临床执业医师考点：颈动脉鞘简介_备孕

颈动脉鞘简介：

颈动脉鞘上起自颅底，下续纵隔。是颈筋膜向两侧扩展，包绕颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉和迷走神经等形成的筋膜鞘。鞘内有颈内静脉和迷走神经贯穿全长，颈内动脉位于鞘的上部，颈总动脉居其下部。在鞘的下部，颈总动脉位于后内侧，颈内静脉位于前外侧，迷走神经位于二者之间的后方在鞘的上部，颈总动脉居前内侧，颈内静脉居后外侧，迷走神经居二者之间的后内方。

颈动脉鞘的'浅面有胸锁乳突肌，胸骨舌骨肌，胸骨甲状肌，肩胛舌骨肌下腹，颈袢和甲状腺上、中动脉

鞘的后方有甲状腺下动脉横过(左侧还有胸导管)，隔椎前筋膜有颈交感干、椎前肌和颈椎横突等

鞘的内侧有咽和食管、喉与气管、甲状腺叶和喉返神经等。

浅面：颈袢、舌骨下肌群、胸锁乳头肌

后面：甲状腺下动脉、颈交感干、胸导管(左)

内侧：甲状腺侧叶、喉和气管、咽和食管、喉返神经

腮腺是口腔颌面部三对大涎腺（又称唾液腺）中最大的一对腺体，其占位性病变在临床比较多见。以往应用腮腺导管造影等检查，存在着许多缺陷［1］。随着检查设备的进步及其应用领域的扩展，CT、MRI检查在腮腺占位性病变诊断中的应用日益增多。而MRI在众多的方法中，优势更较明显。特别是高场强MRI应用于涎腺病变的诊断后，使MRI已成为涎腺病变，尤其是对腮腺占位性病变的诊断及鉴别诊断的主要手段。与此同时，涎腺造影等在诊断腮腺占位性病变方面已呈现逐渐被B超、CT、MRI取代的趋势［2］。以下是近年来临床对腮腺占位性病变，进行CT、MRI等诊断检查的综合对比情况。1 腮腺占位性病变的CT检查1.1 与传统腮腺造影比较CT检查的优势（1）方便、迅速，易为患者接受的无创性检查图像清晰，解剖关系明确，能提供没有组织重叠的横断面图像，并可进行冠状和矢状面扫描，其图像由计算机重建后，可以永久储存。（2）CT增强扫描，不仅提高了病变的发现率，而且有的能做定性诊断。（3）腮腺CT扫描最突出的优点是能显示一般腮腺造影不易判定的位于腮腺深叶内或腺外的占位性病变。CT不仅能显示该区肿瘤本身的影像，还可通过病变CT值的测定，为判断病变的性质提供参考数据。（4）腮腺CT扫描尚能观察到传统腮腺导管造影不易显示的腮腺占位性病变包膜、累及范围和面神经及其咽旁、翼区扩展的途径［3］，为合理选择手术方案提供了重要依据。1.2 扫描方式的选择腮腺以脂性腺组织成分为主，其CT值在-20～10HU之间，而肿块常似软组织密度（平扫CT值20～45HU）。因此腺内肿块一般平扫即能显示。也有研究认为CT轴位平扫可作为腮腺区肿块检查的首选方法［4］。但是大多数情况下，应选择平扫加增强或直接增强为宜。（1）主要是考虑腮腺的密度高于脂肪而低于肌肉，当有炎症存在时腮腺组织的密度也会增高（2）此外随年龄增长腺体减少、脂肪增多，腮腺的密度也会减低（3）加之腮腺内各类肿块密度也不尽相同，所以与平扫比较，增强扫描能清晰显示肿块的轮廓及内部密度的变化，使肿瘤及周围某些组织密度不同程度增高，特别是邻近动、静脉的位置可清楚显示。如颈外静脉及面静脉强化可间接显示肿块与面神经的关系，对手术治疗有指导意义，而周围血管移位方向不同有利于腺内、外肿瘤的鉴别。同时，不同增强程度有利于对腺外颈动脉体瘤与神经鞘瘤的鉴别。但应注意，高密度的造影剂可人为地使正常解剖图像变得模糊，也可能会给病人带来一定的痛苦。因此腮腺区肿块还应首选平扫后，必要时再行增强。如不能区分腺内、外肿瘤及肿瘤与炎性病灶时可加腮腺的造影CT扫描（CTS）。1.3 定性诊断价值一般腮腺占位性病变的CT所见通常有以下三种影像学表现［5］ :（1）良性肿瘤（界限清楚的圆形肿瘤）:腮腺内良性肿瘤表现为圆形、类圆形肿块，边缘清晰、密度均匀。平扫CT值20～45HU，增强扫描CT值55～88HU之间CTS表现为腺内圆形、边缘清晰的低密度肿块，与高密度的正常组织分界清晰病灶直径较大时（通常超过3cm），其内密度不均匀，可见单个或多个大小不等的低密度灶，病灶边缘清晰，周围肌肉、血管虽然受压移位，但脂肪间隙清晰。（2）具侵袭性的良性或低度恶性肿瘤（界限清楚的分叶状或不规则肿瘤）:其影像学表现介于良性肿瘤和侵袭性较强的恶性肿瘤之间。（3）侵袭性较强的恶性肿瘤（弥漫性的不规则肿瘤）:表现为分叶状或不规则形软组织块影，边缘欠清晰，与周围组织粘连。病灶密度不均匀，其内有低密度区，病理显示为坏死或囊变也可见类圆形、边缘尚清晰的病灶，与正常腮腺组织分界尚清晰，病灶密度均匀或不均匀，一般直径<3cm。何旭升、王琦［6，11］等通过CT扫描对腮腺肿瘤的诊断率与病理对照的研究结果表明，CT的敏感性（82.6%）、特异性（66.7%）较高，而漏诊率（17.4%）、误诊率（33.3%）较低。提示CT对确定腮腺是否存在肿瘤样病变，有较高的价值。