脑出血的症状有哪些？

临床表现

1.高血压性脑出血常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发。通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆，50%的病人出现头痛并很剧烈，常见呕吐，出血后血压明显升高。临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位及出血量不同而异，基底核、丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状约10%的病例出现痫性发作，常为局灶性重症者迅速转入意识模糊或昏迷。

2.常见临床类型及特点

(1)基底核区出血：壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位。它们被内囊后肢所分隔，下行运动纤维、上行感觉纤维以及视辐射穿行其中。

外侧(壳核)或内侧(丘脑)扩张血肿压迫这些纤维产生对侧运动、感觉功能障碍，典型可见三偏体征(病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲等)大量出血可出现意识障碍也可穿破脑组织进入脑室，出现血性CSF，直接穿破皮质者不常见。

①壳核出血：主要是豆纹动脉外侧支破裂，通常引起较严重运动功能缺损，持续性同向性偏盲，可出现双眼向病灶对侧凝视不能，主侧半球可有失语。

②丘脑出血：由丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，产生较明显感觉障碍，短暂的同向性偏盲出血灶压迫皮质语言中枢可产生失语症，丘脑局灶性出血可出现独立的失语综合征，预后好。丘脑出血特点是：上下肢瘫痪较均等，深感觉障碍较突出大量出血使中脑上视中枢受损，眼球向下偏斜，如凝视鼻尖意识障碍多见且较重，出血波及丘脑下部或破入第三脑室则昏迷加深，瞳孔缩小，出现去皮质强直等累及丘脑底核或纹状体可见偏身舞蹈-投掷样运动如出血量大使壳核和丘脑均受累，难以区分出血起始部位，称为基底核区出血。

③尾状核头出血：较少见，表现头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征，无明显瘫痪，颇似蛛网膜下隙出血，有时可见对侧中枢性面舌瘫，临床常易忽略，偶因头痛在CT检查时发现。

(2)脑叶出血：常由脑动静脉畸形、Moyamoya病、血管淀粉样变性和肿瘤等所致。常出现头痛、呕吐、失语症、视野异常及脑膜刺激征，癫痫发作较常见，昏迷较少见。顶叶出血最常见，可见偏身感觉障碍、空间构象障碍额叶可见偏瘫、Broca失语、摸索等颞叶可见Wernicke失语、精神症状枕叶出现对侧偏盲。

(3)脑桥出血：多由基底动脉脑桥支破裂所致，出血灶位于脑桥基底与被盖部之间。大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧，常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑。患者于数秒至数分钟内陷入昏迷、四肢瘫痪和去皮质强直发作可见双侧针尖样瞳孔和固定于正中位、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍和眼球浮动(双眼间隔约5s的下跳性移动)等，通常在48h内死亡。小量出血表现交叉性瘫痪或共济失调性轻偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹，可无意识障碍，可较好恢复。

中脑出血罕见，轻症表现一侧或双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征，重症表现深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，迅速死亡可通过CT确诊。

(4)小脑出血：小脑齿状核动脉破裂所致，起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪。病初意识清楚或轻度意识模糊，轻症表现一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颤。大量出血可在12～24h内陷入昏迷和脑干受压征象，如周围性面神经麻痹、两眼凝视病灶对侧(脑桥侧视中枢受压)、瞳孔缩小而光反应存在、肢体瘫痪及病理反射等晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，可因枕大孔疝死亡。暴发型发病立即出现昏迷，与脑桥出血不易鉴别。

(5)原发性脑室出血：占脑出血的3%～5%，是脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致。多数病例是小量脑室出血，可见头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液，无意识障碍及局灶性神经体征，酷似蛛网膜下隙出血，可完全恢复，预后好。

大量脑室出血起病急骤，迅速陷入昏迷，四肢弛缓性瘫及去皮质强直发作，频繁呕吐，针尖样瞳孔，眼球分离斜视或浮动等，病情危笃，多迅速死亡。不同部位脑出血临床特点归纳见表1。

