2.常见的病因有：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管-胃底静脉曲张破裂和胃癌，其中消化性溃疡是最常见的。

3.肝硬化合并门静脉高压患者引起上消化道出血的原因为：食管-胃底静脉曲张破裂。

4.上消化道出血特征性表现为：呕血与黑便。呕血多呈咖啡色，粪便呈柏油样，黏稠而发亮。

5.上消化道出血定位、定性诊断的首选检查方法：内镜检查。一般在上消化道出血后24～48小时内进行急诊内镜检查。

6.因肝硬化引起上消化道大出血的病人需：输新鲜血，因库存血含氨多易诱发肝性脑病。

7.食管-胃底静脉曲张破裂出血应选用：气囊管压迫止血。

8.上消化道大出血病人首要的护理问题为：体液不足。

9.上消化道大出血时护士应首先采取的措施是：迅速建立有效静脉通道，及时、准确地补充血容量。

例题：

1.上消化道出血病人的粪便可呈()。

A.脓血样

B.果酱样

C.柏油样

D.米泔水样

E.白陶土样

【答案】C

【核心考点】该题考核的是上消化道出血的粪便性状。

2.上消化出血最常见的病因是( )。

A.消化道溃疡

B.胃癌

C.急性胃炎

D.慢性胃炎

E.食管胃底静脉曲张破裂

【答案】A

【核心考点】该题考核的是上消化道出血的最常见病因。

3.上消化道大出血病人首要的护理问题为()。

A.体液不足

B.恐惧

C.活动无耐力

D.有窒息的危险

E.营养不良:与食欲下降，机体消耗增多有关

【答案】A

【核心考点】该题考核上消化道大出血病人首要的护理问题。

上述考点和相关习题的总结，我们不难看出，对于上消化道出血的考核内容相当细致，所以老师建议考生在复习的时候注意知识的系统性，注意归纳总结，才能有效地节省时间进行多方面的复习。

成玉

简介：成玉——艰难困苦，玉汝于成

2017年执业药师考试重点： 药学综合知识与技能

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