口腔拔牙禁忌症

拔牙禁忌症

（一）心脏病

1 有近期心肌梗死病史者。主张在经治疗好转后6个月，临床症状及心电图变化皆已稳定后方可考虑拔牙。疼痛、恐惧、紧张等可诱使再次发生心梗，极为危险。如必须拔牙，需经专科医师全面检查并密切合作。

2 近期心绞痛频繁发作。

3 心功能3-4极或有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿等症状。

4 心脏病合并高血压，血压≥180/110mmHg，应先治疗其高血压后拔牙。

5 有3度或4度型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征（突然神志丧失合并心传导阻滞）史者。

（二）高血压

收缩压高于160-180mmHg，或舒张压高于100-110mmHg时，应先行治疗高血压，待血压降至180/100mmHg后再行牙拔除术。

（三）造血系统疾病

1 贫血 血红蛋白在80g/L(8g/dl)以上一般可拔牙。

2 白细胞减少症和粒细胞缺乏症 如中性粒细胞在2000～2500/L，或白细胞总数在4000/L以上，患者可耐受拔牙及手术。

3 白血病 急性白血病为拔牙的禁忌症。多数慢粒患者经治疗而处于稳定期者，如必须拔牙，应与专科医师合作，并预防感染及出血。

4 恶性淋巴瘤 恶性淋巴瘤必须拔牙时应与有关专家配合，在治疗有效，病情稳定后方可进行。

5 出血性疾病

（1）原发性血小板减少性紫癜 故拔牙应选择在（5万/ul）以上进行，并应注意预防出血，手术时注意止血。拔牙或手术最好在血小板记数高于（10万/ul）时进行。必要时行专科会诊检查，与专科医师合作拔牙。

（2）血友病 血友病甲如必须拔牙时，应补充凝血因子Ⅷ。当血浆因子Ⅷ的浓度提高到正常的30%时，可进行拔牙或小手术。拔牙时应力求减少创伤，拔牙后拉拢缝合牙龈，缩小创口，拔牙创内填塞止血药物。

（四）糖尿病

拔牙时，血糖以控制在8.88mmol/L（160mg/dl)以下为宜。

（五）甲状腺功能亢进

拔牙应在本病控制后，静息脉搏在100次/分以下，基础代谢率在+20%以下方可进行。

（六）肾疾病

各类急性肾病均应暂缓拔牙。如处于肾功能代偿期，即内生肌酐清除率＞50%，血肌酐＜133umm/L(1.5mg/dl),临床无症状，则拔牙无问题。

（七）肝炎

急性肝炎期间应暂缓拔牙。肝硬化病员如处于肝功能代偿期，肝功能检查在正常范围内或仅有轻度异常，拔牙为非禁忌症，但应注意出血的可能性。

（八）妊娠

在怀孕的4.5.6月期间，进行拔牙或手术较为安全。但通常还是不建议妊娠期拔牙。

（九）月经期

月经期拔牙，有可能发生代偿性出血，一般认为应暂缓拔牙。但必要时，简单的拔牙仍可进行，但要防止注意出血。

（十）急性炎症期

应根据炎症的性质、炎症发展阶段、细菌毒性、手术难易程度（创伤大小）、全身健康情况等决定。

（十一）恶性肿瘤

一般认为，在放疗后3～5年内不应拔牙，即使五年以上也应比普通病人更注意无菌操作及术前术后抗炎问题，否则可引起放射性骨坏死。

（十二）长期抗凝药物治疗

如停药待凝血酶原时间恢复至接近正常时可拔牙。

（十三）长期肾上腺皮质激素治疗

在拔牙前应与专科医生合作，术前迅速加大皮质激素用量，并需注意减少创伤、消除病员顾虑及恐惧、保证无痛及预防感染。

（十四）神经精神疾患

主要为合作问题，难以配合医师的处置。

口腔是指口内的空腔，是消化道的起始部分，由两唇、两颊、硬腭、软腭等构成。应届毕业生考试网为大家编辑整理了口腔执业医师《口腔颌面外科学》重要考点，希望对大家有所帮助。