诊断

自从CT问世以来，脑出血临床诊断已不难。

1.脑出血诊断主要依据

(1)大多数为50岁以上，较长期的高血压动脉硬化病史。

(2)体力活动或情绪激动时突然发病，有头痛、呕吐、意识障碍等症状。

(3)发病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高的症状。

(4)查体有神经系统定位体征。

(5)脑CT扫描检查：脑内血肿呈高密度区域，对直径大于1.5cm以上的血肿均可精确地显示。可确定出血的部位，血肿大小，是否破入脑室，有无脑水肿和脑疝形成，确诊以脑CT扫描见到出血病灶为准，CT对脑出血几乎100%诊断。

(6)腰穿可见血性脑脊液，目前已很少根据脑脊液诊断脑出血。

2.病因诊断对脑出血的患者不仅有脑出血的诊断，而且一定要寻找病因，以利于治疗和预防。脑出血多数病因是高血压动脉粥样硬化所致。但还有许多其他不常见的原因可以引起脑出血，如单纯动脉硬化、动静脉畸形、血液病以及活动状态、排便、情绪激动等，特别是对50岁以下发病的青壮年患者更应全面考虑以下病因。

(1)脑实质内小型动静脉畸形或先天性动脉瘤破裂。破裂后形成血肿，畸形血管或瘤体自行消失。即使做脑血管造影也难显示。

(2)结节性动脉周围炎、病毒、立克次体感染等可引起动脉炎，导致管壁坏死、破裂。

(3)维生素C和B族缺乏，脑内小血管内膜坏死，可发生点状出血亦可融合成血肿。

(4)血液病：如白血病、血小板缺乏性紫癜、血友病等。

(5)抗凝治疗过程中，可发生脑出血。

(6)颅内肿瘤出血：肿瘤可侵蚀血管引起脑出血，肿瘤内新生血管破裂出血。

(7)淀粉样血管病：多见于老年人，临床上以反复性和(或)多发性脑叶出血为主要临床表现，以额、顶叶的皮质最为明显。

(8)过敏反应：可产生脑部点状出血。

(9)脱水、败血症所致脑静脉血栓形成及妊高征等，有时可引起脑出血。

目录1 拼音2 英文参考3 西医·脑出血 3.1 脑出血的病因3.2 脑出血的病理改变3.3 脑出血的诊断 3.3.1 诊断要点3.3.2 病史及症状3.3.3 体检发现3.3.4 辅助检查 3.4 需要与脑出血鉴别的疾病3.5 脑出血的治疗方案 3.5.1 治疗原则3.5.2 一般支持治疗3.5.3 控制血压3.5.4 控制脑水肿，降低颅内压3.5.5 止血药物3.5.6 防治并发症 3.5.6.1 感染3.5.6.2 应激性溃疡3.5.6.3 抗利尿激素分泌异常综合征3.5.6.4 脑耗盐综合征3.5.6.5 癫痫发作3.5.6.6 中枢性高热3.5.6.7 下肢深静脉血栓形成或肺栓塞3.5.6.8 上消化道出血 3.5.7 其他治疗3.5.8 恢复期的治疗3.5.9 注意事项 4 中医·脑出血 4.1 脑出血的诊断要点4.2 脑出血的针灸治疗 4.2.1 急性期4.2.2 恢复期及后遗症期 5 参考资料附：1 治疗脑出血的穴位2 治疗脑出血的方剂3 治疗脑出血的中成药4 脑出血相关药物5 古籍中的脑出血 1 拼音

nǎo chū xuè

2 英文参考

intracerebral hemorrhae，ICH [国家基本药物临床应用指南：2012年版.化学药品和生物制品]

cerebral hemorrhage [国家基本药物临床应用指南：2012年版.化学药品和生物制品]

3 西医·脑出血

脑出血（intracerebral hemorrhae，ICH，或为cerebral hemorrhage）是指原发性非外伤性脑实质内出血[1]。通常按ICH出血的部位、稳定与否及病因等分为不同类型脑出血[1]。