而CT在鉴别腮腺良、恶性肿瘤方面的敏感性、特异性、漏诊率、误诊率分别为54.5%、68.2%、45.5%和31.8%。说明CT对腮腺肿瘤定性的诊断，不够理想。1.4 CT对腮腺占位性病变的定位诊断价值 CT对腮腺占位性病变不论良、恶性病灶均能显示其部位。且多数能准确显示病灶的范围及其与周围组织的关系（如翼内外肌、茎突、咽旁间隙及咬肌有无侵犯，下颌骨及颅底骨质有无破坏），并对区别腺内外病灶有一定的帮助。此外，腮腺深叶的病灶侵犯咽旁间隙时最好加扫CTS。此时，周围充盈的正常腺体完全或大部分包绕着肿瘤。而腺外肿瘤仅推移正常充盈的腺体，好似部分包绕肿瘤，但是范围小于病灶弧度的二分之一。注意有少数患者临床可摸到肿块，但CT却不能显示其病灶范围，如淋巴上皮病、毛细血管及静脉畸形等。1.5 鉴别诊断主要应注意与以下两类疾病进行鉴别。1.5.1 腮腺炎症大多数病例表现为腺体增大及弥漫性密度增高，少部分也表现为边缘清晰或不清晰的软组织密度肿块，CT值接近肿瘤密度，依赖CT并结合临床资料对诊断腮腺炎症状准确率为75%～90%。但单凭CT难与肿瘤鉴别，这时CTS比单纯CT扫描更具有特异性，炎症时腺体组织显影不全，密度不均匀肿瘤仅表现为病灶周围腺体受压推移。1.5.2 腺外肿瘤这些肿瘤位于咽旁间隙，包括淋巴结转移瘤、神经源性肿瘤（如神经鞘瘤）、小涎腺肿瘤、脉管瘤（如颈脉体瘤）等。当这些肿瘤足够大时，与外侧腮腺深叶肿瘤不能区分。一般腺外肿瘤与腺体之间常有薄层脂肪间隙相隔，可以区别。除非互相粘连时，此时加CTS将有利于鉴别诊断。加做CTS后，高密度腮腺与咽旁肿瘤之间，可见一密度明显减低的透明带［7］。如果肿块的后外缘和充满造影剂的腮腺之间存在透明带，提示肿瘤来自腺外若肿瘤中心层面未见透明带，表明肿瘤来自深叶。术前区别肿瘤位于咽旁或腮腺深叶非常重要，是决定手术入路选择的非常重要的依据。因为，前者可避开腮腺经颌下切口入路，避免分离或牵拉面神经。综上所述，腮腺CT扫描特点是CTS不仅可区别腺内、外肿块，了解肿块与周围组织的关系，而且定位准确，对手术入路确立有帮助。但有时对良、恶性病灶及炎症与肿瘤不易鉴别。1.6 CT扫描对腮腺占位性病变检查中的缺陷 CT扫描对发现腮腺占位性病变的敏感性极高，但在定性诊断上仍有很大的限制。因为诊断CT时，医生是根据正常组织和异常组织呈现的衰减值差异作为诊断依据的，如果衰减值无差异，再大的肿瘤也无法鉴别。2 腮腺占位性病变的MRI检查2.1 与CT比较对腮腺占位性病变诊断的优势2.1.1 无电离辐射，软组织对比分辨率优于CT 其高场高分辨薄层扫描，可发现微小病灶及显示病灶的细微病理变化。快速自旋回波序列（TSE）的T1W信噪比高，脂肪与病灶间信号差异大，在该序列发现的最小病灶为2mm。因此，根据信号强度可以确定某些组织的类型（如脂肪、血液和水）。2.1.2 可对面神经、血管、主导管显示及定位面神经主干能在T1W上显示清楚，但因层面关系和层厚关系，显示率不高（23%～35.3%）。腮腺内面动脉、静脉及冠状扫描对下颌静脉、颈动脉显示好。MRI水成像技术使腮腺、颌下腺主导管能清楚显示，但对涎腺结石、钙化显示不如CT敏感［8］。T1W横断面清楚显示的腮腺深部的脂肪层可帮助判断腮腺内病变抑或腮腺外病变，腮腺组织外的病变，如深部咽旁组织肿块，常导致深部腮腺周围脂肪组织外移，腮腺内的肿瘤使该脂肪层内移。2.1.3 无骨伪影干扰对腭、颊、唇等处靠近骨组织的病变观察十分清楚，可以发现常发生在这些部位的小唾液腺黏液表皮样癌。2.1.4 多方位成像（横断面、冠状面、矢状面和斜面）定位准确 MRI的多序列、多平面扫描，不仅使涎腺占位病变的定位十分准确，而且对病灶内的组织成分有较好的提示。2.2腮腺占位病变的MRI影像学2.2.1 MRI对腮腺占位性病变的定性诊断腮腺占位性病变中肿瘤的发病率很高，约占73%。其中，良性肿瘤占80%～90%（平增多为82%），良性肿瘤中93%以上为多形性腺瘤（混合瘤）［9］。恶性肿瘤较少（18%）。从理论上分析，肿瘤生长方式产生的形态学改变，在影像学上的特征，对良恶性辨别有一定帮助，如包膜完整、边界清、轮廓光整、圆形等认为是良性征象，反之认为是恶性。恶性肿瘤在MRI影像学上的特征之一是有明显重叠，主要是由于肿瘤坏死、感染而造成边界模糊、轮廓不清、包膜不完整所致［10］。另外，肿瘤病变所在的部位对良、恶性的判断也极为重要。2.2.2 腮腺占位性病变MRI信号的特点 MRI将肿瘤信号与所在腺体组织信号相比较，分别定为低信号、等信号、稍高信号和高亮信号。学者认为一般良恶性肿瘤在T1W上信号相似，均为低信号，T2W上多数良性肿瘤的信号高于腺体，多数恶性肿瘤的信号低于或等于腺体，T2W的信号强度判断良恶性的特异性为79.5%。但如果单纯以信号作为定性的依据须谨慎，因为研究表明良性混合瘤，T1W均为低信号，T2W信号稍高也占44%