　 　牙及牙槽外科

第一节　牙拔除术的基本知识

牙拔除术是口腔颌面外科最常用的手术，是治疗某些牙病和由其引起的局部或全身一些疾病的手段。

牙拔除术本身可导致软组织(牙周组织、口腔粘膜)和骨组织的创伤拔牙是在有唾液和存在大量微生物的环境下，或在已有感染的组织上进行的，因此，能引起不同程度的全身和局部反应或并发症。有时可以引起全身病的激化或加重。

一、适应证

牙拔除术的适应证是相对的，应根据医疗水平及患者自身条件进行选择。

1.牙体病 严重广泛不能修复的龋坏，如残根、残冠。

2.根尖病 不能用根管治疗、根尖切除等方法保留的根尖周病患牙。

3.晚期牙周病 牙周围骨组织大部分破坏或因条件所限不能治疗者。

4.创伤牙 因创伤折裂至龈下，或同时有根折，不能用其他治疗方法保存者。骨折线上的牙，在不影响骨折愈合的前提下应尽量保留。

5.移位或错位牙 影响功能及美观，引致疾病或创伤，妨碍义齿修复的移位牙或错位牙，均应拔除。

6.阻生牙 反复引起冠周炎或引起邻牙龋坏者。

7.多生牙 形状异常，影响美观位置不正或妨碍功能的多生牙，均可拔除。

8.治疗需要 因正畸治疗或义齿修复而需要拔除的牙恶性肿瘤进行放射治疗前，为预防严重并发症而需要拔除的牙良性肿瘤波及的牙。

9.滞留乳牙 滞留的乳牙影响恒牙正常萌出者，应予拔除。但在成人牙列中的乳牙，下方无恒牙(先天缺失)或恒牙阻生，乳牙无松动且有功能时，则不必拔除。

10.病灶牙 对可疑为某些疾病，如风湿病、肾炎，特别是一些眼病(虹膜睫状体炎、视神经炎、视网膜炎等)的病灶牙，在有关科室医生的要求下，可予拔除。引起某些局部疾病如颌骨骨髓炎、上颌窦炎等的病灶牙，在急性炎症控制后也应予以拔除。

　 　二、禁忌证

拔牙的禁忌证也是相对的。应根据具体情况，慎重考虑后决定。必要时，应同有关各科医生，共同决定。如必须拔除，还应做好周密的术前准备。

(一)心脏病

1.有5种情况应视为拔牙的禁忌证：①6个月内发生过心肌梗死②不稳定的或最近才开始的心绞痛③充血性心力衰竭④未控制的心律不齐⑤未控制的`高血压。

2.如以心功能分级而言，心功能Ⅲ级者，应视为拔牙禁忌证，而对较重之心功能Ⅱ级患者，拔牙亦应慎重并有适宜的对策。

3.牙拔除术及口腔手术能引起暂时性菌血症的发生先天性心脏病、风湿热引起瓣膜损害、曾作过心脏修补手术的病员，在有菌血症发生时，皆有导致细菌性心内膜炎的可能引起发病的最重要因素之一，是绿色链球菌(甲型溶血性链球菌)菌血症。绿色链球菌在正常情况下对青霉素高度敏感，但使用青霉素24小时后，即产生耐药菌株。

青霉素是预防细菌性心内膜炎的首选药物。绿色链球菌的耐药菌株产生快，但消失慢，使用青霉素后2周仍然存在。如有多个牙需拔除，较安全的方法是在青霉素正确使用控制下，一次即将应拔的牙全部拔除。