脑出血可由多种原因引起。常见的病因是因长期动脉硬化高血压引起某一硬化的动脉破裂所致，少见的有先天性动脉瘤、老年性梭性动脉瘤、脑血管畸形、酶菌性动脉瘤、血液病、胶原病、脑梗塞后、抗凝或溶栓治疗、脑动脉炎，血管炎等原因引起脑内动脉、静脉或毛细血管破裂出血。临床上以内囊区小动脉出血最为常见。出血性血肿（或血块）可割裂、压迫附近脑组织，破坏或影响它们的正常功能（运动、感觉、记忆、语言、精神活动等）而出现偏瘫、偏身麻木、讲话不清等症状；出血量大时引起颅内压升高、脑组织移位元甚至脑疝。

脑出血为常见病，55岁以上的老年人发病率高，男性比女性高，其表现起病急、发展快，早期出现偏瘫、意识障碍等。病残率、死亡率均较高，是引起人类死亡的主要疾病之一。

3.1 脑出血的病因

脑出血可由多种原因引起。常见的病因是因长期动脉硬化高血压引起某一硬化的动脉破裂所致，少见的有先天性动脉瘤、老年性梭性动脉瘤、脑血管畸形、酶菌性动脉瘤、血液病、胶原病、脑梗塞后、抗凝或溶栓治疗、脑动脉炎，血管炎等原因引起脑内动脉、静脉或毛细血管破裂出血。临床上以内囊区小动脉出血最为常见。

3.2 脑出血的病理改变

出血性血肿（或血块）可割裂、压迫附近脑组织，破坏或影响它们的正常功能（运动、感觉、记忆、语言、精神活动等）而出现偏瘫、偏身麻木、讲话不清等症状；出血量大时引起颅内压升高、脑组织移位元甚至脑疝。

3.3 脑出血的诊断3.3.1 诊断要点

1．中老年患者，特别是有高血压患者在活动中或情绪激动时急性起病[1]。

2．迅速出现头痛呕吐或意识障碍，并伴有局灶性神经功能缺损症状和体征者[1]。

3．头颅CT见出血改变[1]。

3.3.2 病史及症状

多数有高血压病史，中老年人多见，寒冷季节发病较多。大多在活动状态时起病，突发剧烈头痛伴呕吐，多有意识障碍，发病时血压较高，神经系统局灶症候与出血的部位和出血量有关。病史询问应注意对上述病史的了解。

3.3.3 体检发现

1.有程度不同的意识障碍，早期多血压显著升高，重症者脉洪缓慢，呼吸深缓，常伴中枢性高热，病情恶化时呈现中枢性呼吸、循环衰竭。瞳孔形状不规则、双侧缩小或散大、双侧大小不等，光反应迟钝或消失。脑膜 *** 征阳性。眼底可见视网膜动脉硬化和视网膜出血，偶有视 *** 水肿。可有上消化道出血，心律不齐、肺水肿等。

2.局限性定位体征：

①壳核型出血主要有三偏征（偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍），双眼同向凝视,左侧半球可有失语

