时代背景
李东垣生活时代战乱纷繁，百姓流离失所，饥饱无时，因而饮食不节，劳役所伤导致的脾胃病颇多。《内外伤辨惑论》曰:“大抵人在围城中，饮食不节及劳役所伤……胃气亏之久矣。”此时治当固护脾胃。然医不辨察，妄用攻伐之药，致脾胃愈伤，正气耗竭，“有表发者，有以巴豆推之者，有以承气汤下之者，俄而变结胸、发黄，又以陷胸汤及茵陈汤下之，无不死者”。针对临床脾胃虚证居多，而医者妄用攻伐的时弊，李东垣提出了“内伤脾胃，百病由生”的内伤致病说，重视固护脾胃，临证以温补为要。
理论依据
东垣根据《内经》“阴虚则内热”的理论，认为内伤脾胃所致诸病，多见热象。其甘温除热思想即是基于内伤发热理论提出的。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“既脾胃气衰，元气不足，而阴火独盛。”内伤所致虚热，李东垣称之为“阴火”。阴火所指，在《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》多有不同，然总由脾胃虚弱所致。阴火内盛可耗气，乘脾可焦土。李东垣主张“火与元气不两立，一胜则一负”，补土培元养正，则阴火自除。补土唯以甘温之品最宜。其发挥《素问·至真要大论》“劳者温之，损者益之”及“温能除大热”之旨，提出“惟当以甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火”的治法。《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》云：“夫元气……皆饮食入胃，谷气上升，胃气之异名也。”内伤诸病多由脾胃虚弱而起，脾胃虚，元气衰，则内热由生。故以甘温之品补中除热为东垣治疗内伤诸证之常法。
具体应用
甘温除热思想立足脾胃，广泛应用于内伤诸证，是李东垣学术思想的体现。李东垣据病机之不同，对甘温之品施以相应配伍，灵活变化。其具体应用概述于下。
配伍诸风药，升清助阳，散火除湿
脾胃虚弱，清阳不升，春夏之令不行，日久正气愈伤。《脾胃论·三焦元气衰惫》云：“三焦元真衰惫，皆由脾胃先虚，而气不上行所致也。”元气虚则阴火起。若专于温补，必壅而不行，内热更盛。李东垣云：“只升阳之剂以助阳，犹胜加人参。”东垣治中焦阳气虚弱证，多以甘温之品配伍风药，取效甚捷。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“脾胃元气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”脾胃虚弱，元气不足，气陷于下则阴火暴盛。证见“气高而喘，身热而烦”，“脉洪大而头痛”诸症，李东垣治以补中益气汤。人参、黄芪、白术诸品甘温益气，扶元养正以治其本，当归养血和阴，更用升麻、柴胡两风药升举阳气，调畅气机。“升麻引胃气上腾而复本位，柴胡引清气行少阳之气上升。”李东垣云“春气升则万化安”，二药行气消滞，与甘温之品相伍，补气升阳之力犹胜。
脾胃为气机升降之枢，脾胃一伤，气机壅而化热。风药可升达气机，有“火郁发之”之功。《脾胃论·脾胃胜衰论》云：“诸风药皆是风能胜湿也，及诸甘温药亦可。”李东垣将甘温之品与风药相伍，取其散火除湿之效。脾胃虚弱，土不治水，湿由内生。值六七月之间，湿令大行，内外合邪，湿热之象尤著。湿阻中焦，清阳不升，肺失濡润，则热壅于上；浊阴下注，则湿蕴于下。《脾胃论·湿热成痿肺金受邪论》中以强胃汤治湿热郁蒸证。本方人参、黄芪、甘草益气补中，合以半夏、陈皮，则脾胃健而湿邪可除；又以升麻、柴胡行气除湿，散火消滞，诸药合用，郁火湿浊可除。
配伍养血药，阳生而阴长
《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》云：“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，荣血大亏，荣气伏于地中。阴火炽盛，日渐煎熬，血气亏少。”李东垣谓之“阴血伏火”。《灵枢·官能》云：“从下上者，引而去之。”李东垣据此，提出“当辛温、甘温之剂生阳，阳生则阴长”的治法。