4.心脏病或其他病员如处于抗凝药物治疗之中，在行牙拔除术时，应注意出血问题。

(二)高血压

单纯性高血压，无其他合并症，如脑、心、肾器质性损害，一般是可以拔牙的。血压如高于24/13.3kPa(180/100mmHg)时应先进行治疗。

(三)炎症与恶性肿瘤

1.急性炎症伴有尚未得到控制的蜂窝组织炎时，应首先控制蜂窝组织炎，引起感染的牙的重要性是第二位的。但为了更好地控制炎症，一有可能，即应及时拔除患牙。

2.急性冠周炎时阻生牙的拔除创伤大，可导致炎症扩散，应在炎症控制后拔除。

3.急性牙龈感染和急性传染性口炎均应推迟拔牙时间。

4.恶性肿瘤病员，瘤区的牙齿拔除可使肿瘤扩散，应与肿瘤一同做根治性手术。

5.放射治疗后，对位于治疗区中牙的拔除应持慎重态度，因可能已发生放射性骨坏死。必须拔牙时，术前、术后应给大剂量抗生素，以预防感染，并向病员说明创口可能不愈合。

(四)糖尿病

未控制的糖尿病是拔牙的禁忌证，如需拔牙，血糖在8.8mmol/L(160mg%)以内，又无酸中毒症状时进行。由于病员抗感染能力差，应在术前、术后给予抗生素。

(五)血液病

包括贫血、白血病、出血性紫癜及血友病等。应注意血液成分的量与质，在有出血倾向和抗感染能力低时，应视为拔牙禁忌证。

(六)甲状腺机能亢进症

拔牙可导致甲状腺危象的发生，必须拔牙时，应在治疗后，基础代谢率控制在+20以下，脉搏不超过100次/分时进行。手术前后应采取抗感染措施，局麻药中不应加肾上腺素。

(七)肾炎

肾功能衰竭或肾病严重者，均不宜行拔牙手术。

(八)肝炎

急性肝炎期间不应拔牙。慢性肝炎肝功能有明显损害者，会导致术后出血。肝炎病员需拔牙时应作凝血酶原和出、凝血时间检查，术中还应加用止血药物。对肝炎病员，特别是乙型肝炎病员术中应注意防止医源性交叉感染。

(九)妊娠

对于引起极大痛苦、必须拔除的牙，在妊娠期间皆可进行，但对选择性手术，则应在怀孕的第4、5、6月期间进行较为安全。

　 　三、术前准备

(一)病员术前的思想准备

牙拔除术大多在局麻下进行，术前应进行必要的解释工作，以取得病员的主动配合。

(二)术前检查

简要询问病史，特别注意有无拔牙禁忌证，必要时应作各种相关的补充检查。

详细的局部检查，确定所要拔除的牙位、拔牙原因及是否符合拔牙适应证。

选择麻醉方法及药物。估计术中可能出现的情况及确定对策。选择拔牙方法和器械。

(三)病员位置

病员头部应稍后仰，使上颌牙的平面约与地面成45°角，应使张口时下颌牙平面与地平面平行。下颌与术者的肘关节在同一高度或下颌更低。

(四)手术区处理

口腔内甚难达到无菌程度，但绝不能因此而忽视无菌的重要性，更不能把外界污物带入口腔内。所有应用的器械和敷料均需经严格的消毒处理。

(五)器械准备

主要器械为拔牙钳，其次为牙挺。辅助器械中较常用的有牙龈分离器、刮匙，以及切开、分离骨膜、凿除牙槽骨、修整牙槽嵴、缝合等所需用的器械。

　 　四、拔牙器械及用法

(一)牙钳

牙钳由钳喙、关节及钳柄三部分构成。

操作时应以右手握持钳柄，以钳喙夹紧牙颈部，然后进行摇动、扭转和牵引等运动。

(二)牙挺

牙挺由刃、柄和杆三部分组成。牙挺作用的原理有杠杆原理、楔的原理和轮轴原理。三种力量可以单独使用，亦可互相结合。

牙挺使用时，必须遵循下列规则：

1.绝不能以邻牙作支点。

2.除拔除阻生牙或颊侧需去骨者外，龈缘水平处的颊侧骨板一般不应作为支点。

3.龈缘水平处的舌侧骨板，也不应作为支点。

4.必须以手指保护，以防牙挺滑脱。

5.用力必须有控制，挺刃的用力方向必须正确。

(三)刮匙

刮匙可用作探查，除去异物，刮除病变组织。

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