②丘脑型可有偏瘫,偏身感觉障碍,双眼垂直性注视麻痹和会聚不能,瞳孔缩小

③脑叶型意识障碍轻,抽搐发作和脑膜 *** 征多较明显,局灶体征因受损脑叶不同而异

④桥脑型昏迷深瞳孔小、高热、呈去大脑性强直或四肢瘫（重型者），轻型者有交叉性麻痹和感觉障碍、眼球运动障碍（眼外肌麻痹、同向凝视麻痹、核间性眼肌麻痹）；

⑤小脑型为眩晕、眼球震颤、共济失调（轻型），重型者昏迷，四肢松软等；

⑥脑室型者针尖样瞳孔、昏迷深、高热和去大脑性强直。

3.3.4 辅助检查

1.颅脑CT可显示出血部位、范围、出血量，血液是否进入脑室系统，出血周围水肿及中线移位情况；

2.腰穿检查：脑脊液压力高，均匀血性脑脊液；

3.急性期可出现　一过性的周围血白细胞增高，血糖及血尿素氮增高，轻度蛋白尿和糖尿。

4.心电图可出现高血压心脏病相应异常改变。

3.4 需要与脑出血鉴别的疾病

有意识障碍者，应与可引起昏迷的全身疾病鉴别；有神经系统定位体征者，应与其他颅内占位病变、脑膜脑炎、闭合性脑外伤鉴别；还应与脑梗塞、蛛网膜下腔出血等脑血管病鉴别。

3.5 脑出血的治疗方案3.5.1 治疗原则

脑出血的治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发[1]。

3.5.2 一般支持治疗

保持安静，卧床休息，维持生命体征稳定和水电解质平衡，防治感染[1]。

过度烦躁者酌情用镇静剂[1]。

保持呼吸道通畅,避免不必要搬动,严密观察意识、瞳孔及生命体征变化。吸氧及头部局部物理降温。

3.5.3 控制血压

脑出血患者血压的控制尚无统一标准，应视患者的年龄、有无高血压史、有无颅内压增高、出血原因以及发病时间等因素而定[1]。一般可选用钙离子拮抗剂如：受体阻断药或ACEI类[1]。

1.脑出血患者不要急于降血压，降低血压应首先以脱水降颅压治疗为主，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗，即使降压，也需避免使用强降压药，防止血压下降过快引起脑低灌注[1]。

（1）血压≥200/110mmHg时，应平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平[1]。

（2）收缩压在180～200mmHg或舒张压100～110mmHg之间时，暂时不必降血压治疗，先脱水降颅压，严密观察血压情况，必要时再用抗高血压药[1]。

（3）收缩压<180mmHg或舒张压<105mmHg，暂不使用降压药[1]。

2.血压过低者（收缩压<90mmHg）应及时补充血容量，适当升压药治疗，以维持足够的脑灌注[1]。

3.如急性期血压骤降则提示病情危重，应及时给予多巴胺、间羟胺等[1]。

3.5.4 控制脑水肿，降低颅内压

脑出血后脑水肿是影响脑出血死亡率及神经功能恢复的主要因素[1]。脑出血3～5天，脑水肿达到高峰[1]。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节[1]。

可选20%甘露醇125～250ml．于30～60分钟内快速静脉滴注，每4～6小时根据需要可以重复给药1次，时间不宜过长，一般5～7天[1]。

可同时交替使用呋塞米20～40mg，静脉注射[1]。

使用脱水药过程中注意监测肾功能和水电解质平衡[1]。

3.5.5 止血药物

止血药如氨甲苯酸等对高血压动脉硬化性出血的作用不大，一般不用[1]。

如有凝血功能障碍，例如肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和，50mg鱼精蛋白以葡萄糖溶液或0.9%氯化钠注射液稀释，缓慢滴注，速度不超过50mg/10min；华法林治疗并发的脑出血可用维生素K1拮抗，时间不超过1周[1]。

具体药物用法参见血液系统疾病章节。

3.5.6 防治并发症3.5.6.1 感染

可根据痰培养、尿培养及药物敏感实验结果选用抗菌药物[1]。

3.5.6.2 应激性溃疡

对重症或高龄患者应口服或静脉应用预防性抗酸药或抗溃疡病药物，如雷尼替丁150mg，一日2次；法莫替丁20mg，一日2次；奥美拉唑20mg，一日2次[1]。出血则应按上消化道出血的常规进行处理[1]。

3.5.6.3 抗利尿激素分泌异常综合征

应限制水摄入量在一日800～1000ml，补钠一日9～12g[1]。低钠血症宜缓慢纠正，否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症[1]。