阴血伏火，火热日渐煎熬则血亏。症见肌热、烦渴诸症。李东垣取黄芪一两、当归二钱，制当归补血汤治之。《成方切用·理血门》云：“血盛则身凉，血虚则身热。”黄芪五倍于当归而云当归补血汤，“盖有形之血生于无形之气，又有当归为引，则从之而生血矣”，深合李东垣之意。本方用黄芪益元气而消阴火，阳生则阴长，以助当归养血益阴，二药相伍，泻阴火养血之力盛。
配伍甘寒药，益气阴而除虚热
元气亏虚，阴火内盛，可耗气伤津，而致气阴两虚证。气虚者，当以甘温益气之品补之，阴虚者，须用甘寒之品养阴泄热。两者相伍而用，益气阴而泻火，此为李东垣又一常用配伍。
《内外伤辨惑论·暑伤胃气论》云：“脾胃虚弱，气促气弱，精神短少，衄血吐血。”中焦化源不足，肺失濡润，加之阴火上冲，故生吐血、衄血症。李东垣治以门冬清肺饮。本方以人参、黄芪补元气泻阴火，白芍、五味子、紫苑敛肺气而养阴，再合生甘草、麦冬甘寒之药清热泻火，则吐衄可止。
配伍苦寒药，益气阴而除虚热
脾胃一虚，变证百出，因虚致实之证亦为常见。李东垣以苦寒药泻火热，“从权治之”，合甘温之品，逐邪而不伤正。
《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜、怒、忧、恐，损伤元气，资助心火。”《脾胃论·安心神调治脾胃论》亦云：“凡怒、忿、悲、思、恐惧皆损正气。夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。”情致不遂，“心生凝滞”则郁热化火。壮火食气，故曰“损伤元气，资助心火”。然心火之盛，因脾胃先衰，治之法，李东垣云：“惟在调和脾胃，使心无凝滞。”《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》所论病机治法，与本证甚合。李东垣先以补中益气汤扶元养正，以消阴火之源，后以朱砂安神丸治其“气浮心乱”，以泻心火，方中“以黄连之苦寒去心烦、除湿热为君”。补中益气汤与泻火安神之朱砂安神丸合用，用于虚人心火亢盛证，则无伤正之虞。
此外，李东垣尚将甘温之品与清透虚热药相伍，以散脏腑虚热，如参术调中汤；与化痰熄风药相伍，以清头目而定眩，如半夏白术天麻汤等。
总之，李东垣依据《内经》理论，结合其脾胃学说，创立甘温除热之法，广泛应用于临床，丰富了热病的治则治法，给后世以巨大启迪。
高金金 泥虎林 山东中医药大学
李东垣 （1180--1251） 金代医学家。名杲，字明之，号东垣老人，真定（今河北正定）人。曾从张洁古学医。其医论以为饮食不节、劳役所伤及情绪失常，易致脾胃受伤、正气衰弱，从而引发多种病变。对于发热的疾病，应分辨“外感”或“内伤”，对邪正的辨证施治应有明确的区别。治法上重视调理脾胃和培补元气，扶正以驱邪。于内伤脾胃的理论和治法均有贡献。所著有《脾胃论》、《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》等，流传较广。
李杲 ，字明之，真定（今河北省正定）人，晚年自号 东垣老人 ，他是中国医学史上“金元四大家”之一，是中医“脾胃学说”的创始人，他十分强调脾胃在人身的重要作用，因为在五行当中，脾胃属于中央土，因此他的学说也被称作“补土派”。
李杲出身富豪之家，自幼沉稳安静，极少言笑，十分喜爱读书。李杲20多岁时，他的母亲患病，请了许多医生前来，治疗无效，也就糊里糊涂地病死了。这件事对他的触动极大，从此便立志学医。他听说易州的张元素的名声很大，便携重金前去拜师学医。由于他有很深的文学功底，学习得很快，几年以后，就已经学得很好了。
李杲生活在兵荒马乱的年代，时有瘟疫流行，他见到许多人患了“大头天行”的病，头大得像西瓜一样，非常痛苦，便潜心钻研《内经》、《伤寒》等书，终于研究出了一张方子，治疗此病非常有效，后来，他将这张方子刻在木碑上，插在人来人往的热闹地方，病者抄了回去，几乎没有治不好的。有人还将这张方子刻在石碑上，以便流传更广，当时人们都以为是神仙留下的神方，李杲也就有了“神医”之名。