颈部是脖子那里。颈部的上界为下颌骨下缘、下颌支后缘、乳突和枕外隆突的连线，下界即胸骨上缘、锁骨、肩峰和第七颈椎棘突间的连线。该局部以斜方肌前缘为界，分为前方的固有颈部和后方的项部；

固有颈部以胸锁乳突肌为界，区分为颈前区，颈外侧区及胸锁乳突肌区。颈前区亦称颈前三角，被二腹肌及肩胛舌骨肌分为颏下三角、下颌下三角、颈动脉三角、肌三角。颈外侧区亦称颈后三角，该三角被肩胛舌骨肌分为枕三角和锁骨上三角。

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扩展资料

（1）分区：

颈部以斜方肌前缘为界，前为固有颈部，后为项区。颈部以胸锁乳突肌前后缘为界分为三区：

1、颈前区（颈前三角）其中二腹肌前、后腹和下颌骨下缘围成下颌下三角，二腹肌前腹、舌骨、颈前正中线围成颏下三角，二腹肌后腹、胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌上腹围成颈动脉三角

2、胸锁乳突肌区

3、颈外侧区（颈后三角），颈后三角又被肩胛舌骨肌后腹分为枕三角和锁骨上大窝（肩锁三角）。

（2）位置：

颈部由浅入深（由前向后）层次结构十分明确，分别为：皮肤、浅筋膜、颈深筋膜、肌肉。深筋膜又分为浅、中、深三层，在浅、中层与深层间形成的鞘内，容纳通过颈部的气管、食管及血管。各层间有疏松结缔组织并形成颈部间隙。

（一）皮肤：

皮肤薄，移动性大，皮纹横向。

（二）浅筋膜：

浅筋膜疏松，内含皮肌、皮静脉、皮神经、淋巴结。