3.5.6.4 脑耗盐综合征

脑耗盐综合征系因心钠素分泌过高所致的低钠血症，治疗时应输液补钠[1]。

3.5.6.5 癫痫发作

有癫痫频繁发作者，地西泮10～20mg静脉缓慢推注或苯妥英钠15～20mg/kg缓慢静脉注射来控制发作，或采用卡马西平等一线抗癫痫药处理[1]。

3.5.6.6 中枢性高热

大多采用物理降温[1]。

3.5.6.7 下肢深静脉血栓形成或肺栓塞

应给予肝素100mg加入0.9%生理盐水或5%葡萄糖500ml，静脉滴注，速度维持在10～20滴，分内，一日1次，疗程7～14天；低分子量肝素4000～5000IU，皮下注射，一日2次，疗程7～14天。在肝素或低分子量肝素抗凝基础上，可根据情况继续口服华法林抗凝治疗[1]。

使用抗凝剂应密切监测凝血功能，根据患者具体情况调整剂量[1]。

3.5.6.8 上消化道出血

上消化道出血者适当选用止血剂，立止血10μ1次/d,也可用冰盐水100ml加正肾上腺素8mg鼻饲,甲氰咪呱200mg静推,34次/d或洛赛克针40mg静推12次/d；

3.5.7 其他治疗

定位明确者，可经颅骨鉆孔行脑内血肿穿刺抽吸术（壳核出血），行侧脑室前角穿刺引流术（丘脑型破入脑室者、小脑出血）；壳核型、脑叶型、小脑型，可在脑疝前期或早期行开颅手术清除血肿；急性期可用辅酶Q10、脑复新、脑活素等脑细胞活化剂。

3.5.8 恢复期的治疗

恢复期可配合中药和针刺疗法，加强肢体功能锻炼，语言训练，控制血压治疗。

3.5.9 注意事项

1．低钠血症宜缓慢纠正，否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症。

2．脑出血所致病性发作一般不需长期治疗。

3．必要时手术治疗，以尽快清除血肿、降低颅内压、挽救生命；其次是尽可能减少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率。

4 中医·脑出血

脑出血为急性脑血管疾病的一种[2]。又称脑溢血[2]。指脑实质内的大量出血[2]。发病原因最常见的是高血压和脑动脉硬化，引致脑血管破裂[2]。

4.1 脑出血的诊断要点

①多在活动或激动中突然发病[2]。

②常迅速出现头痛、呕吐和意识障碍，脑局灶性症状因出血病灶不同而异，以基底节部位出血所致的偏瘫、偏身感觉障碍和失语最常见[2]。

③多见于有高血压和动脉硬化史的中、老年人[2]。

④可作脑脊液检查、CT检查及脑血管造影等[2]。

4.2 脑出血的针灸治疗4.2.1 急性期

急性期以风池、风府、承浆、人中、十宣等穴为主，针用泻法，不留针。同时应配合中西药物积极抢救。

4.2.2 恢复期及后遗症期

以内关、水沟、三阴交为主穴，极泉、尺泽、委中为辅穴。

吞咽障碍加风池、廉泉、翳风；手指屈曲不能加合谷；失语加金津、玉液。

操作上，先取主穴，据症加用辅穴[2]。先直刺双内关1.0～1.5寸，用提插捻转手法（泻法）1分钟；继刺人中，向鼻中隔下斜刺五分，用雀啄法（泻法），至流泪或眼球湿润为度，斜刺（与皮肤呈45°角）三阴交，深1.0～1.5寸，用提插法（补法），至下肢抽动3次为度；分别直刺极泉、尺泽及委中，深1.0～1.5寸，用提插法（泻法），至上肢或下肢抽动3次为度；分别刺风池、翳风，针尖向喉结，深2.5～3.0寸，采用快速捻转手法，以吞咽部麻胀为度；合谷针尖宜指向三间处，第二掌骨下缘部位，用提插法（泻法）；金津、玉液以三棱针点刺[2]。

每日可根据症状，针刺1～2次，不留针。另外，也可采用电针、头针、耳针、眼针、芒针等方法来治疗[2]。

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