他精通医术，但并不行医。而每次为人治病，疗效甚佳，常给亲朋看病开方，对于治疗十分有心得，尤其对中焦脾土在治疗中的意义有独到的见解，他的老师，易水学派的张元素就很重视脾胃。他的学说就充分地继承了这一点。李杲是富家子弟，平时交往的多是一些上层社会的有钱有势的贵人，他们养尊处优，膏粱厚味，易伤脾胃，所患疾病多属此类。另外，当时适值元兵南下，战乱频繁，人民在饥饿、惊慌、忧愁中生活，大多起居饮食没有规律，也很易伤脾胃。鉴于此，他认为只读古方是不够的，必须面对新的社会现实，分析病人的特点来研究方药，这些也是他建立脾胃学说的社会条件。
李东垣脾胃论的核心是：“脾胃内伤，百病由生。”这与《内经》中讲到的“有胃气则生，无胃气则死”的论点有异曲同工之妙，都十分强调胃气的作用。同时，他还将内科疾病系统地分为外感和内伤两大类，这对临床上的诊断和治疗有很强的指导意义。对于内伤疾病，他认为以脾胃内伤最为常见，其原因有三：一为饮食不节；二为劳逸过度；三为精神刺激。另外，脾胃属土居中，与其他四脏关系密切，不论哪脏受邪或劳损内伤，都会伤及脾胃。同时，各脏器的疾病也都可以通过脾胃来调和濡养、协调解决。但他绝对不主张使用温热峻补的药物，而是提倡按四时的规律，对实性的病邪采取汗、吐、下的不同治法。他还十分强调运用辨证论治的原则，强调虚者补之，实者泻之，不可犯虚虚实实的错误，这样就使得他的理论更加完善，并与张子和攻中求补，攻中兼补的方法不谋而合了。
李东垣的独特理论反映了时代的特点，也体现了他对于《内经》等著作细致研读的成果。其著作《脾胃论》对后世医家关于脾胃病及以脾胃为主的治疗方法有着重要的影响，起到了指导作用。
【方名】益气聪明汤（补养之剂）【来源】医方集解
【功效】聪耳明目
【组成】黄耆﹑人参 各五钱（15克）；葛根、蔓荆子 各三钱（9克）；白芍﹑黄柏 各二钱（6克）（如有热烦乱，春月渐加，夏倍之；如脾虚去之；热减少用）；升麻一钱半（4.5克），炙甘草 一钱（3克）。
【用法】每四钱，临卧服，五更再服。
【主治】治内障目昏、耳鸣耳聋。
【各家论述】
《医方集解》：五脏皆禀气于脾胃，以达于九窍；烦劳伤中，使冲和之气不能上升，故目昏而耳聋也。李东垣曰：医不理脾胃及养血安神，治标不治本，是不明理也。
此足太阴、阳明、少阴、厥阴药也。十二经清阳之气，皆上于头面而走空窍，因饮食劳役，脾胃受伤，心火太盛，则百脉沸腾，邪害空窍矣。参、耆甘温以补脾胃；甘草甘缓以和脾胃；干葛、升麻、蔓荆轻扬升发，能入阳明，鼓午胃气，上行头目。中气既足，清阳上升，则九窍通利，耳聪而目明矣；白芍敛阴和血，黄柏补肾生水。盖目为肝窍，耳为肾窍，故又用二者平肝滋肾也。
【方歌】
益气聪明汤蔓荆，
升葛参芪黄柏并，
再加芍药炙甘草，
耳聋目障服之清。
益气聪明汤- 《东垣试效方》卷五
益气聪明汤-《东垣试效方》卷五
【来源】《东垣试效方》卷五。
【组成】黄耆半两，甘草半两，芍药1钱，黄柏1钱（酒制，锉，炒黄），人参半两，升麻3钱，葛根3钱，蔓荆子1钱半。
【加减】如烦闷或有热，渐加黄柏，春、夏加之，盛暑夏月倍之，如脾胃虚去之。
【功效】令目广大，久服无内外障、耳鸣耳聋之患。又令精神过倍，元气自益，身轻体健，耳目聪明。
【主治】饮食不节，劳役形体，脾胃不足，得内障，耳鸣或多年目暗，视物不能。
【禁忌】忌烟火酸物。
【用法】上（口父）咀。每服3钱，水2盏，煎至1盏，去滓温服，临卧近五更再煎服之。得肿更妙。
「益气」者，指本方有补益中气作用；「聪明」者，为视听灵敏，聪颖智慧之意。本方黄耆、人参、炙甘草补中益气；升麻、葛根升发清阳；蔓荆子清利头目；芍药平肝敛阴、黄柏清热泻火。服之可使中气得到补益，从而清阳上升，肝肾受益、耳聋目障诸症获愈，令人耳聪目明。故名「益气聪明汤」
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