哪些疾病属于医保报销范围

哪些疾病属于医保报销范围,第1张

法律分析:社保医疗保险的报销范围主要包括基本医疗保险药品、基本医疗保险诊疗项目及基本医疗服务设施三个方面。以下是社保医疗保险报销范围的具体内容。 1、基本医疗保险药品报销 我国药物种类主要可以分为甲类、乙类和丙类,甲类腰围基本纳入医疗保险基金给付范围,按照一定的标准给予报销乙类药物报销80%,另外20%自负丙类药物为自负药品,不予报销。 以下药品不在基本医保报销范围:(1)主要起营养滋补作用的药品(2)部分可以入药的动物及动物脏器,干(水)果类(3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂(4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂(5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外)(6)社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。 2、基本医疗保险诊疗项目报销 基本医疗保险诊疗项目应符合以下条件:(1)临床诊疗必须、安全有效、费用适宜(2)由物价部门制定了收费标准(3)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。 3、基本医疗服务设施报销 基本医疗保险医疗服务设施费用的报销涵盖由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必须的生活服务设施,主要包括住院床位费或门(急)诊留观床位费。

法律依据:《中华人民共和国社会保险法》

第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

一、报销的费用项目是:

1、床位费(乡镇卫生院最高12元/天,市级及市级以上医疗机构最高15元/天)

2、药品费(药品使用范围执行省规定的药物目录)

3、检查费(检查、化验等,限额600元)

4、治疗费(300元以内按实结算,300元以上部分按50%纳入报销范围)

5、手术费(按规定收费标准执行)

6、输血费(手术或抢救,每次住院最高限额500元)

7、材料费(每次住院最高限额2000元)

8、各种肿瘤患者的放、化疗及肾功能衰竭需要透析的门诊费用,视同住院费用进行补偿。

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二、报销的比例是多少

剔除不可报销费用后,可报费用根据就诊医疗机构级别的不同相应打折:本市乡镇卫生院100%,本市市级医院90%,市外80%,无转诊证明60%。折后费用实行分段按比例结算:4000元以内报销45%4001-8000元报销55%8001-12000元报销65%12001-20000元报销75%20000元以上报销80%。每人每年最高补偿金额不超过3万元。

三、医药费用报销需要哪些材料?有哪些手续和程序

(一)所需材料为:

1、住院发票原件

2、出院记录

3、医药费用清单或医嘱单(由就诊医院提供)

4、本人身份证明(身份证复印件或户籍证明)

5、其他(转诊证明、打工地证明等)。

(二)手续和程序

患者在市内就诊,直接在各定点医疗机构结算住院费用转市外的住院费用,在1个月内将上述材料交本乡镇卫生院(合管所)经办人员办理结报手续,经初审后,由乡镇集中送交市医保处结算。

四、住院是否需要办理批准或登记手续?如何办理

参合人员在本市各定点医疗服务机构(卫生院)住院治疗不需办理任何手续。但因病情需要转市外就诊治疗的,由经治医生填写病情诊断,医疗机构医保办审批。报市合管办备查。急诊在十日内按规定程序补办。

五、外出打工人员的医药费如何报销

外出打工者住院治疗,除需提供住院发票、出院记录、医药费用清单(或医嘱单)、身份证明外,还需提供打工地的打工证明材料(可由打工所在地的居委会或工厂等单位提供)。否则,按无转诊证明比例结算。


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